張亞戈,李誼

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,河南 鄭州 450042)

侵犯上鼓室的病變主要包含中耳膽脂瘤和外耳道膽脂瘤,其為耳外科常見的疾病,由于膽脂瘤雖不是真正的惡性腫瘤,但其具有惡性腫瘤的特征,比如其可破壞骨質(zhì),包括鼓室盾板、上鼓室外側(cè)壁、聽骨鏈,從而導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾的出現(xiàn),若進(jìn)一步發(fā)展侵犯內(nèi)耳則可出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾。膽脂瘤好發(fā)于鼓膜松弛部,多來自鼓室后上方,尤其是上鼓室外側(cè)壁常常受到侵犯,為徹底清除膽脂瘤預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā),常需要磨除上鼓室外側(cè)壁,但往往破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu),我們應(yīng)用耳屏或耳甲腔軟骨膜-軟骨-軟骨膜復(fù)合體在灌流模式下修復(fù)重建上鼓室外側(cè)壁,保留含氣腔,取得了良好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年1月—2022年1月收治并行手術(shù)治療的外耳道膽脂瘤14例,中耳膽脂瘤15例,共29例。其中男11例,女18例;年齡9～68歲,平均(33.6±2.2)歲;均為單耳發(fā)病,左耳20例,右耳9例。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前行高分辨率CT檢查提示病變均侵犯外上鼓室外側(cè)壁,術(shù)后病理結(jié)果提示膽脂瘤;排除標(biāo)準(zhǔn):綜合影像學(xué)、耳內(nèi)鏡及聽力學(xué)檢查病理學(xué)檢查,診斷為化膿性中耳炎、中耳膽固醇肉芽腫、耳硬化癥、聽神經(jīng)瘤、聽神經(jīng)病、鼓室體瘤的病例。術(shù)前行耳內(nèi)鏡、純音聽閾測聽(氣骨導(dǎo)差>25 dB)、聲導(dǎo)抗、腦干誘發(fā)電位、顳骨MRI檢查。進(jìn)行韋伯實(shí)驗(yàn)、林納實(shí)驗(yàn),典型病例術(shù)前影像學(xué)圖片見圖1～3。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位,全麻成功后,頭下墊枕,頭偏向健側(cè),術(shù)耳向上。安爾碘消毒耳道及耳周皮膚2次,鋪無菌巾。耳內(nèi)鏡灌流模式下檢查術(shù)耳:外耳道皮膚、鼓膜,以生理鹽水沖洗外耳道及鼓室。應(yīng)用生理鹽水10 mL加1∶1 000腎上腺素10滴的溶液,于耳道四壁皮下浸潤注射,以減少滲血。于外耳道后壁作“U”形切口(外耳道膽脂瘤患者首先清除外耳道病變),向前翻皮瓣,纖維鼓環(huán)下方進(jìn)入鼓室,分離錘骨柄表面鼓膜,360°環(huán)形分離纖維鼓環(huán)。檢查鼓室內(nèi)可見膽脂瘤侵犯鼓室,上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)受到侵犯,清除可觸及的病變,應(yīng)用骨鑿或耳鉆擴(kuò)大磨除上鼓室外側(cè)壁,充分暴露并清除殘余的膽脂瘤,30°耳鏡探查咽鼓管通暢。取耳廓或耳甲腔軟骨膜-軟骨-軟骨膜復(fù)合體,修復(fù)上鼓室外側(cè)壁(圖4),取德國Spiggle 1.5 mm×0.3 mm部分人工聽骨贗復(fù)物或4.50 mm×0.38 mm全人工聽骨贗復(fù)物重建聽骨鏈(圖5),聽骨頂盤與緊張部鼓膜之間放置軟骨片;鼓室內(nèi)填塞納吸棉,回復(fù)外耳道皮膚和鼓膜,耳道內(nèi)填塞納吸棉及碘仿紗條,術(shù)畢。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后臥床休息,頭部制動24 h,256 Hz音叉檢查患者術(shù)耳氣導(dǎo),大致評估聽力情況,術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3 d,同時(shí)復(fù)查血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白,直至正常;術(shù)后1周拆除耳屏縫線,術(shù)后14 d來院在門診耳內(nèi)鏡下抽出耳道內(nèi)碘仿紗條,術(shù)后3個(gè)月行純音聽閾檢查,并詳細(xì)記錄。

1.4 療效觀察

①術(shù)后前3個(gè)月(術(shù)后1～2周、1～3個(gè)月)主要復(fù)查耳內(nèi)鏡,觀察外耳道及鼓膜情況,及時(shí)清除分泌物,必要時(shí)局部應(yīng)用抗生素滴耳液;②術(shù)后3～12個(gè)月,復(fù)查項(xiàng)目增加韋伯實(shí)驗(yàn)、林納實(shí)驗(yàn)、純音聽閾、聲導(dǎo)抗(含鐙骨肌反射)、腦干誘發(fā)電位及咽鼓管功能檢查,分析氣導(dǎo)及氣骨導(dǎo)差數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對術(shù)前術(shù)后收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,數(shù)值計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對t檢驗(yàn),經(jīng)系統(tǒng)分析后P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)記錄鼓膜愈合情況、及外耳道容積、中耳壓力、聲順等各項(xiàng)指標(biāo)來評估中耳含氣腔的術(shù)后情況。

2 結(jié)果

全部患者均在全麻下完成手術(shù),術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)22例病變存在于上鼓室,5例上鼓室及中鼓室均被侵犯,2例全鼓室均受累。10例患者清除病變后,探查聽骨鏈完整,活動度良好;12例患者部分聽骨破壞,鐙骨完整,底板活動可,植入部分人工聽骨贗復(fù)物;7例鐙骨遭到破壞,底板活動良好,植入全人工聽骨贗復(fù)物。

術(shù)后患者出現(xiàn)耳鳴5例(17.2%)、耳悶6例(20.7%)、眩暈3例(10.3%)、內(nèi)陷袋1例(3.4%)、人工聽骨贗復(fù)物脫出1例(3.4%)、外耳道狹窄3例(10.3%)、鼓膜穿孔(3.4%)、聽力下降(3.4%)。耳鳴、耳悶、眩暈經(jīng)對癥處理后癥狀消失,內(nèi)陷袋及人工聽骨贗復(fù)物脫出的患者聽力改善尚可,繼續(xù)觀察隨訪;鼓膜穿孔及外耳道狹窄再次行手術(shù)處理后痊愈。

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月聽力比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表1。典型病例術(shù)后3個(gè)月耳內(nèi)鏡復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常,見圖6。

表1 29例患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月氣導(dǎo)、氣骨導(dǎo)差的比較

3 討論

應(yīng)用耳內(nèi)鏡經(jīng)正常人體腔道-外耳道進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,但其也不是一種完美的手術(shù)方式;術(shù)中耳內(nèi)鏡抵近術(shù)野觀察時(shí),鏡頭常常被血液或分泌物沾染,手術(shù)視野模糊,此時(shí)需要退出內(nèi)鏡反復(fù)擦拭,清晰鏡頭,手術(shù)的連續(xù)性中斷,同時(shí)延長手術(shù)時(shí)間;反復(fù)的中斷手術(shù),進(jìn)鏡后需要再次辨認(rèn)尋找解剖結(jié)構(gòu),在一定程度上也增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);我們應(yīng)用耳內(nèi)鏡灌流模式下手術(shù)操作,快速流動的沖洗鹽水可將術(shù)區(qū)產(chǎn)生的血液及分泌物及時(shí)沖走,保持內(nèi)鏡始終在清晰可視的條件下工作;其次在術(shù)中應(yīng)用耳鉆磨除上鼓室外側(cè)壁時(shí),高速的電鉆磨骨后產(chǎn)生大量的骨粉,灌流模式將迅速帶走術(shù)區(qū)及內(nèi)鏡上的骨粉,水下磨骨操作持續(xù)進(jìn)行,提高了磨骨的效率;同時(shí)持續(xù)灌洗的水流可帶走內(nèi)鏡前端產(chǎn)生的熱量,當(dāng)內(nèi)鏡抵近觀察面神經(jīng)、鼓索神經(jīng)、前庭窗、鐙骨肌等重要中耳結(jié)構(gòu)時(shí),避免熱損傷的發(fā)生[1]。

上鼓室外側(cè)壁的破壞主要包含3個(gè)方面的原因:①醫(yī)療操作。不論是外耳道膽脂瘤或者中耳膽脂瘤,其病變主要起源于上鼓室,在上鼓室進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展,侵犯上鼓室的正常解剖結(jié)構(gòu),主要包括上鼓室外側(cè)壁和聽骨鏈的破壞,在手術(shù)時(shí)為了獲得更好的視野,更大的操作空間,更好地徹底清除病變,預(yù)防膽脂瘤的復(fù)發(fā),常常需要在手術(shù)時(shí)磨除或鑿除上鼓室外側(cè)壁,其范圍前至上鼓室前壁,后至鼓竇側(cè)壁砧骨窩上方[2],以最大限度地暴露病變區(qū)域。②膽脂瘤的破壞。上鼓室的膽脂瘤破壞周圍結(jié)構(gòu),病變范圍可累及并破壞上鼓室外側(cè)壁。③兩者共同作用。病變初期,已經(jīng)破壞上鼓室外側(cè)壁,即使范圍較小,術(shù)中仍需進(jìn)一步磨除或者鑿除上鼓室外側(cè)壁,探查并徹底清除隱藏的病變,以保證手術(shù)的臨床效果,降低膽脂瘤的復(fù)發(fā)率。

王方園等[3]認(rèn)為正常穩(wěn)定牢靠的上鼓室外側(cè)壁,可以保障中耳的通氣途徑;廖華等[4]認(rèn)為鼓室通氣路徑是經(jīng)咽鼓管-鼓室-鼓竇-乳突,乳突黏膜的保護(hù)同樣是維持中耳通氣和中耳通氣空間的重要一環(huán),因此不僅需要保留鼓室面的軟骨膜,乳突面的軟骨膜同樣應(yīng)該保留。中耳穩(wěn)定的氣壓,可以預(yù)防上鼓室區(qū)域的再次塌陷,由于塌陷后出現(xiàn)死腔,進(jìn)而出現(xiàn)松弛部內(nèi)陷袋,可再次出現(xiàn)膽脂瘤,因此該操作可有效降低膽脂瘤的復(fù)發(fā)率。王凱等[5]認(rèn)為缺失的上鼓室外側(cè)壁在術(shù)后愈合的過程中,鼓室炎性及血性分泌物滲出以及中耳黏膜手術(shù)早期腫脹,中耳通氣未恢復(fù)至正常狀態(tài),導(dǎo)致中耳鼓室的引流排出功能下降,可繼發(fā)膽脂瘤的出現(xiàn)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的上鼓室外側(cè)壁重建材料主要為[6]：①筋膜。由于其自身柔軟,可塑性差,術(shù)后患者中耳壓力不穩(wěn)定,以及患者較為劇烈的活動,均可導(dǎo)致其移位,術(shù)后出現(xiàn)松弛部內(nèi)陷的概率較高。②乳突骨皮質(zhì)。Sakai等[6]報(bào)道的應(yīng)用患者自身的骨皮質(zhì),修復(fù)上鼓室外側(cè)壁,其優(yōu)點(diǎn)為骨皮質(zhì)硬度強(qiáng),可以滿足原有上鼓室外側(cè)壁的強(qiáng)度要求,而且自身骨皮質(zhì)排斥反應(yīng)小,但是骨皮質(zhì)僅有骨質(zhì),無黏膜覆蓋,由于中耳鼓室表面均覆蓋黏膜,中耳黏膜對中耳正常通氣功能有著極其重要的作用,因此手術(shù)未重建中耳黏膜系統(tǒng),中耳壓力維持系統(tǒng)失衡,Sakai的骨皮質(zhì)重建研究出現(xiàn)4%左右的內(nèi)陷率。③軟骨。Uyar等[7]總結(jié)應(yīng)用耳甲腔軟骨及耳屏軟骨修復(fù)缺損的上鼓室外側(cè)壁,恢復(fù)上鼓室外側(cè)壁的相對解剖結(jié)構(gòu),出現(xiàn)約6%的內(nèi)陷率。

我們采用軟骨膜-軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建上鼓室外側(cè)壁,軟骨包括耳屏軟骨和耳甲腔軟骨,其取材方便、創(chuàng)傷小、易修剪塑形,王方園等[3,7]認(rèn)為軟骨抗感染能力強(qiáng)。上鼓室軟骨材料重建主要包含3種:①軟骨堆積重建;②軟骨雙層重建;③軟骨整體重建。Uyar等[7-11]先應(yīng)用軟骨重建上鼓室外側(cè)壁,然后將軟骨膜貼敷于軟骨上,這樣的操作導(dǎo)致乳突面軟骨沒有軟骨膜,僅中耳鼓室面的軟骨有軟骨膜覆蓋。本實(shí)驗(yàn)研究采用的軟骨膜-軟骨-軟骨膜復(fù)合體,不同于上述3種方法,主要在于重建材料不僅保留了軟骨雙側(cè)的軟骨膜,而且軟骨膜超出軟骨邊緣1～2 mm,提高黏膜爬行的速率。軟骨膜與鼓室黏膜構(gòu)成不完全相同,前者緊密附著于軟骨,富含大量的蛋白質(zhì)及豐富的毛細(xì)血管,為軟骨的成活提供支持,我們保留雙側(cè)的軟骨膜,上鼓室外側(cè)壁重建的成功率進(jìn)一步提高,形成堅(jiān)固穩(wěn)定的上鼓室外側(cè)壁[12-13],為中耳的正常通氣提供結(jié)構(gòu)上的保障,大大降低了術(shù)后因鼓室壓力變化出現(xiàn)鼓膜上部內(nèi)陷的發(fā)生率。邵永良等[8]應(yīng)用顳肌筋膜貼敷覆蓋在軟膜表面,修復(fù)區(qū)域17.8%出現(xiàn)內(nèi)陷,我們考慮與修復(fù)材料僅為表面貼敷,相連不牢靠,后期無豐富的血供相關(guān),覆蓋的筋膜遠(yuǎn)不及軟骨膜-軟骨-軟骨膜復(fù)合體原生的血供豐富,復(fù)合體更易于術(shù)后黏膜的爬行生長[14-18]。

軟骨膜-軟骨-軟骨膜復(fù)合體應(yīng)用于上鼓室外側(cè)壁的重建,患者術(shù)后聽力改善明顯,鼓室負(fù)壓的發(fā)生概率較報(bào)道明顯降低,上鼓室內(nèi)陷袋發(fā)生的概率同樣低于文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究術(shù)后內(nèi)陷袋發(fā)生率為3.44%(1/29),可能再次發(fā)展為膽脂瘤;人工聽骨贗復(fù)物脫出率為3.44%(1/29),可能再次出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽力下降,影響患者生活,需二次手術(shù)治療。該研究納入病例有限,隨訪時(shí)間不夠長,仍需大樣本臨床病例資料進(jìn)一步研究。