俞赟豐,周曼麗,胡 港,曠惠桃,許 潛△

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,長(zhǎng)沙 410007)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種累及多系統(tǒng)和器官的慢性自身免疫性疾病[1]。SLE發(fā)病急驟,病情難以有效控制,且隨著病情進(jìn)展往往累及多個(gè)系統(tǒng),大多預(yù)后較差,并易復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響患者身體健康及生命安全[2]。雖然經(jīng)典的激素療法能夠在一定程度上緩解SLE的病情,但長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用激素引起繼發(fā)感染、股骨頭壞死等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)依然存在[3],亟待新型治療策略的干預(yù)[4]。有報(bào)道指出,中醫(yī)藥可顯著改善SLE患者的臨床癥狀和抗核抗體等血生化指標(biāo)[5],有望成為治療SLE的新策略。曠惠桃教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)傳承工作室導(dǎo)師,擅長(zhǎng)風(fēng)濕免疫疾病的中醫(yī)診療,在SLE辨治上頗有心得,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的慢性演變

曠老認(rèn)為稟賦不足是SLE發(fā)病的內(nèi)在因素,而外邪侵襲是SLE發(fā)病的誘發(fā)因素,兩者共同作用決定了SLE體虛邪侵的始動(dòng)病機(jī)。SLE發(fā)病又分為急性期和慢性期,急性期以熱毒熾盛為關(guān)鍵病機(jī),慢性期則以正虛血瘀為病機(jī)特點(diǎn),下文將結(jié)合中醫(yī)古籍分析SLE的病因病機(jī)。

1.1 體虛邪侵是SLE發(fā)病的始動(dòng)因素

《靈樞·五變》云“五臟皆柔弱者,善病消癉……粗理而肉不堅(jiān)者,善病痹”。腎為先天之本,內(nèi)寓元陰元陽(yáng),濡養(yǎng)一身臟腑,若先天稟賦不足,腎精虧虛,則臟腑失養(yǎng),正氣內(nèi)虛,為SLE的發(fā)生提供了內(nèi)在條件,故《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》謂“邪之所湊,其氣必虛”?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》曰“夫百病之所始生者,必起于燥濕寒暑風(fēng)雨”。百病皆由外邪侵襲而生,若外感六淫,邪郁化熱,熱郁成毒,則熱毒乃生,為SLE的發(fā)生提供了必要條件。因此,由稟賦不足和邪氣侵襲共同形成的體虛邪侵是SLE發(fā)病的始動(dòng)因素,是謂正氣虧虛,邪氣侵襲,熱毒內(nèi)生,熾盛于里,則SLE急性發(fā)作,正如《類(lèi)證治裁·痹證》言“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲”[6]。

1.2 熱毒熾盛是SLE急性發(fā)作期的關(guān)鍵病機(jī)

在SLE發(fā)病的早期,正虛不甚,而以六淫邪侵為主。劉完素謂“六氣皆從火化”。六淫侵襲,邪氣郁阻,易從熱化。《金匱要略心典·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》載“毒者,邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”[7]。邪氣郁閉于里,化熱熾盛于內(nèi),則熱毒蘊(yùn)結(jié)而生,形成了SLE急性發(fā)作期的核心病機(jī),正如《景岳全書(shū)·發(fā)斑》云“凡邪毒不解,則直入陰分,郁而成熱,乃致液涸血枯,斑見(jiàn)肌表,此實(shí)毒邪固結(jié),營(yíng)衛(wèi)俱劇之證也”[8]85。熱毒熾盛的核心病機(jī)決定了SLE急性期的主要表現(xiàn),熱毒內(nèi)盛,熱邪外越,則見(jiàn)發(fā)熱;熱入營(yíng)血,迫血外溢則出現(xiàn)周身紅斑;熱毒傷絡(luò),不通則痛,則筋骨關(guān)節(jié)疼痛;甚者直中臟腑,生風(fēng)動(dòng)血,引發(fā)驚厥、抽搐、周身出血等危重癥狀,故《丹溪手鏡·發(fā)斑》載“發(fā)斑,熱熾也。舌焦黑,面赤,陽(yáng)毒也”[9],《諸病源候論·時(shí)氣陰陽(yáng)毒候》謂“若病身重腰脊痛,煩悶,面赤斑出,咽喉痛,或下利狂走,此為陽(yáng)毒”[10]。因此,由體虛邪侵介導(dǎo)形成的熱毒熾盛是SLE急性發(fā)作期的核心病機(jī),而熱毒是這一時(shí)期的核心病理因素,決定了SLE慢性緩解期的病機(jī)演變。

1.3 正虛血瘀是SLE慢性緩解期的病機(jī)特點(diǎn)

在SLE急性發(fā)作過(guò)程中,熱毒耗傷正氣,熱勢(shì)漸趨減弱,逐漸向慢性緩解期演變?！恶T氏錦囊秘錄·氣血》云“火毒盛,亦能損其氣血”[11]?！夺t(yī)學(xué)正傳·火熱》曰“火起于妄,變化莫測(cè),無(wú)時(shí)不有,煎熬真陰,陰虛則病”[12]。熱毒熾盛,勢(shì)必耗傷氣血、煎灼陰液,形成氣血陰液虧虛的正虛狀態(tài),而熱邪也在發(fā)越過(guò)程中逐漸減弱,進(jìn)而形成熱毒不甚、正虛為主的病機(jī)特點(diǎn)。《醫(yī)法圓通·發(fā)斑》載“因內(nèi)傷而致者……其人懶言嗜臥,不渴不食,精神困倦?；颥F(xiàn)身熱,而卻無(wú)痛苦情狀,行動(dòng)如常?；蛏聿粺?而斑片累累,色多嬌嫩,或含青色者是也”[13]。氣虛推動(dòng)無(wú)力故神疲乏力;血虛失榮故面色少華、紅斑色淡;氣血耗傷,筋骨失養(yǎng),不榮則痛故關(guān)節(jié)疼痛;陰液耗傷故口渴欲飲,熱毒不甚而陰虛猶存故見(jiàn)低熱不退,正如《醫(yī)學(xué)入門(mén)·發(fā)熱》所云“凡虛熱,皆因……陰氣耗散,陽(yáng)無(wú)所附,遂致浮散肌表而發(fā)熱”[14]?！段烈哒搹V翼·蓄血》載“邪熱久羈,無(wú)由以瀉;血為熱搏,留于經(jīng)絡(luò),敗為紫血”[15]。熱毒熾盛,煎灼津液,血行凝滯,瘀毒內(nèi)生,故暗紅色斑油然而生;瘀熱痹阻,不通則痛,故見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛,正如《類(lèi)證治裁·痹癥論治》載“諸痹……正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹”[6]。因此,正虛血瘀是由熱毒熾盛演化形成的SLE慢性緩解的病機(jī)特點(diǎn),而瘀毒是這一時(shí)期的核心病理因素,正虛和瘀毒共同導(dǎo)致了SLE遷延不愈。

2 慢性緩解期辨證論治

正虛血瘀是SLE慢性緩解期的核心病機(jī),根據(jù)虛、瘀、熱的偏盛偏衰可將慢性緩解期分為氣血虧虛、脾胃氣虛、陰虛內(nèi)熱和瘀熱痹阻四個(gè)證型,分別用養(yǎng)血通痹湯、參苓白術(shù)散、滋腎清熱湯和活血湯加減論治。

2.1 氣血虧虛證,養(yǎng)血痛痹湯

SLE慢性緩解期患者因先天稟賦不足,臟腑虛損,氣血生化乏源,加之熱毒熾盛,耗傷氣血,血行凝滯,臟腑、筋骨失養(yǎng),故可辨證為氣血虧虛、兼夾血瘀證。此證除SLE的典型癥狀外,兼有神疲乏力、少氣懶言、面色淡白或萎黃、口唇色淡或淡紫、舌淡而嫩、舌下絡(luò)脈紫暗、脈細(xì)弱等表現(xiàn)。張景岳云“氣全而神王……血盛而形強(qiáng)”[8]351。故治以益氣養(yǎng)血、活血化瘀為基礎(chǔ),方用養(yǎng)血通痹湯加減(當(dāng)歸、白芍、桂枝、細(xì)辛、通草、黃芪、川芎、威靈仙、天仙藤、甘草)。本方由當(dāng)歸四逆湯加黃芪、川芎、威靈仙、天仙藤而成。當(dāng)歸四逆湯取其通脈之用,如《醫(yī)述·傷寒方論》所載“當(dāng)歸四逆,全從養(yǎng)血通脈起見(jiàn)”[16],加川芎與原方歸芍配伍以寓四物湯補(bǔ)血和營(yíng)之意,以暢血中元?dú)?使血自生;重用黃芪,補(bǔ)肺脾之氣,以資氣血生化之源,與當(dāng)歸相伍,寓當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意,《本草備要》謂其“補(bǔ)中,益元?dú)?溫三焦,壯脾胃”[17];威靈仙疏經(jīng)通絡(luò),《藥籠小品》言其“善走,能宣五臟,通行十二經(jīng)”[18];天仙藤行氣活血,《本草正義》論其“宣通經(jīng)隧,導(dǎo)達(dá)郁滯”[19];諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)血、活血化瘀之效,使氣血得補(bǔ),瘀毒得解,則SLE得緩。

2.2 脾胃氣虛證,參苓白術(shù)散

《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云“脾胃之氣無(wú)所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)狻盵20]。SLE患者因熱毒煎熬氣血,氣血耗傷,而脾胃既為氣血生化之源,其功能又賴(lài)于氣血滋養(yǎng),氣血虧虛則脾胃失養(yǎng),痰濕內(nèi)生,又因熱毒煎灼、血行凝滯,則呈現(xiàn)SLE慢性緩解期之脾胃氣虛、兼夾血瘀證。此證除SLE的典型癥狀外,兼有肢體倦怠、納少、口淡乏味、大便溏薄、舌淡紫苔白、舌下絡(luò)脈紫暗、脈緩或弱等表現(xiàn),故辨證為脾胃氣虛、兼夾血瘀之證?！夺t(yī)宗必讀·痹》曰“治著痹者……大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑,蓋土強(qiáng)可以勝濕,而氣足自無(wú)頑麻也”[21]。故治以健脾祛濕、活血化瘀,方用參苓白術(shù)散加減(人參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、山藥、砂仁、薏苡仁、蓮子肉、桔梗、當(dāng)歸、川芎、甘草);參苓白術(shù)散有健脾祛濕之功,加當(dāng)歸補(bǔ)血活血,《日華子本草》載其“破惡血,養(yǎng)新血及主癥癖”[22];加血中氣藥川芎,《本草擇要綱目》謂其治“一切氣,一切血,破宿血,養(yǎng)新血”[23]。諸藥合用,共奏健脾祛濕、活血化瘀之功,使脾胃健運(yùn),水濕得化,瘀毒得散,氣血調(diào)和,則SLE得緩。

2.3 陰虛內(nèi)熱證,滋腎清熱湯

《張氏醫(yī)通·痹》曰“然則諸痹者,皆在陰分,亦總由真陰衰弱,精血虧損”[24]。熱毒熾盛,煎灼津液,陰津不足,虛熱內(nèi)生,則呈現(xiàn)SLE慢性緩解期之陰虛內(nèi)熱證;又因熱毒煎熬、血行凝滯,亦兼夾血瘀之候。此證除SLE的典型癥狀外,兼有五心煩熱、盜汗、皮膚散在瘀點(diǎn)、小便短赤、大便干結(jié)、舌紫紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥狀,故辨證為陰虛內(nèi)熱、兼夾血瘀之證?！稄埵厢t(yī)通·痹》又曰“是以治痹之法,最宜峻補(bǔ)真陰”[24]?！毒霸廊珪?shū)·寒熱》云“陰虛之熱者,宜壯水以平之”[8]180。真陰得補(bǔ),虛熱得除,臟腑、筋骨得養(yǎng),則疾病向愈,故臨證治以滋腎清熱、活血化瘀,方用滋腎清熱湯加減(生地黃、山茱萸、茯苓、山藥、牡丹皮、澤瀉、知母、黃柏、墨旱蓮、女貞子、連翹、枸杞)。本方由知柏地黃丸合二至丸加枸杞、連翹而成,知柏地黃丸出自《醫(yī)方考》,主治腎陰虧虛、陰虛火旺之證,方中以熟地黃易生地黃是取生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津之效,方中牡丹皮兼有活血化瘀之效以祛瘀毒;二至丸出自《攝生眾妙方》,專(zhuān)補(bǔ)肝腎之陰;加枸杞滋補(bǔ)肝腎,《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言其“為肝腎真陰不足、勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之藥”[25];加連翹清熱解毒,《神農(nóng)本草經(jīng)》論其“主寒熱”[26];諸藥合用,共奏滋腎清熱、活血化瘀之效,使虛熱退而瘀毒散,則SLE自緩。

2.4 瘀熱痹阻證,加減活血湯

成無(wú)己曰“大熱則傷血,熱不散,里實(shí)表虛,熱邪乘虛出于皮膚而為斑也”[27]。SLE病久,陰血耗傷,虛熱內(nèi)生、瘀毒內(nèi)結(jié),阻于經(jīng)絡(luò),漸成瘀熱痹阻、陰血虧虛之證。此證除SLE的典型癥狀外,兼有局部刺痛、痛有定處、關(guān)節(jié)疼痛、手心發(fā)熱、舌質(zhì)紫暗、瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)瘀曲、脈細(xì)數(shù)或沉澀等表現(xiàn),故辨證為瘀熱痹阻證,以滋陰養(yǎng)血、清熱活血為治法,臨證常用活血湯加減(桃仁、紅花、生地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、益母草)。本方由桃紅四物湯加丹參、益母草而成,桃紅四物湯養(yǎng)血活血以祛瘀,方中改熟地黃為生地黃,皆因熟地黃長(zhǎng)于滋補(bǔ)腎陰而生地黃偏于清熱涼血;加丹參活血祛瘀;加血家之圣益母草,《本草匯言》言其“行血養(yǎng)血,行血而不傷新血,養(yǎng)血而不滯瘀血”[28]。諸藥合用,共奏滋陰養(yǎng)血、清熱活血之功,使瘀熱得清,陰血漸復(fù),則SLE向愈,故葉天士云“入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血”[29]。

3 典型病例

患者,男,49歲,2021年3月18日初診,面部及胸背部反復(fù)出現(xiàn)紅斑2年,加重伴關(guān)節(jié)疼痛1月余,既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史?，F(xiàn)癥見(jiàn):面部、下頜部及背部環(huán)狀紅斑,伴瘙癢、脫屑,雙膝關(guān)節(jié)及左手第4指間關(guān)節(jié)疼痛,偶有手心刺痛,時(shí)有低熱,手足心熱,汗出,口渴欲飲、夜間為甚,納寐尚可,二便正常,舌暗紅,舌下絡(luò)脈紫暗,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷:紅蝴蝶瘡。中醫(yī)辨證:瘀熱痹阻證。治療以清熱活血、滋陰養(yǎng)血立法,方用活血湯加減:桃仁10 g、紅花10 g、生地黃15 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、丹參10 g、益母草15 g、莪術(shù)10 g、忍冬藤10 g、威靈仙10 g、烏梢蛇10 g、土茯苓15 g、黃連5 g、白鮮皮10 g、紫草10 g、秦艽10 g、鱉甲10 g。共10劑,日一劑,水煎服,早晚分服。

2021年4月1日二診,膝關(guān)節(jié)及第4指間關(guān)節(jié)疼痛減輕,仍訴面部、下頜部及背部環(huán)狀紅斑,有發(fā)熱感,無(wú)瘙癢及脫屑,手足心熱,汗出,口渴欲飲,納寐可,二便調(diào)。舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。以原方去威靈仙、烏梢蛇,加牡丹皮、梔子,繼服10劑。

2021年4月12日三診,面部、下頜部及背部環(huán)狀紅斑消退,膝關(guān)節(jié)及第4指間關(guān)節(jié)疼痛減輕,偶有腰背酸痛,已無(wú)發(fā)熱,汗出正常,稍有乏力,口渴欲飲,納寐可,二便調(diào)。舌淡紅,苔稍黃,脈細(xì)。以原方去白鮮皮、紫草、牡丹皮、梔子、秦艽,加靈芝10 g、牛膝10 g、杜仲10 g,繼服14劑。三診服藥后,諸癥緩解,腰背酸痛緩解,乏力及口渴減輕,疾病向愈。

按:患者發(fā)病日久,邪氣內(nèi)擾,陰血耗傷,熱毒不盛,瘀毒留滯,呈現(xiàn)瘀熱痹阻兼夾陰血虧虛之象。瘀熱傷絡(luò),血不循經(jīng),溢于脈外,故面部及胸背部反復(fù)出現(xiàn)紅斑;陰血虧虛,肌膚失于濡養(yǎng),故瘙癢、脫屑;瘀熱痹阻經(jīng)絡(luò),不通則痛,故雙膝及左手第4指間關(guān)節(jié)疼痛、手心刺痛;熱毒未盡,虛熱內(nèi)擾,故時(shí)有低熱、手足心熱,熱蒸津液故汗出;陰液不足故口渴欲飲,夜間血行緩慢、血瘀更甚故口渴夜間為甚。根據(jù)癥狀結(jié)合舌脈,辨證屬瘀熱痹阻證,以清熱活血、滋陰養(yǎng)血為治法,方用活血湯加減。原方添破血消癥之要藥莪術(shù),以增活血化瘀之功;入忍冬藤、威靈仙、烏梢蛇、土茯苓疏經(jīng)通絡(luò)、蠲痹止痛;加黃連、白鮮皮、紫草、秦艽清熱涼血;再加鱉甲以長(zhǎng)滋陰補(bǔ)虛之效,與地芍歸芎配伍使陰血漸復(fù);諸藥合用,共奏清熱活血、滋陰養(yǎng)血之用,使瘀毒得散,熱毒得清,陰血漸復(fù),則SLE得緩。二診時(shí),面部、下頜部及背部仍見(jiàn)環(huán)狀紅斑,有發(fā)熱感,兼有手足心熱,汗出,口渴欲飲,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。此時(shí),經(jīng)絡(luò)通暢、瘀毒漸消而熱毒未盡,遂去威靈仙、烏梢蛇等通絡(luò)之品,加牡丹皮、梔子以助清熱涼血之功。三診時(shí),紅斑消退,關(guān)節(jié)疼痛減輕,但訴偶有腰背酸痛,稍有乏力,口渴欲飲,舌淡紅,苔稍黃,脈細(xì)。此時(shí),瘀熱漸消,而陰血仍虧、復(fù)有氣虛,氣虛之候疑為清熱之虞,遂去白鮮皮、紫草、牡丹皮、梔子、秦艽等清熱之品,加靈芝補(bǔ)氣安神,加牛膝、杜仲以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨。三診之時(shí)藥證相適,故服藥后諸癥皆減。