董立華,謝京紅△,孔祥英,李河橋,喬一倬,陳心如,張婉怡

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所,北京 100700 ;3.北京市海淀區(qū)蘇家坨鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100194 )

圍絕經(jīng)期綜合征(Perimenopausal syndrome,PMS),是女性絕經(jīng)前后因性激素波動或減少導(dǎo)致的一系列軀體和精神心理癥狀,其發(fā)病率高達80%[1],主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、潮熱汗出、失眠、情志不寧等癥。其中失眠作為PMS最常發(fā)的精神癥狀之一,發(fā)病率高達76.8%[2]。抑郁和焦慮在此期女性異常情緒中出現(xiàn)頻率最高[3],發(fā)病率分別高達36.3%[4]、23.66%[5],失眠和抑郁、焦慮三者常相互影響,嚴(yán)重影響此期女性身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以激素替代療法[6]、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗抑郁藥物、抗焦慮藥物等藥物療法為主[7],但治療上尚存在局限[8]。本病屬于中醫(yī)“經(jīng)斷前后諸證”“臟躁”“百合病”“郁證”“梅核氣”等病證中,治療具有特色和優(yōu)勢,既往中醫(yī)治療PMS的研究報道較多,但針對中醫(yī)藥改善此期女性失眠伴情緒異常方面的特色與優(yōu)勢方面研究報道尚少。

謝京紅教授,女,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,博士研究生導(dǎo)師,是全國名老中醫(yī)首都國醫(yī)名師蔡連香教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人,先后被評為北京市婦幼名中醫(yī)以及中國中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)。謝京紅教授從醫(yī)三十余載,在辨治PMS方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,尤其是在辨治PMS失眠伴抑郁焦慮癥狀取得良好療效。筆者在跟診謝京紅教授臨證期間,對其辨證思維及臨證經(jīng)驗進行總結(jié),介紹如下,以饗同道。

1 女子七七之年腎水不足為發(fā)病的基礎(chǔ)

《素問·上古天真論篇》言“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?！咂呷蚊}虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。說明了女子生長、發(fā)育、生殖、衰老的自然規(guī)律,其中腎起主導(dǎo)作用。腎為五臟陰陽之本,腎陽為一身陽氣之本,腎陰為一身陰氣之源。腎中陰陽平衡協(xié)調(diào),才能保證維持他臟正常的生理狀態(tài)。圍絕經(jīng)期即七七之年,女子腎虛天癸竭,腎水不足,腎陰陽平衡的生理狀態(tài)被打亂,導(dǎo)致心、肝、脾等多臟腑功能失調(diào)而出現(xiàn)諸多癥狀。若腎陰虧虛,陰不維陽,虛陽上越,發(fā)為頭面烘熱汗出;陰血不足,陰虛生內(nèi)熱,則五心煩熱。若腎陰損及陽,腎陽虧虛較甚,多出現(xiàn)腰背冷痛、夜尿頻數(shù)。若腎陰陽俱虛,陰陽失衡,營衛(wèi)不和,則乍寒乍熱,烘熱汗出,腰背冷痛。若肝腎陰虛,肝血不足,肝失所養(yǎng),疏泄不及,癥見眩暈、煩熱。若脾胃功能不足,運化失司,氣血生化無源,失于統(tǒng)血,癥見崩中漏下、乏力、眩暈等癥狀。

2 心腎不交、精神失和是發(fā)病的關(guān)鍵

心為火臟,五行屬火,位居于上,其氣升已而降。腎為水臟,五行屬水,位居于下,其氣當(dāng)升。從朱丹溪《格致余論》中“人之有生,心為火居上;腎為水居下,水能升而火能降,一升一降,無有窮已,故生意存焉”[9],到周慎齋《慎齋遺書》言“夫腎屬水,水性潤下,如何而升?蓋因水中有真陽,故水亦隨陽而升至于心,則生心中之火”[10]11,可知心腎相交,腎水與心火動態(tài)平衡,心火下降以溫腎水,使腎水不寒,則腎水可上行以制心火,使心火不亢,如此腎水心火才能共濟平衡。

同時,心腎與人的精神神志活動密切相關(guān)。周慎齋《慎齋遺書》言“心藏神,腎藏精,心腎者,精神之根蒂也”[10]182?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》言“心者,君主之官,神明出焉”?？芍氖钱a(chǎn)生和主宰“神明”的主要臟腑,神全則能統(tǒng)帥精血津液運行,協(xié)調(diào)諸臟腑功能?！鹅`樞·本神》云“生之來,謂之精,兩精相搏謂之神”。認(rèn)為精是人體精神、神志產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。從“腎主蟄,封藏之本,精之處也”。到《靈樞·本神》“腎藏精,精為神之宅”?？芍I所藏之腎精為精神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ),故積精可以全神,腎精足則可生心神,神安則意志定。秦伯未《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》言“心火欲其下降,腎水欲其上升,斯寤寐如常矣”[11]。因此,心腎水火及時交合,一身之陰陽才能循環(huán)周始,方能保證睡眠如常,腎水足則能上制心火,則心神得養(yǎng),不覺煩躁、抑郁之感。

然而女子七七之年,腎水衰少不能上資心陰,使心火獨亢于上,心火炎上躁擾心神,則發(fā)為抑郁、焦慮、煩躁等癥,神不安則不寐,發(fā)為圍絕經(jīng)期失眠。正如陳士鐸《辨證錄》言“人有晝夜不能寐,心甚躁煩,此心腎不交也……今日夜俱不寐,乃心腎兩不相交耳”[12]。以及“但見其悲傷欲哭,象如神靈所作,現(xiàn)出心病;又見其數(shù)欠喜伸,現(xiàn)出腎病”所言,不寐、臟躁、躁煩的病機均在于心腎水火失濟,陰陽交合失常,精神失和。

3 以交通心腎、調(diào)和精神為治療總法

謝京紅教授結(jié)合數(shù)十年臨證體會,謹(jǐn)守該病病機,強調(diào)辨證論治過程中,用藥應(yīng)分清主次,如此方能效專力宏,細(xì)膩獨到。

3.1 滋腎益精、填補腎水放首位

圍絕經(jīng)期女性正處于生育期向絕經(jīng)期過渡階段,天癸竭,腎水虧虛無以上濟于心,導(dǎo)致心火獨亢,躁擾神明,是此期女性圍絕經(jīng)期綜合征失眠伴抑郁焦慮癥狀發(fā)作的根本病機。因而謝京紅教授在治療該病時,注重治病求本,將滋腎養(yǎng)陰放在首位,多以二至丸、左歸丸、六味地黃丸等滋腎養(yǎng)陰之方化裁應(yīng)用治療,用藥上以制龜板、墨旱蓮、女貞子、菟絲子、熟地黃、當(dāng)歸、龜甲、鱉甲、阿膠、知母等滋腎育陰之品滋養(yǎng)腎陰,充養(yǎng)天癸,調(diào)養(yǎng)沖任。補陰藥中,常用龜甲滋陰補腎。李中梓《李中梓醫(yī)學(xué)全書》言“龜甲咸平,腎經(jīng)藥也”,其功效“專補陰衰,善滋腎損”[13]。謝京紅教授還常用墨旱蓮-女貞子藥對滋陰補腎,汪昂《汪昂醫(yī)學(xué)全書》言“二至丸,補腰膝,壯筋骨,強陰腎,烏髭發(fā),價廉而功大”[14],認(rèn)為二至丸具有滋腎養(yǎng)陰的功效。

3.2 健脾養(yǎng)血、后天資養(yǎng)先天以充養(yǎng)腎精

圍絕經(jīng)期女性卵巢功能已是強弩之末,單純滋腎養(yǎng)陰并不能力挽狂瀾,因而在滋腎養(yǎng)陰的同時,謝京紅教授亦強調(diào)應(yīng)注重健脾生血,以后天資養(yǎng)先天,精血互生,則腎精充足。故在治療上,謝京紅教授常于滋腎養(yǎng)陰方中加用太子參、炒白術(shù)、黨參、炙甘草等益氣補脾之品。太子參健脾養(yǎng)血,滋腎養(yǎng)陰,為清補之品,直中腎虛癸水不足之本。炒白術(shù)則能健脾生氣、止汗,與太子參同用,補而不燥,既能健脾益氣生血,又能兼顧患者潮熱汗出之癥。謝京紅教授還常大量使用大棗、山藥、浮小麥、枸杞等藥食雙補之品健脾益氣,甘草-浮小麥-大棗具有裨益心脾,寧心安神之功,被現(xiàn)代中醫(yī)廣泛用于治療失眠、抑郁、焦慮等多種情志疾病[15-16],效如桴鼓。

3.3 清心瀉火、安神定志以助眠除煩

腎陰虧虛,腎水不足則不能上制心火,心火過亢則為害,因而在滋腎養(yǎng)血的基礎(chǔ)上,謝京紅教授注重清心安神,交通心腎,使心腎水火既濟,精神互生。周慎齋在《慎齋遺書》中說“欲補心者須實腎,使腎得升;欲補腎者須寧心,使心得降……乃交心腎之法也”[10]11。故謝京紅教授常于補腎滋陰方中,加黃柏、蓮子心、炒梔子等苦寒之品清心瀉火,則心寧可降;予淫羊藿、桑寄生、補骨脂等溫通入腎以實腎,使腎水不致太寒,則腎水得升;并少予山藥、蓮子心、遠(yuǎn)志、茯苓、柏子仁等交通心腎之品,如此水火既濟,始成交泰之象,抑郁、焦慮、夜寐不寧等癥自除。遠(yuǎn)志歸心、肺、腎經(jīng),是交通心腎的常用藥,正如張山雷《本草正義》言“功專心腎……以其氣升……交接水火”[17],所載遠(yuǎn)志專功心腎,可治心神不安,驚悸失眠等癥。遠(yuǎn)志常配伍其他藥用于心腎不交證,如陳蕙亭《本草撮要》提到“得茯苓入腎通陽”[18],茯苓歸心、脾、腎經(jīng),主健脾滲濕、寧心安神,具有“通腎交心”“通心氣于腎”的作用,故謝京紅教授常用遠(yuǎn)志配茯苓載藥入心腎,交通心腎水火,補精血安心神。若患者舌尖紅,煩躁不得眠較甚者,謝京紅教授常加用蓮子心,吳瑭《溫病條辨》中載“蓮心,由心走腎,能使心火下通于腎,又回環(huán)上升,能使腎水上潮于心”[19]。蓮子心性苦寒,可清心安神、交通心腎、除煩助眠。

3.4 自擬滋腎安寧方

謝京紅教授緊扣該病病機,在以上用藥經(jīng)驗基礎(chǔ)上,探索出了以補腎為本,兼顧氣血,滋陰清熱,清心安神的滋腎安寧方,藥物組成:制龜板,太子參,菟絲子,麩炒白術(shù),炙甘草,知母,黃柏,梔子,大棗,浮小麥,丹參。方中制龜板滋陰潛陽補腎精,太子參補氣養(yǎng)血,健脾生津共為君藥,滋腎養(yǎng)血,健脾益氣。菟絲子補腎益精,腎精充足則可制虛浮之腎陽,炒白術(shù)益氣健脾,浮小麥益氣除熱止汗,以助后天脾胃生化氣血來滋養(yǎng)先天之精,補腎填精,則腎水足。知母、黃柏、梔子可清熱瀉火,清心除煩,可有效緩解患者失眠、抑郁、焦慮癥狀;退熱除蒸,以改善圍絕經(jīng)期患者骨蒸潮熱,乍寒乍熱之癥。大棗補中益氣、養(yǎng)血安神,既能養(yǎng)護胃氣又安神助眠,以上八味是為臣藥。丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩以防諸藥滋膩阻滯氣血運行,為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥,與太子參、白術(shù)共奏健脾益氣養(yǎng)血之功,為使藥,全方共奏補腎滋陰,健脾養(yǎng)血,清心安神,交通心腎之功。

隨癥加減:若心腎不交、心煩不寐較重,甚則徹夜不眠者,應(yīng)清心除煩,滋陰安神,加炒棗仁、蓮子心等清心安神,制遠(yuǎn)志、茯苓、柏子仁等交通心腎;若肝郁氣滯出現(xiàn)長期情志不舒、郁郁寡歡者,應(yīng)疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝,加柴胡、黃芩、白芍等;若肝腎陰虛出現(xiàn)雙目干澀、頭暈頭痛、急躁易怒者,應(yīng)平肝潛陽、滋腎養(yǎng)肝、養(yǎng)陰除煩,加杭菊花、石斛、珍珠母等;若脾虛水濕內(nèi)停胸悶痰多者,應(yīng)健脾助運,加補骨脂、法半夏、陳皮等;若月經(jīng)量多或崩中漏下者,應(yīng)益氣固沖止崩,加阿膠、生黃芪、升麻等;若瘀血阻滯,胸悶胸痛者,應(yīng)活血化瘀、行氣止痛,加郁金、川芎等;若腰背冷痛明顯者,應(yīng)補腎扶陽、溫補督脈,加淫羊藿、桑寄生、川續(xù)斷等。

4 驗案舉隅

患者,女,50歲,2021年2月26日初診,主訴:月經(jīng)后期近半年。現(xiàn)病史:2月18日陰道見少量出血,4天凈。LMP:1月3日,7天凈,量正常。近半年月經(jīng):6/(24～60)天,量正常?？滔?烘熱汗出,近半年夜間易醒,醒后覺燥熱、汗出明顯,難以入睡;郁郁寡歡,常自責(zé)情緒失控,獨處時常覺悲傷、愛哭,口苦口干,易生口瘡;伴有心慌;食納可,二便調(diào)。目前避孕。孕產(chǎn)史:孕1產(chǎn)1。舌脈:舌紅苔薄黃;脈細(xì)數(shù)。2月26日查性激素:FSH:56.04 mIU/ml,LH:72.15 mIU/ml,E2:148.9 nmol/L。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期綜合征;中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證(心腎不交型)。治法:滋腎養(yǎng)血,清心安神,交通心腎。方用謝京紅教授自擬滋腎安寧方加減,處方:制龜板20 g,太子參15 g,菟絲子15 g,麩炒白術(shù)10 g,炙甘草10 g,知母10 g,黃柏10 g,女貞子10 g,梔子10 g,蓮子心3 g,制遠(yuǎn)志10 g,茯苓10 g,大棗20 g,浮小麥30 g,丹參15 g。7劑,日一劑,水煎溫服。

2021年3月7日2診,患者述服藥后烘熱汗出、心慌、入睡困難、夜間潮熱盜汗等癥較前均明顯好轉(zhuǎn),情緒較前安寧平靜,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。按前方治療,繼服14劑。

2021年3月22日3診,患者訴諸癥減輕,心緒平和,偶有心慌,舌淡紅,苔薄黃,脈細(xì)。前方減知母,繼服14劑。

2021年4月6日4診,Lmp:4.5,量少未凈,諸癥消失,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。前方加牛膝10 g、赤芍10 g,繼服14劑。

后上方隨證加減治療3月余,隨訪半年圍絕經(jīng)期諸癥及失眠伴抑郁焦慮等癥,未再復(fù)發(fā)。

按語:張介賓《景岳全書·雜證漠·不寐》中記載“總屬其精血之不足,陰陽不交,而神有不安其室耳”[20],可見不寐根本病機總屬陰精不足,“有因腎水不足,真陰不升,而心陽獨亢者,亦不得眠”則進一步說明了腎陰不足,心腎陰陽失交,心神不安是導(dǎo)致不寐的重要病機。葉桂《葉天士醫(yī)學(xué)全書》認(rèn)為“蓋心之所藏者神,腎之所藏者精,心腎者,精神之根蒂也”[21],則說明了心腎與精神神志關(guān)系密切。若腎水不足,則精神不能相互化生,心火獨亢于上,易導(dǎo)致失眠、抑郁、焦慮等情志癥狀。本例患者,已過七七之年,腎精虧虛,天癸漸竭,沖任血?？仗?經(jīng)血無法按時而下,發(fā)為月經(jīng)量少,甚則后期近半年;腎水不足,心腎不交,心火亢盛蒸騰心液外出,導(dǎo)致烘熱汗出,心火熾盛躁擾心神,導(dǎo)致心慌、不寐、抑郁以及煩躁易怒等癥,可明確診斷為絕經(jīng)前后諸癥,心腎不交證。治療上以滋腎養(yǎng)血,清心安神,交通心腎為法;方選謝京紅教授自擬滋腎安寧方加減,方中以滋腎養(yǎng)血之制龜板,健脾清補之太子參為君,補而不燥,滋腎養(yǎng)血;輔以菟絲子、女貞子等滋腎陰養(yǎng)陰血,補腎固沖;白術(shù)、大棗、浮小麥、炙甘草等健脾益氣,以后天養(yǎng)先天;知母、黃柏、梔子等清心除煩,以蓮子心、制遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎共奏滋腎養(yǎng)血,清心安神,交通心腎之功,可使氣血平和,使患者心緒和悅,月經(jīng)漸止而然,法于自然,怡然自得。復(fù)診時患者述圍絕經(jīng)期癥狀明顯緩解,遵循效不更方原則,在原方基礎(chǔ)上,隨診加減滋腎調(diào)經(jīng)?？紤]此患者已過七七之年,月經(jīng)潮止應(yīng)順應(yīng)自然規(guī)律,故不予強求。從上述患者診治過程中,可以看出謝京紅教授在遣方用藥上,注重抓住主要矛盾,用藥以滋腎養(yǎng)陰、清心安神為主,配伍靈活,嚴(yán)謹(jǐn)精干,善用藥對;多用平常易得、藥食同源、精純補益之品;強調(diào)潤物無聲,力求達到“不覺諸癥悉除,不禁啞然失笑”之境;故而能取得較好的臨床療效。

5 結(jié)語

謝京紅教授治療絕經(jīng)前后諸癥經(jīng)驗豐富,尤其擅治圍絕經(jīng)期綜合征失眠伴抑郁焦慮癥狀。在治療該病過程中,強調(diào)圍繞中醫(yī)基礎(chǔ)理論“心腎相交,水火既濟,精神互用”辨治。根據(jù)圍絕經(jīng)期女性的生理病理特點,心腎不交,水火失濟,精神失和是主要矛盾,治以滋腎養(yǎng)陰為主,輔以健脾養(yǎng)血,清心安神。旨在達到心腎交通、水火既濟、精神互用、精足神安之平和之境。