韓語(yǔ)絲,張建偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,濟(jì)南 250000;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250011)

五不女是中醫(yī)婦科學(xué)不孕癥之獨(dú)有名詞,指“螺、紋、鼓、角、脈”。現(xiàn)今各辭書(shū)辭典及中醫(yī)婦科學(xué)教材均言“五不女”載于明代萬(wàn)全《廣嗣紀(jì)要》?？计湓?萬(wàn)全引《金丹節(jié)要》乃“五種不宜”而非“五不女”。經(jīng)溯源疏流,認(rèn)為“五不女”確切名詞出自元代鮮于樞《困學(xué)齋雜錄》,后病名及含義經(jīng)歷了一系列演變。

1 五不女病名演變

從宋末至現(xiàn)代,五不女經(jīng)歷佛教、道教紹承后進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。病名演變見(jiàn)圖1。

圖1 五不女病名演變

1.1 創(chuàng)始于佛教領(lǐng)域

在佛教領(lǐng)域,五不女特點(diǎn)為:與五不男對(duì)舉創(chuàng)造,命名為“五種不女”,與后世廣泛流傳之五不女對(duì)照,以五字中第二字“筋”為該領(lǐng)域標(biāo)志性字符,但未分述五字內(nèi)涵,屬記錄女性生殖器官缺陷的奇聞異事。五不女首載于宋代周密《志雅堂雜鈔·仙佛》,原文曰“佛書(shū)經(jīng)云,五種不男:生、慳、妒、變、半;五種不女:螺、筋、鼓、角、線”[1]。考周密《齊東野語(yǔ)》中“五不男”即男根生理缺陷[2],推測(cè)五不女為女根生理缺陷。明代沈德符《萬(wàn)歷野獲編·不男》稱“有五種不男,曰生、堅(jiān)、妒、變、半,且有五種不女,曰螺、筋、鼓、角、線,俱終身無(wú)嗣育”[3]。在周密基礎(chǔ)之上指出其不可受孕之特點(diǎn)。清代《重訂教乘法數(shù)》載“五種不女”及“五種不男”,前者下列“螺筋鼓角脈”[4]。自此佛教一系“線”易字為“脈”。1922年丁福保《佛學(xué)大辭典》謂“五種不女:五種不男之外,有五種不女”[5]。后列螺、筋、鼓、角、脈。

1.2 發(fā)展于道教領(lǐng)域

元代鮮于樞《困學(xué)齋雜錄·五不男女》首次明確提出“五不女”名詞“五不女:螺、紋、鼓、角、線”[6]。將第二字“筋”易為“紋”,為后世道教雙修派所沿用。五不女在道教稱作“五病”,是雙修派煉丹擇鼎之重要禁忌。道教雙修派以男女陰陽(yáng)交媾修煉內(nèi)丹[7]。煉丹所需鼎器優(yōu)劣關(guān)乎煉丹成敗,故擇鼎尤需謹(jǐn)慎。鼎器男者為乾鼎,女者為坤鼎[8]。坤鼎“五病”為擇鼎之忌諱,此為五不女道教之稱謂?！督鸬す?jié)要》托名于明代雙修派道士張三豐[9],其真實(shí)作者和成書(shū)年代不詳,其中《試鼎真否》稱“切不可五病十忌,用之反傷。五病者,羅、紋、鼓、交、脈”[10]。明代趙兩弼《玄微心印·擇鼎》曰“又要不犯五病”[11]。后列螺、石、角、腋、脈,與創(chuàng)始階段五字相差已遠(yuǎn)。明代高濂《遵生八箋》稱之為“五種不女”,“龍屬木,虎屬金,即童男童女。取之時(shí),謹(jǐn)擇有……五種不女,羅紋股交脈也”[12]。明代洪基《攝生總要·論擇鼎》載擇鼎原則為“眉清目秀、唇紅齒白、五病不犯……以求先天大藥也”[13]。

1.3 成熟于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域

明代以降,五不女進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,醫(yī)家各抒己見(jiàn),“絕對(duì)性不孕”概念雛形漸成,為后世不孕癥的研究奠定基礎(chǔ)。

1.3.1 明代 萬(wàn)全《廣嗣紀(jì)要·擇配篇》引載前人“五種不宜”之述,考證該書(shū)現(xiàn)存四個(gè)刻本:怡慶堂刻本(1572)、萬(wàn)達(dá)刻本(1645)、視履堂刻本(1712)和忠信堂刻本(1778),均未見(jiàn)“五不女”之名。原文曰“《金丹節(jié)要》云:骨肉瑩光。精神純實(shí),有花堪用。五種不宜”[14]103。萬(wàn)全將《金丹節(jié)要》“五病”易名為“五種不宜”,將雙修派“擇鼎”之法應(yīng)用于醫(yī)家“擇配”,通過(guò)望診女性外生殖器,從解剖結(jié)構(gòu)上提出導(dǎo)致女子不孕的五種先天性疾病。李時(shí)珍《本草綱目·人傀》稱為“五不女”,“有五種非男,不可為父;五種非女,不可為母,何也?豈非男得陽(yáng)氣之虧,而女得陰氣之塞耶?五不女:螺、紋、鼓、角、脈也”[15]1209。首提五不女病因?yàn)椤瓣帤庵?即西醫(yī)輸卵管梗阻、排卵障礙等。

1.3.2 清代 王孟英將“五不女”“五種不女”改稱為“五種不男”“五種不孕”,命名之性別發(fā)生逆轉(zhuǎn),與前人相差甚大。清代沈又彭《女科輯要·求子篇》中王孟英參訂曰“古人五種不男,曰螺紋鼓角脈”[16]17。其又在《臨產(chǎn)篇》附按語(yǔ)曰“方書(shū)五種不孕之所謂螺者,即騾字訛也”[16]51。王孟英首次提出五不女屬“不孕”,認(rèn)為五不女是五類不能同男性交合的女性,故稱“五種不男”,因無(wú)法受孕,又稱“五種不孕”。

1.3.3 現(xiàn)代 1921年謝觀《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》中稱“五不女”,定義其概念并加以解釋說(shuō)“五不女:女子而無(wú)女子之能力者,有五種。即螺、紋、鼓、角、脈也”[17]377。1932年王慎軒《中醫(yī)新論匯編·五不孕研究》稱“五不孕”“五癥”曰“夫不孕之故,世人多責(zé)于月經(jīng)不調(diào),氣血之不足,誰(shuí)知不止于此哉。更有先天性之不孕,由于有生之初,生殖器之構(gòu)造異常,遂致不能孕育,即古人所謂騾紋鼓角脈之五癥也”[18]558。開(kāi)創(chuàng)了器質(zhì)性和功能性不孕分類之先河。

1.3.4 當(dāng)代 中華人民共和國(guó)成立后,各辭書(shū)辭典及中醫(yī)婦科學(xué)教材統(tǒng)一稱其為“五不女”。如1979年《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》言“五不女:明代萬(wàn)全《廣嗣紀(jì)要·擇配篇》中有五種不育的記載……即螺、紋、鼓、角、脈五種病癥”[19]。1982年《中醫(yī)大辭典·基礎(chǔ)理論分冊(cè)》載“五不女:見(jiàn)明·萬(wàn)全《廣嗣紀(jì)要·擇配篇》。古時(shí)指女性生殖器官先天發(fā)育畸形,不能生育者。即螺、紋、鼓、角、脈五種不孕癥”[20]39?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》各版教材措辭略有不同,如“古人謂之‘五不女’的螺(又作騾)、紋、鼓、角、脈五種,大多屬于女子先天性生理缺陷”(羅元愷、曾敬光主編,上海科學(xué)技術(shù)出版社,1986)。“萬(wàn)全著《廣嗣紀(jì)要》指出‘五不女’和‘五不男’不能生育”(張玉珍主編,中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002)。近些年教材均載《廣嗣紀(jì)要》“提及‘五不女’(螺、紋、鼓、角、脈)”(談?dòng)轮骶?中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2016;羅頌平、劉雁峰主編,人民衛(wèi)生出版社,2016;劉雁峰,梁雪芳,徐蓮薇主編,人民衛(wèi)生出版社,2021)。而在1988年羅元愷主編人民衛(wèi)生出版社出版的高等中醫(yī)藥院校教學(xué)參考叢書(shū)《中醫(yī)婦科學(xué)》中述及“明代萬(wàn)全《廣嗣紀(jì)要·擇配篇》引載前人‘五不女’之說(shuō),即‘螺、紋、鼓、角、脈’”[14]104。用詞嚴(yán)謹(jǐn),言“引載”,而非“提及”或“指出”,言“五不女之說(shuō)”,而非“五不女”。

2 五不女之五字含義演變

五不女命名及五字含義起源和演變脈絡(luò)見(jiàn)表1。

表1 記載五不女的書(shū)籍、病名、五病命名及釋義

2.1 螺

“五不女”中螺字稱謂演變較為繁復(fù),由宋代《志雅堂雜鈔》和元代《困學(xué)齋雜錄》“螺”,到道教領(lǐng)域“羅”,至明代《廣嗣紀(jì)要》等“螺”、清代《女科輯要》等“騾”,最后現(xiàn)代各書(shū)籍恢復(fù)“螺”之稱謂。歷代各家持“陰有橫骨”“陰戶螺旋”和“易螺為騾”三種觀點(diǎn)。

2.1.1 “陰有橫骨”論 《金丹節(jié)要》易螺為“羅”字,釋義為“陰有橫骨,不便采藥”[10]。《遵生八箋》曰“羅者,陰戶上有橫骨”[12]。關(guān)于“橫骨”,羅以民在《袁枚傳》中記錄“大抵男女交接,如匙之配鎖,各有所宜,聞劉妃陰有橫骨,非尖勁者不能入宮”[21]。推測(cè)“陰有橫骨”指處女膜厚韌,妨礙交合與受孕。

2.1.2 “陰戶螺旋”論 《廣嗣紀(jì)要》曰“螺,陰戶外紋如螺螄樣旋入內(nèi)”[14]105?！侗静菥V目》稱“螺者,牝竅內(nèi)旋,有物如螺也”[15]1209?！缎⑿挠　费浴耙辉宦?為陰旋”[11]。女陰螺絲樣紋理,旋入陰戶之內(nèi),描述似為先天性生殖道畸形之陰道下段橫隔。

2.1.3 “易螺為騾”論 王孟英提出異議,刊誤螺為“騾”?！杜戚嬕吠趺嫌⒂啞坝嘀^螺乃騾字之偽。騾形之人,交骨如環(huán),不能開(kāi)坼,如受孕必以產(chǎn)厄亡”[16]17。將女性生殖器官畸形取象比類于動(dòng)物騾“交骨如環(huán),不能開(kāi)坼”的特征,雖孕但難產(chǎn),描述似為盆骨畸形,重塑螺病概念架構(gòu)?！吨嗅t(yī)新論匯編》中《五不孕研究》稱騾癥為“婦人有交骨如環(huán),不能開(kāi)坼者”[18]558。言其病因?yàn)椤跋忍熘I陰不足,不能長(zhǎng)大骨骼”,相當(dāng)于西醫(yī)“形如漏斗”的“胎盤(pán)畸形”。限于中西匯通之始解剖知識(shí)不足,其認(rèn)知與西醫(yī)學(xué)明顯不符。

2.2 紋

紋之稱謂首先于宋代《志雅堂雜鈔》等佛教書(shū)籍載為“筋”,后《金丹節(jié)要》、明代《廣嗣紀(jì)要》等稱“紋”,明代《玄微心印》獨(dú)樹(shù)一幟,將紋字含義對(duì)應(yīng)到“石”字及“腋”字,自明代《遵生八箋》又稱“紋”,為現(xiàn)當(dāng)代書(shū)籍所沿用。主要有“體氣”“陰戶竅小”和“陰竅屈曲”三種解釋。紋之偏旁有“紋”“蚊”和“文”的區(qū)別,不影響后世理解,源流及內(nèi)涵有待考證。

2.2.1 “體氣”論 《金丹節(jié)要》云“紋,體氣發(fā)水,腥膻”[10]。描述似陰道分泌物增多、外陰異味等陰道炎或盆腔炎之癥狀?！蹲裆斯{》謂“紋者,狐臭體氣”[12]?！缎⑿挠　费浴八脑灰?謂腋有狐”[11]。二書(shū)從狐臭立論,可能意在說(shuō)明體味影響性興奮。《玄微心印》雖描述為體氣,卻命名為“腋”,推測(cè)出自十世紀(jì)丹波康賴所撰《醫(yī)心方·惡女》中“十七不御”之說(shuō)“腋偏臭不御”[22]1167。

2.2.2 “陰戶竅小”論 此論釋紋為陰道狹窄?！稄V嗣紀(jì)要》云“陰戶小如箸頭大,只可通,難交合,名曰石女”[14]105。萬(wàn)全雖言“五種不宜”引自《金丹節(jié)要》,但后者解釋紋為“體氣發(fā)水,腥膻”[10]。二書(shū)同字異義。值得注意的是,《廣嗣紀(jì)要》各單行本對(duì)紋的解釋記載有兩個(gè)版本,其一“陰戶小如筋頭大”;其二“陰戶小如箸頭大”?！度f(wàn)全婦科二書(shū)校注·廣嗣紀(jì)要》參考刻本全面,記載“陰戶小如箸頭大”[14]105。清代陳夢(mèng)雷《古今圖書(shū)集成醫(yī)部全錄·婦科卷》中《廣嗣紀(jì)要·擇配篇》[23]及《中醫(yī)大辭典·基礎(chǔ)理論分冊(cè)》“石女”條目均載“陰戶小如筯頭大”[20]86。唐代司馬貞《史記索隱》注《史記·龜策列傳》“象箸而羹”說(shuō)“則箸是筯”[24]。推測(cè)“筋”可能為“筯”之魯魚(yú)亥豕之誤,故紋釋為“陰戶小如箸(筯)頭大”,意為陰道口如筷子頭樣狹窄?！侗静菥V目》明確指出“紋,竅小,即實(shí)女也”[15]1209?！缎⑿挠　穭t言“二曰石,為妒道緊”[11]。三書(shū)稱紋為“石女”“實(shí)女”或“石”,《中醫(yī)證病名大辭典》言石女同實(shí)女,意為先天性陰道狹窄[25],三者內(nèi)涵相合。

2.2.3 “陰竅屈曲”論 《女科輯要》云“紋則陰竅屈曲,如螺紋之盤(pán)旋,礙于交合,俗謂之石女是也”[16]17。王孟英對(duì)螺和紋釋義自成一派,雖冠以紋字之名,其描述卻類似“螺”之“陰戶螺旋”論,又易名“騾”以區(qū)分于前者?！吨嗅t(yī)新論匯編》補(bǔ)充病因?yàn)殛?yáng)虛不托致子宮轉(zhuǎn)位[18]558。

2.3 鼓

五字中,只有鼓字稱謂未見(jiàn)演變,釋義為處女膜閉鎖?！督鸬す?jié)要》云“鼓,室女無(wú)陰,月經(jīng)不來(lái)”[10]?！稄V嗣紀(jì)要》謂“鼓,花頭,繃急似無(wú)孔”[14]105。推測(cè)“花頭”即“玉理”,為解剖學(xué)處女膜部位[26]。“玉理”與“玉門”“金溝”“瓊臺(tái)”等女性外生殖器之名詳述于《醫(yī)心方·臨御第五》的房中術(shù),“《洞玄子》云凡初交接之時(shí)……或下沖玉理,或上筑金溝,擊刺于辟雍之旁,憩息于瓊臺(tái)之右”[22]1145?！侗静菥V目》言“鼓者,無(wú)竅如鼓”[15]1209?！杜戚嬕贩Q“鼓者,陰戶有皮鞔如鼓,僅有小竅通溺而已”[16]17。 限于解剖學(xué)認(rèn)知局限,未將陰道前庭的尿道口和陰道口作出區(qū)分,推測(cè)意為處女膜閉鎖,經(jīng)水停蓄,處女膜繃急如鼓。《遵生八箋》曰“股者,實(shí)女也”[12]。后世認(rèn)為高濂在承襲《金丹節(jié)要》時(shí)有聽(tīng)字誤書(shū)“股”或?yàn)椤肮摹敝?“室女”疑為“實(shí)女”之音,有待考證。王孟英記述鼓癥治療方法“設(shè)幼時(shí)以鉛作鋌,逐日紝之,久則自開(kāi),尚可以人力為也”[16]。此法在《本草綱目·鉛》中有據(jù)可循:“鉛性又能入肉……實(shí)女無(wú)竅者,以鉛作鋌,逐日之,久久自開(kāi)”[15]198?！吨嗅t(yī)新論匯編》認(rèn)為處女膜閉鎖使“月經(jīng)停蓄于內(nèi),成為癥塊,西醫(yī)名為血腫瘤,有時(shí)因受癥塊之壓力,或受藥力之攻沖,其膜驟然破裂,而為血崩,血崩之后便易受孕矣”。將閉鎖處經(jīng)血瘀久成癥命名為“血腫瘤”,顯然為誤解,“血崩”后易孕說(shuō)法亦失嚴(yán)謹(jǐn)。

2.4 角

角字稱謂見(jiàn)字形變化:繼宋代《志雅堂雜鈔》等“角”字之后,僅《金丹節(jié)要》和明代《遵生八箋》易其字形為“交”,后明代《廣嗣紀(jì)要》至今均沿用“角”字之稱謂,釋義為女性有男性化的表現(xiàn),即女性兩性畸形。

2.4.1 雌雄人外觀表現(xiàn) 《金丹節(jié)要》云“交,聲雄皮粗,面黑發(fā)黃、性躁心毒、氣血不清”[10]。《遵生八箋》曰“交者,聲雄發(fā)粗,皮膚粗糙,無(wú)顏色”[12]。

從外貌及性格方面體現(xiàn)男性化傾向,是對(duì)兩性畸形的粗略觀察和總結(jié),與西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)相符。

2.4.2 雌雄人外陰表現(xiàn) 《廣嗣紀(jì)要》言“角,花頭,尖削似角”[14]105。萬(wàn)全從表觀到生殖器特點(diǎn)的總結(jié),實(shí)為突破性認(rèn)識(shí)。《本草綱目》云“角者,有物如角,古名陰挺是也”[15]1209。此處的“陰挺”指陰蒂肥大突出似陰莖,非子宮下脫之陰挺?！缎⑿挠　份d“三曰角,為花頭尖”[11]?！杜戚嬕分^“角則陰中有物,興至亦有能舉者,名曰二陰人,俗云雌雄人是也”[16]17。明清醫(yī)家望診外生殖器,結(jié)合解剖學(xué)知識(shí),認(rèn)識(shí)到陰蒂肥大過(guò)長(zhǎng)的兩性畸形?！吨嗅t(yī)新論匯編》載“角癥”以性腺,即卵巢和睪丸鑒別真假兩性畸形[18]558,在當(dāng)時(shí)認(rèn)識(shí)先進(jìn)。

2.5 脈

脈字僅在宋元時(shí)期稱為“線”,未述解釋,后世均延續(xù)“脈”字稱謂,理解為月經(jīng)帶下病或內(nèi)生殖器官疾病。

2.5.1 月經(jīng)帶下病 《金丹節(jié)要》曰“脈者,多虐,月經(jīng)不對(duì)”[10]。《玄微心印》稱“五曰脈,謂經(jīng)期先后”[11]?！稄V嗣紀(jì)要》稱“脈,或經(jīng)脈未及十四而先來(lái),或十五六而始至,或不調(diào),或全無(wú)”[14]104?！侗静菥V目》云“脈,一生經(jīng)水不調(diào),及崩帶之類是也”[15]1209。言脈為月經(jīng)不調(diào),甚或不行經(jīng),萬(wàn)全細(xì)致分類月經(jīng)病,且明確指出初潮年齡異常?！杜戚嬕贩Q“脈則終身不行經(jīng)者,理難孕育,然暗經(jīng)亦可受胎”[16]17?！懊}”為終身不行經(jīng)、有礙受孕的月經(jīng)病理現(xiàn)象,可伴隨全身癥狀;“暗經(jīng)”為終身不行經(jīng)、無(wú)礙受孕的月經(jīng)生理現(xiàn)象。

2.5.2 內(nèi)生殖器官疾病 《中醫(yī)新論匯編》闡釋“脈”為“由于子宮血脈管之構(gòu)造特異,不能容留過(guò)血,或卵巢輸卵管之構(gòu)造畸形,不能產(chǎn)生卵珠,或子宮閉鎖,皆能使月經(jīng)不來(lái)”[18]559。羅元愷稱“脈”為“先天性無(wú)月經(jīng)”[27]。樊友平認(rèn)為“脈”為“內(nèi)生殖器的生理缺陷”[26]。尤昭玲《婦產(chǎn)科學(xué)》和程涇《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合不孕不育診療學(xué)》將“子宮發(fā)育異?！睔w為“五不女”范疇,包括先天性無(wú)子宮或子宮發(fā)育不良以及各類子宮畸形[28-30]。綜上認(rèn)為“脈”指先天性無(wú)子宮或子宮發(fā)育不良、畸形之外在表現(xiàn)。

縱覽古籍,回溯歷史,自宋末周密《志雅堂雜鈔》就有“五種不女”的記載,元代鮮于樞《困學(xué)齋雜錄》明確記載“五不女”之名詞,分別于佛教、道教、醫(yī)學(xué)領(lǐng)域三系紹承至今。自明代萬(wàn)全《廣嗣紀(jì)要》以“五種不宜”之名將其引入醫(yī)學(xué)之?huà)D科領(lǐng)域后,其內(nèi)涵在各家爭(zhēng)鳴中得以繼承和創(chuàng)新,至今廣泛引用于現(xiàn)代婦科書(shū)籍。本文引古論今,追溯五不女之起源、昭示其內(nèi)涵演變,以完善不孕癥概念體系。