楊一玖,梁 寧,陳雅馨,張海力,李曉玲,王巍力,王晶亞,李慧珍,宗星煜,焦麗雯,李 安,王丁熠,郭 旸,徐 瀟,龔照元,王燕平,史楠楠

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700)

當(dāng)前中醫(yī)藥臨床實踐指南制定的方式主要基于循證醫(yī)學(xué)方法。循證性指南制定的主要程序包括證據(jù)的檢索與評價和推薦意見形成與確定推薦強度兩個部分[1]。從中醫(yī)的角度來分析,推薦意見強度與臨床療效并不是等同的關(guān)系。即使是依照現(xiàn)有最好證據(jù)制定的、高質(zhì)量的指南, 還必須考慮實際情況決定是否應(yīng)該采納[2]。因此,提高辨證水平、增強所選用治療方式與患者的自適性是促進(jìn)臨床療效的關(guān)鍵。單從體質(zhì)角度來說,不同個體的體質(zhì)因素不僅決定其是否發(fā)病和易感疾病的傾向性,亦可影響疾病的病機、病性、傳變和預(yù)后[3]。同時,缺乏推薦意見的應(yīng)用工具也是導(dǎo)致中醫(yī)藥指南在現(xiàn)有主流評價工具評分中普遍分?jǐn)?shù)偏低的原因之一,例如AGREEⅡ評分規(guī)則中第19條指出“指南提供應(yīng)用推薦建議的意見和/或工具”。

1 中醫(yī)藥臨床實踐指南應(yīng)用中存在的問題

針對某一疾病的中醫(yī)臨床實踐指南中往往包含有多種治療方式,如中藥湯劑、中成藥、針刺、灸法、外治方法等。指南中對于所推薦治療方法只是列舉出來,為治療方式的選擇提供了更多可能性,但是對于該如何與其他治療方式區(qū)分,應(yīng)該在疾病的哪個治療階段使用,或者可以與哪些治療方式聯(lián)合共同使用達(dá)到提質(zhì)增效的作用等內(nèi)容沒有明確的說明。這也是為什么雖然目前各國際指南制訂機構(gòu)已有證據(jù)到推薦形成的各種框架或輔助工具,但將其照搬到中醫(yī)藥臨床指南中并不合適,還需要根據(jù)我國實際情況及中醫(yī)藥自身的特點進(jìn)行考慮和研究[4]。尤其是有必要開展辨證論治標(biāo)準(zhǔn)制訂方法的研究,探索個體化診療經(jīng)驗共性規(guī)律提取的方法研究[5]。

通常情況下,中醫(yī)臨床辨證施治多是指具有“以象為素、以素為候、以候為證、據(jù)證言病、病證結(jié)合、方證相應(yīng)、隨癥加減”特征的行之有效的個體化診療模式[6]。當(dāng)醫(yī)生要運用中醫(yī)藥臨床實踐指南解決實際臨床問題時,會面臨諸多問題。比如:治療方式選擇的時機、治療方式運用的數(shù)量和種類、如何選擇中成藥劑型、如何確定服藥劑量等等。

《傷寒論》中記錄的治療方法歸納起來有藥物療法、針刺療法、艾灸療法、藥針并用、藥灸并用、針灸并用、飲食療法、調(diào)護(hù)法等[7]。通過運用虛實辨證的方法評估人體正氣與邪氣盛衰的情況或程度[8],并在此基礎(chǔ)上明確患者整個治療周期中可能用到的合適的治療方式以及運用的時機,減少由于治療方式選擇不當(dāng)產(chǎn)生誤治,提高治療方式與病人病情的自適性以增強臨床療效。

2 丸藥的辨證施治方法——結(jié)合病情輕重緩急

《傷寒論》中的治療方式以內(nèi)服藥物為主,只是內(nèi)服藥物的劑型種類之間會有差別。有的選用湯藥治療,有的則選用其他劑型,比如丸藥治療。丸藥作為中成藥中的主要劑型之一,被廣泛運用在指南推薦意見之中,往往在湯方辨證之后,或者單獨列出中成藥的辨證推薦意見。

《傷寒論》第396條言“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,當(dāng)以丸藥溫之,宜理中丸”。與煎劑、散劑等比較, 傳統(tǒng)的水丸、蜜丸、糊丸、蠟丸內(nèi)服后在胃腸道中溶散緩慢, 發(fā)揮藥效遲緩, 但作用持久, 故多用于慢性病的治療[9]。因此,在病性一致的情況下,當(dāng)病證的虛實嚴(yán)重程度相對較為緩和時,可以選擇使用丸藥進(jìn)行治療。以《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》為例,指南中對于脾腎陽虛瀉有兩種治療選擇,一種是附子理中湯合四神丸加減,一種是附子理中丸。對于脾腎陽虛泄瀉的急性發(fā)作期,可以選用附子理中湯合四神丸加減運用湯藥治療。在病情比較和緩,只是有偶爾大便不成形或者大便次數(shù)增多不明顯,或者是在急性發(fā)作期解除之后,可以選擇運用附子理中丸進(jìn)行治療[10]。

除了上述可以改湯為丸的方劑之外,還有些藥物由于其藥力迅猛并不適合被運用在湯劑的劑型之中。比如《傷寒論》第80條“傷寒,醫(yī)以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子干姜湯主之”。這里用到的丸藥并不是藥性和緩的藥物,恰是因為其藥性猛烈,才做成丸藥,防止毒性藥物超劑量使用對人體造成巨大傷害。如《安宮牛黃丸急重癥臨床應(yīng)用專家共識》中指出安宮牛黃丸被用于腦卒中、顱腦損傷、高熱、驚厥、高膽紅素血癥、急性酒精中毒、帕金森綜合征、糖尿病昏迷等疾病中。同時也說明“本品處方中含朱砂、雄黃,不宜過量久服”[11]。對于這類中成藥的選用并不適合前面根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)劑型的方法。這類藥物主要在正虛邪實程度較重的病證階段選用,與丸藥緩用的一般用法不同。且服藥量應(yīng)從小劑量開始逐步增加,不可過量服用,如烏頭赤石脂丸后注明“先食服一丸,日三服,不知稍加服”。

所以,提高內(nèi)服藥物劑型選擇的自適性方法分為兩部分,一是針對病證發(fā)病的急性期伴有虛實證候較重者,可酌情選用安宮牛黃丸這類的特效成藥;二是在正虛邪實程度較為和緩時,可以根據(jù)病證的嚴(yán)重程度以及病理階段選擇劑型不同但方藥組成相同或相似的湯劑或丸藥。

3 外用藥物的辨證施治方法——標(biāo)本兼治

《傷寒論》中的治療方式以內(nèi)服湯藥為主,大部分情況下仲景都是通過內(nèi)服湯藥的方式對患者進(jìn)行論治。不過也有不適合湯藥單獨使用的情況,需要配合外治方法進(jìn)行綜合治療,屬于標(biāo)本兼治的范疇。

《素問·經(jīng)脈別論篇》中說“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺;通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,《揆度》以為常也”。內(nèi)服藥物發(fā)揮作用必須要經(jīng)過脾胃功能的運化作用,通過這一流程將藥力輸送到病變的部位。但當(dāng)病變部位處于人體部位的遠(yuǎn)端或者不具備內(nèi)服湯藥的條件時,選擇外治療法的效率要更高。比如對于虛性疾病而言,邪實不除的本質(zhì)由于正虛,必須通過內(nèi)服湯藥的長時間服用來達(dá)到扶正祛邪的效果。如果能運用合適的外治方法給邪以出路,減少邪氣對于正氣的壓制,促進(jìn)正氣的恢復(fù),對于縮短病程,提高療效具有積極意義。

在正虛和邪實難分勝負(fù)的情況下,可以通過內(nèi)服聯(lián)合外用的方法加強扶正祛邪的作用。比如《糖尿病合并皮膚病中醫(yī)防治指南》中針對糖尿病合并皮膚瘙癢和糖尿病合并手足癬就可以采用內(nèi)服加外用的治療方案進(jìn)行治療,一方面內(nèi)服湯藥扶正改變內(nèi)環(huán)境,另一方面運用外用藥物擦洗患處起到祛邪的作用[12]。在這種條件下,外用藥的使用有一定的要求,就是病位必須是在體表。

4 針刺療法的辨證施治方法——調(diào)節(jié)虛實

4.1 邪實正不虛,既病防變

針灸具有“雙向調(diào)節(jié)”作用,可以使低下、抑制的機體興奮,也可以使亢進(jìn)、興奮的機體收斂,而對于正常的生理狀態(tài)又無明顯的影響[13]?！秱摗返?條言“太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,針足陽明,使經(jīng)不傳則愈”,就是通過調(diào)動脾胃功能的狀態(tài),使其處于相對亢進(jìn)、興奮的生理狀態(tài),達(dá)到邪氣不能內(nèi)入的狀態(tài)。在疾病將愈,邪氣不甚重的時候,我們可以通過針刺其可能影響的臟腑,用補法促進(jìn)其生理功能興奮狀態(tài),達(dá)到先安未受邪之地的目的。

4.2 正盛邪退,給邪出路

在《傷寒論》中,實證、熱證多用針法。第24條言“太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈”。針刺本身屬于中醫(yī)外治法中的一個手段,一方面能夠直接作用于病變部位,另一方面能夠疏通局部的經(jīng)絡(luò)氣血起到因勢利導(dǎo),給邪以出路的目的。在指南中如果涉及排邪不暢的情況,可以酌情配合針刺的方法進(jìn)行治療。尤其是對于指南中的實證,在運用內(nèi)服藥物調(diào)理的同時,如果合并有局部氣血瘀滯的病證,建議配合針刺進(jìn)行治療。

4.3 臟腑偏頗,調(diào)和陰陽

針刺的方法既可用補法提高臟腑功能,也可以用瀉法抑制或者降低某一臟腑的功能。正是基于這種雙向調(diào)節(jié)的作用,可以運用針刺的方法調(diào)和臟腑之間的相對強弱關(guān)系。陰平陽秘的和諧狀態(tài)是中醫(yī)治療追求的最終理想狀態(tài),《傷寒論》中就有單純運用針刺的方法調(diào)節(jié)臟腑功能的治法。如第108條“傷寒,腹?jié)M譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺其門”以及第109條“傷寒發(fā)熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫,刺期門”中提及的通過針刺方法改善臟腑間的生克乘侮關(guān)系,起到調(diào)節(jié)臟腑陰陽失衡狀態(tài)的作用。針對這一點,在臨床實踐中也可以根據(jù)具體的病情采用針?biāo)幉⒂没蛘邌渭冡槾痰姆椒▉磉_(dá)到陰平陽秘的治療效果。

5 艾灸療法的辨證施治方法——扶陽抑陰

5.1 陽虛有寒者可用

《傷寒論》第304條言“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之”。對于虛寒證的患者是可以使用灸法進(jìn)行治療的。但需要注意的是要在此基礎(chǔ)上進(jìn)行病理因素致病嚴(yán)重程度上的甄別,虛寒相較于實寒的特點應(yīng)該是以陽虛為主、寒邪為輔。寒邪致病的特性有兩個方面,一個是寒性凝滯,一個是寒性收引。寒性凝滯主要是由于寒邪損傷陽氣導(dǎo)致陽氣總量不足,不能滿足人體功能狀態(tài)的正常運行。這個時候可以用灸法來治療,三陰病里面運用的灸法多屬于這一種。如果是陽氣總量不虛,病情的發(fā)生主要是寒邪太重,這個時候寒邪致病的反應(yīng)就是以收引為主,郁閉正常陽氣的輸布,從而出現(xiàn)郁而化熱的表現(xiàn)。雖然臨床癥狀表現(xiàn)中也會出現(xiàn)惡寒,但這種惡寒不是陽氣總量不足導(dǎo)致的,而是由于陽氣被寒邪郁閉,輸布不及導(dǎo)致的。所以太陽病中特別指出傷寒病不能運用灸法治療就是這個道理。

5.2 陰虛、陽郁者禁用

《傷寒論》第116條言“微數(shù)之脈,慎不可灸,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中,火氣雖微,內(nèi)攻有力,焦骨傷筋,血難復(fù)也”。此條條文明確了陰血不足或者陰虛火旺的患者不能用灸法來治療。灸法屬于火法,這種外在的熱源有可能導(dǎo)致火邪影響內(nèi)在身體氣機出現(xiàn)氣機逆亂伴有灼傷陰液的弊端。正如114條講到的“太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到經(jīng)不解,必清血,名為火邪”。

《國際中醫(yī)臨床實踐指南 健忘(2019-10-11)》中指出健忘的“基本病機為思慮過度,勞傷心脾,陰血暗耗,生化不足; 或年老體衰,房勞過度,腎精虧耗,導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)而發(fā); 也可因七情內(nèi)傷,肝氣不舒,痰瘀內(nèi)阻,神明被擾所致”。在其治療方式中也提到了用灸法,“取穴少海、百會、足三里。每晚臨睡前用艾條懸灸10～15 min”[14]。指南中并沒有提到在什么情況下使用這種治療方式,需要醫(yī)生根據(jù)病人的病情來評判。根據(jù)《傷寒論》中對于灸法的認(rèn)識,對指南中的推薦意見予以限定,健忘的病機中以陰虛為主要病理機轉(zhuǎn),不適合以灸法為主要治療方法或者配合灸法治療。雖然健忘本身以虛為主,且患病人群以老年人居多,從年齡階段上來分析,老年人本身的體質(zhì)共性就是氣血陰陽俱虛,因此即使以陽虛為主的病人可以適當(dāng)使用灸法也不可運用過長時間,應(yīng)以10～15 min為適宜。避免熱盛傷及人體陰液。此外,健忘兼有失眠的患者不建議睡前使用灸法,灸法為火法,容易影響陽氣入陰,加重失眠。

6 飲食調(diào)護(hù)的辨證施治方法

《傷寒論》中的治療是整體的,這一點在其關(guān)于飲食調(diào)護(hù)方法的記述中多有體現(xiàn)。飲食調(diào)護(hù)的目的主要體現(xiàn)在兩個方面,一是防止過度用藥發(fā)生變證,二是保持治療方式的穩(wěn)定性,防止因為日常調(diào)護(hù)不當(dāng)出現(xiàn)其他病因?qū)е伦冏C的發(fā)生。

6.1 中病即止,防止過用

6.2 避邪于外,穩(wěn)定療效

日常狀態(tài)下,人們?nèi)菀资艿酵飧辛?、?nèi)傷飲食、不良情緒等諸多自然和社會環(huán)境的綜合因素影響。在服藥治療期間,就要盡量減少這些不良因素對治療過程可能產(chǎn)生的負(fù)面影響。再以桂枝湯后的方后注為例“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”,這種日常調(diào)護(hù)的注意事項本身就是為了防止具有明顯偏性的食物對人體脾胃功能的不良影響,從而影響藥效發(fā)揮作用、降低治療效果或者出現(xiàn)變證。這種調(diào)護(hù)方面的注意要貫穿于整個治療過程始終。

綜上所述,單純從證據(jù)推薦等級一個維度來理解和運用中醫(yī)藥臨床實踐指南并不能滿足客觀存在的臨床需求。證據(jù)推薦強度僅能從該治療方式的可靠性、安全性、有效性等角度給予評定。中醫(yī)臨床療效的好壞與否很大程度上取決于醫(yī)生基于患者病情進(jìn)行辨證施治的準(zhǔn)確性。臨床實踐中可以通過運用《傷寒論》中的辨證施治方法對病證的治療方式進(jìn)行恰當(dāng)選擇,在此基礎(chǔ)上先對治療方式進(jìn)行選擇,或單用或并用或合用,提高治療方案與實際病情的自適性,起到提高療效,縮短病程的作用。