劉小冬,趙娟妮

作者單位：421002 湖南省衡陽市,中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二二醫(yī)院(劉小冬) 421001 湖南省衡陽市,南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院(趙娟妮)

兒童,尤其是新生兒、嬰兒無交流能力,但仍具有疼痛體驗(yàn)和緩解疼痛的需求。人類從胎兒期開始感知疼痛的中樞、末梢、傳導(dǎo)系統(tǒng)就已形成并具備功能,與年長兒相比,新生兒對疼痛更敏感。新生兒受到反復(fù)疼痛刺激可導(dǎo)致痛覺過敏,在兒童時(shí)期出現(xiàn)注意力不集中,學(xué)習(xí)障礙等[1]。

1 兒童疼痛的分類

兒童疼痛分類與成人相同,根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間及損傷組織愈合時(shí)間可將疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是與組織損傷、炎性反應(yīng)或疾病過程相關(guān)的、持續(xù)時(shí)間較短(通常<3個(gè)月)的一種疼痛類型。慢性疼痛是指組織損傷痊愈后依然持續(xù)存在或持續(xù)時(shí)間3～6個(gè)月甚至更久的疼痛類型[1]。小兒發(fā)生慢性疼痛的類型主要為:腹痛、頭痛、腰背痛、肌肉骨骼痛、纖維肌痛、神經(jīng)病理性疼痛、癌癥相關(guān)性疼痛[2]。小兒慢性疼痛以癌性疼痛多見,癌性疼痛強(qiáng)度通常與疾病受累的程度相關(guān)。疼痛類型主要取決于腫瘤位置或治療方法。有時(shí)腫瘤會(huì)侵入其他區(qū)域并引起進(jìn)一步疼痛。治療過程中的疼痛往往與治療方式或并發(fā)癥有關(guān)[3]。

2 兒童慢性疼痛的流行病學(xué)

患慢性疼痛的兒童人群中,頭痛占8%～83%,腹痛占4%～53%,背部痛占14%～24%,骨骼肌肉痛占4%～40%,混合痛占4%～49%,其他類型疼痛占5%～88%。女孩疼痛發(fā)生率高于男孩。隨著年齡的增長,疼痛的類型越復(fù)雜。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低,疼痛發(fā)生概率越高,尤其是頭痛[4-5]。

3 兒童慢性疼痛的病理生理機(jī)制

疼痛的傳導(dǎo)通路是,外周傷害性感受器接受到外界的機(jī)械、冷、熱或化學(xué)性刺激后,能將這些不同形式的刺激轉(zhuǎn)化為電信號,引起背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元興奮,釋放神經(jīng)遞質(zhì)—谷氨酸或神經(jīng)肽P物質(zhì),作用于脊髓背角的投射神經(jīng)元或中間神經(jīng)元,經(jīng)過脊髓背角神經(jīng)元的信息整合后,經(jīng)脊髓丘腦束上傳至丘腦,最終投射至大腦皮層感覺區(qū),產(chǎn)生痛覺。傷害性感受器是疼痛產(chǎn)生的第1站,而脊髓背角是痛覺調(diào)制的關(guān)鍵部位。慢性疼痛的產(chǎn)生就是源于外周傷害性感受器及其胞體—背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元和脊髓背角神經(jīng)元的敏化,即外周敏化和中樞敏化。外周敏化是外周組織損傷或炎性反應(yīng)后,傷害性感受器周圍的炎性因子和感受器細(xì)胞上受體、通道及胞質(zhì)內(nèi)各種信號通路與核內(nèi)基因調(diào)控相互作用的結(jié)果,是慢性疼痛或急性疼痛慢性化的發(fā)展和維持的重要機(jī)制之一,其表現(xiàn)為感受器的興奮性增加,包括感受器興奮閾值降低,對相同傷害性刺激的反應(yīng)增大,對非傷害性刺激產(chǎn)生傷害性反應(yīng),對刺激產(chǎn)生反應(yīng)的時(shí)程縮短和刺激寂靜感受器。外周敏化的機(jī)制包括炎性遞質(zhì)作用機(jī)制、受體機(jī)制、基因調(diào)控機(jī)制、感受器自身的正反饋機(jī)制。中樞敏化是指由于外周炎性反應(yīng)或損傷等原因引起,傷害性刺激長時(shí)間作用使脊髓和相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)元興奮性增加,進(jìn)而對傳入信號產(chǎn)生顯著的放大效應(yīng),表現(xiàn)為對傷害性反應(yīng)增強(qiáng)或?qū)Ψ莻π源碳ぎa(chǎn)生傷害性反應(yīng),是慢性疼痛或急性疼痛慢性化產(chǎn)生和維持的重要機(jī)制之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)的可塑性是中樞敏化的基礎(chǔ)和機(jī)制[1,6]。

4 兒童疼痛的評估

對兒童疼痛的評估需要臨床醫(yī)師考慮其發(fā)育需求。年齡、發(fā)展、溝通技巧、認(rèn)知理解、恐懼和焦慮,以及父母/照顧者的特征都會(huì)影響孩子對疼痛的理解、感受和表達(dá)。由于疼痛經(jīng)常與其他癥狀同時(shí)發(fā)生,兒童可能難以描述個(gè)別癥狀的存在和特征,不同年齡段患兒對疼痛的表達(dá)也不同。準(zhǔn)確的疼痛評估是發(fā)現(xiàn)和處理疼痛的關(guān)鍵,但疼痛是一種主觀感受,受各種因素影響,小兒對疼痛的言語表達(dá)和定位能力差,難以準(zhǔn)確評估。目前尚無適用于所有年齡段小兒疼痛評估的理想量表。國際上用于疼痛評估的量表有20余種,分為單維度疼痛量表和多維度疼痛量表。國內(nèi)主要使用國外原版的中文翻譯版,常用的有14種[6]。對小兒疼痛評估主要包括自我描述、行為學(xué)評估和生理學(xué)評估3種類型。自我描述為小兒根據(jù)量表自己評估和描述疼痛程度。行為學(xué)評估指觀測與小兒疼痛相關(guān)的行為學(xué)表現(xiàn)或?qū)π罕O(jiān)護(hù)人提供的疼痛敘述進(jìn)行評估。生理學(xué)評估是根據(jù)疼痛引起的小兒生理學(xué)變化進(jìn)行評估,參數(shù)包括心率、呼吸、血壓、皮質(zhì)醇變化等。在疼痛評估時(shí),生理學(xué)評估必須與其他手段聯(lián)合使用。行為學(xué)與生理學(xué)評估適用于無法自我描述的嬰兒、幼兒或生理缺陷兒童[7]。對于0～2歲小兒,常用評估方法有:NIPS、NFCS、CRIES評分法、CHEOPS方法等;2～7歲小兒常用FLACC評分法、CHEOPS方法和FACES方法進(jìn)行評估;8～12歲兒童可用FACES方法、NRS和VAS進(jìn)行疼痛程度評分;>12歲兒童一般采用NRS和VAS進(jìn)行評估[1,8-9]。真正的評估是患兒和父母進(jìn)行社會(huì)互動(dòng),建立融洽的關(guān)系,獲得信任,以了解患兒痛苦經(jīng)歷的細(xì)節(jié)。其可能真的渴望獲得緩解,尋求支持,尋找替代治療,對緩解的看法發(fā)生了改變,在面對過去痛苦時(shí)表現(xiàn)出力量,尋求對痛苦的承認(rèn),或試圖將其痛苦概念化。

5 兒童慢性疼痛常用的治療方法

我國醫(yī)院和診所在實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量疼痛管理方面仍然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)務(wù)工作者相關(guān)知識和經(jīng)驗(yàn)的差異可能導(dǎo)致其對疼痛管理選擇的干預(yù)措施不一致。疼痛管理計(jì)劃的重點(diǎn)應(yīng)該是達(dá)到最佳的緩解水平,提供最大的舒適度和功能能力。

治療兒童慢性疼痛的方法分為非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括心理療法、物理治療、微創(chuàng)治療、神經(jīng)阻滯和補(bǔ)充療法[10-11]。心理療法主要是指松馳訓(xùn)練、催眠療法、應(yīng)對技能訓(xùn)練、生物反饋療法和認(rèn)知行為療法[1,12]。物理治療包括光療法(超激光、紅外偏振光)、冷熱療法、聚焦超聲療法和蠟療法等。微創(chuàng)治療是慢性疼痛一線治療方案之一,包括經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法和經(jīng)皮脊髓電刺激鎮(zhèn)痛,通過阻斷神經(jīng)纖維向大腦傳遞疼痛信號而控制疼痛。針灸療法被證實(shí)能有效緩解疼痛,從而避免患兒使用鎮(zhèn)痛藥物。神經(jīng)阻滯包括外周神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯或交感神經(jīng)阻滯等方法。補(bǔ)充療法是近年出現(xiàn)的新型治療方法,包括練習(xí)瑜伽等,針對大齡兒童。

對于持續(xù)疼痛的兒童,應(yīng)定期服用鎮(zhèn)痛藥物。只有當(dāng)疼痛是間歇性或不可預(yù)測時(shí),才應(yīng)按需開鎮(zhèn)痛藥。對于持續(xù)中、重度癌痛患兒,應(yīng)用長效制劑與現(xiàn)有的短效藥物或靜脈注射途徑來解決突破性疼痛。由于生理、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)差異,兒童年齡和發(fā)育水平影響疼痛管理策略和藥物選擇。藥物代謝動(dòng)力學(xué)是指藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝過程,兒童的年齡和發(fā)育水平對其有實(shí)質(zhì)性的影響,尤其是新生兒和嬰兒,如:新生兒、嬰兒對藥物的吸收受到胃腸道pH值和胃排空變化的影響,可能導(dǎo)致某些藥物的吸收發(fā)生改變,同樣,與嬰兒肌肉和脂肪儲(chǔ)存相比,細(xì)胞外和全身水分的差異導(dǎo)致水溶性藥物(如嗎啡)的分布濃度高于脂溶性藥物。新生兒細(xì)胞色素P450代謝途徑不成熟會(huì)導(dǎo)致肝臟代謝變慢,藥物半衰期延長,而嬰兒和幼兒的酶活性增加,藥物清除更快。

常用于兒童鎮(zhèn)痛治療的藥物包括阿片類、對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥、局部麻醉藥及其他類等。阿片類藥物在成人鎮(zhèn)痛治療中應(yīng)用非常普遍,但用于兒童慢性疼痛治療的研究較少,現(xiàn)有研究對于阿片是否適用于小兒鎮(zhèn)痛存在諸多爭議[13]。阿片類藥物常引起惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng),用于小兒鎮(zhèn)痛應(yīng)適當(dāng)監(jiān)護(hù)并做好不良反應(yīng)處理的準(zhǔn)備。對乙酰氨基酚是兒童常用鎮(zhèn)痛藥物,由于其療效確切,不良反應(yīng)小,可定時(shí)給藥、劑型多等,已成為小兒鎮(zhèn)痛主要藥物[14]。非甾體抗炎藥是治療輕、中度疼痛的有效藥物,對炎性、骨性疼痛也有效,其通常會(huì)引起消化道不適,出血,肝腎功能異常等不良反應(yīng)。目前使用的非甾體抗炎藥中,布洛芬是不良反應(yīng)最少,使用安全證據(jù)最多的藥物[15]。局部麻醉藥的注射劑型主要用于控制小兒急性疼痛。近年來新研發(fā)的5%利多卡因透皮貼在治療小兒神經(jīng)病理性疼痛上逐漸被人們接受[16-17]。其他類藥物有鈣通道拮抗劑加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁與其他常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用,可用于治療反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良及其他神經(jīng)疼痛。三環(huán)類抗抑郁藥,如阿米替林常用于神經(jīng)病理性疼痛、中樞痛及不明原因疼痛。各種用于小兒慢性疼痛治療的藥物劑量推薦及注意事項(xiàng)見表1～3。

表1 對乙酰氨基酚口服和直腸給藥劑量推薦表[1,6]

表2 對乙酰氨基酚靜脈給藥劑量推薦表[1,6]

表3 兒童常用鎮(zhèn)痛藥物劑量推薦以及注意事項(xiàng)[1,6,16]

6 小 結(jié)

疼痛會(huì)給患兒帶來包括生理、心理、行為、生長發(fā)育及社會(huì)交往等一系列身心方面的影響,住院患兒可能遭受由于診療或疾病因素等引起的各種疼痛刺激。目前,歐美國家已將疼痛的診斷和治療定為醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容之一。由于我國缺乏兒童疼痛管理臨床實(shí)踐指南和方案,醫(yī)務(wù)人員對兒童疼痛管理的循證實(shí)踐能力不足,另外所用疼痛強(qiáng)度評估工具均為國外原文翻譯版本,缺少適合我國人群疼痛特點(diǎn)的評估工具;其次在治療方式上比較單一,參與的學(xué)科也很少;再者治療藥物的種類及劑型匱乏,導(dǎo)致小兒疼痛的臨床治療受到限制。

小兒慢性疼痛涉及多個(gè)方面,包括藥物、認(rèn)知、行為及心理干預(yù)等。整個(gè)治療過程需要麻醉學(xué)、臨床藥理學(xué)、心理學(xué)多學(xué)科參與。研究并制定適合評估我國兒童疼痛強(qiáng)度的工具和標(biāo)準(zhǔn),盡可能地提供有效的鎮(zhèn)痛措施,維護(hù)小兒生命體征平穩(wěn),促進(jìn)小兒康復(fù)是臨床醫(yī)務(wù)工作者未來努力的方向。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。