李 劍,譚金波,蔣 豪,周 敏

(恩施州中心醫(yī)院,湖北 恩施 445000)

脛腓骨骨折是臨床常見(jiàn)長(zhǎng)管狀骨外傷,約占四肢骨折的15%左右,多因遭受直接暴力打擊、壓軋所致。臨床需采用手術(shù)復(fù)位固定治療,但由于脛腓骨骨折多為開(kāi)放性,創(chuàng)口面積較大,且多合并周?chē)浗M織不同程度損傷,加之其獨(dú)特生理解剖特點(diǎn),局部血供較差,不利于術(shù)后康復(fù),并易引起多種并發(fā)癥,使骨折愈合延遲,影響術(shù)后軀體功能恢復(fù)。此外,在術(shù)后恢復(fù)期間,患者常出現(xiàn)各種不良情緒,繼而影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。故對(duì)脛腓骨骨折患者除了需要及時(shí)妥善手術(shù)治療外,術(shù)后予以全面、有效的護(hù)理干預(yù)措施,對(duì)促進(jìn)功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥,改善術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義[3]。然而,在既往脛腓骨骨折傳統(tǒng)護(hù)理中,多較為分散、單一,不能滿足患者護(hù)理需求,對(duì)此本研究觀察了綜合護(hù)理管理應(yīng)用于脛腓骨骨折術(shù)后護(hù)理中的效果,旨在探討更為合理的護(hù)理方案,促進(jìn)患者康復(fù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中脛腓骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診;②均單側(cè)肢體發(fā)生骨折;③臨床表現(xiàn)為不能負(fù)重,不能行走,局部疼痛、腫脹,畸形較顯著,表現(xiàn)成角和重疊移位;④X射線平片見(jiàn)脛腓骨斜行、螺旋形或粉碎骨折,骨皮質(zhì)不連續(xù)并有切跡;⑤受傷至入院時(shí)間≤6 d,均采用急診切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,手術(shù)成功;⑥年齡20～68歲;⑦患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者;②既往脛腓骨骨折手術(shù)史、陳舊性骨折、病理性骨折、骨代謝異常、骨關(guān)節(jié)病、脛腓骨以外的多發(fā)性骨折者;③伴糖尿病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者;④合并休克、活動(dòng)性感染、惡性腫瘤、深靜脈血栓者;⑤嚴(yán)重開(kāi)放骨折,合并重要血管、神經(jīng)損傷者;⑥妊娠及哺乳期婦女;⑦交流存在障礙,意識(shí)障礙,精神疾病,不能獨(dú)立回答調(diào)查問(wèn)卷者;⑧骨折前生活不能自理、有下肢功能受限表現(xiàn)者。

1.3一般資料 選擇2021年2月—2022年1月在恩施州中心醫(yī)院治療的86例脛腓骨骨折患者,按隨機(jī)平行法將患者分為2組:觀察組43例,其中男23例,女20例;年齡20～67(41.4±2.8)歲;開(kāi)放骨折33例,閉合骨折10例;骨折原因:交通事故15例,高處墜落8例,跌倒傷7例,擠壓傷5例,砸傷5例,其他3例。對(duì)照組43例,其中男25例,女18例;年齡22～68(42.7±2.5)歲;開(kāi)放骨折30例,閉合骨折13例;骨折原因:交通事故16例,高處墜落9例,跌倒傷6例,擠壓傷4例,砸傷6例,其他2例。2組患者各基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 予以常規(guī)臨床護(hù)理:術(shù)前一次性口頭健康宣教,術(shù)前禁食12 h、禁飲8 h;術(shù)后密切觀察病情和生命體征,常規(guī)負(fù)壓封閉引流,對(duì)疼痛者給予鎮(zhèn)痛藥物,排氣后再進(jìn)食;術(shù)后根據(jù)患者意愿,鼓勵(lì)患者及早進(jìn)行功能鍛煉及下床活動(dòng)。

1.4.2觀察組 予以綜合護(hù)理方案,具體操作如下:①系統(tǒng)性的健康教育管理。通過(guò)一對(duì)一的宣教模式,采用健康宣教圖冊(cè)、視頻、PPT等形式,向患者講解脛腓骨骨折的病理特征及手術(shù)治療的必要性、早期術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的目的、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及臨床預(yù)后等相關(guān)知識(shí),提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度,促使患者積極配合醫(yī)護(hù)工作。②心理干預(yù)管理。術(shù)前術(shù)后主動(dòng)和患者進(jìn)行交流,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的心理變化,對(duì)存在負(fù)性心理情緒的患者,分析引起負(fù)性心理的應(yīng)激源,并積極給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo),幫助患者消除不良情緒,同時(shí)介紹成功治療案例,鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。③疼痛管理。評(píng)估患者患肢腫脹和疼痛程度,向患者講解引起疼痛的原因,及緩解疼痛對(duì)康復(fù)的影響,并分別于術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h評(píng)估疼痛程度,對(duì)輕度疼痛(疼痛VAS評(píng)分≤3分)者,可通過(guò)深呼吸、播放影視、閱讀等非藥物方式轉(zhuǎn)移患者注意力,對(duì)中重度疼痛者(VAS評(píng)分≥4分),可遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛泵微量泵注,使用前向患者介紹鎮(zhèn)痛泵的原理、作用及留置時(shí)間,使用期間密切觀察疼痛變化,當(dāng)VAS評(píng)分<4分時(shí),停止使用鎮(zhèn)痛泵。④飲食管理。術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h;術(shù)后4 h身體體征平穩(wěn),且無(wú)惡心嘔吐時(shí),給予50 mL溫水,0.5 h后給予少量半流質(zhì)飲食,術(shù)后6 h恢復(fù)正常飲食。飲食以高蛋白、高維生素、高熱量的清淡飲食為主。⑤康復(fù)訓(xùn)練管理。制定早期活動(dòng)計(jì)劃,并及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,同時(shí)對(duì)患者取得的成績(jī)予以肯定,提高患者康復(fù)訓(xùn)練主觀能動(dòng)性。于術(shù)后1～3 d實(shí)施被動(dòng)鍛煉,如按摩雙下肢、足趾屈伸運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等;待術(shù)后4～7 d患肢腫脹消退、疼痛減輕后,實(shí)施主動(dòng)鍛煉,如膝關(guān)節(jié)彎曲伸直、踝關(guān)節(jié)自主伸屈、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展等;術(shù)后3周,指導(dǎo)患者扶拐下地?zé)o負(fù)重活動(dòng),指導(dǎo)患者主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)。所有康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的鍛煉強(qiáng)度不宜過(guò)大,遵循循序漸進(jìn)原則,督促患者每天按時(shí)按量完成康復(fù)任務(wù)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1恢復(fù)情況 記錄2組首次術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。骨折愈合以患處無(wú)壓痛、叩擊痛、無(wú)異?；顒?dòng),經(jīng)X射線檢查見(jiàn)骨折線模糊,有骨膜成骨細(xì)胞再生。

1.5.2疼痛程度 比較2組護(hù)理前及護(hù)理2周后疼痛程度。采用《視覺(jué)模擬評(píng)分量表》評(píng)估疼痛程度,該量表共0～10分,得分越高,提示疼痛越強(qiáng)烈。

1.5.3心理狀態(tài) 比較2組護(hù)理前及護(hù)理3周后焦慮、抑郁狀態(tài)。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估焦慮情況,包含20個(gè)條目,總粗分20～80分,按標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算,標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25分;采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估抑郁情況,包含20個(gè)條目,總粗分20～80分,按標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算,標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25分。SAS、SDS得分越高,提示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.5.4術(shù)后并發(fā)癥 記錄2組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染、骨筋膜室綜合征、壓瘡、關(guān)節(jié)功能障礙、深靜脈血栓形成等。

1.5.5術(shù)后康復(fù)質(zhì)量 根據(jù)Johner-Wruhs功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定術(shù)后3個(gè)月的康復(fù)質(zhì)量。優(yōu):骨折對(duì)位>90%,無(wú)成角移位,或獲得骨性愈合,膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不受限,膝踝總活動(dòng)度>75°,步態(tài)正常,日?；顒?dòng)不受限;良:骨折對(duì)位85%～90%,前后成角移位≤5°,連續(xù)性骨痂經(jīng)過(guò)骨折線,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>80°,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>75°,膝踝總活動(dòng)度>50°,步態(tài)正常,日?；顒?dòng)受限;中:骨折對(duì)位80%～84%,前后成角移位6°～10°,可見(jiàn)由連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>75°,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>50°,膝踝總活動(dòng)度<50°,輕度跛行,日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限;差:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？祻?fù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組恢復(fù)情況比較 觀察組首次術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等康復(fù)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組脛腓骨骨折術(shù)后患者康復(fù)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

2.22組疼痛及心理狀態(tài)比較 護(hù)理前2組患者VAS、SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);2組護(hù)理2周后VAS評(píng)分及護(hù)理3周后SAS、SDS評(píng)分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組脛腓骨骨折術(shù)后患者護(hù)理前后VAS、SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.99%,明顯低于對(duì)照組的25.58%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組術(shù)后康復(fù)質(zhì)量比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月康復(fù)優(yōu)良率為88.37%,明顯高于對(duì)照組的69.77%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組脛腓骨骨折術(shù)后患者術(shù)后3個(gè)月康復(fù)質(zhì)量比較 例(%)

3 討 論

脛腓骨骨折屬于一種高能量損傷,其治療方式取決于骨折類(lèi)型和軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷、骨折的粉碎程度,對(duì)于不穩(wěn)定骨折、開(kāi)放骨折等不適宜保守治療者多采用開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療。但由于術(shù)后疼痛明顯、心理情緒低落等因素影響,常影響術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練,繼而增加術(shù)后并發(fā)癥,影響康復(fù)質(zhì)量,降低生活質(zhì)量[6]。另有研究報(bào)道,即便經(jīng)過(guò)有效手術(shù)治療,但術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),仍需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù),最大限度恢復(fù)患肢功能,降低術(shù)后致殘率,改善患者生活質(zhì)量[7]。因此重視脛腓骨骨折術(shù)后護(hù)理干預(yù)則突顯得尤為重要。

既往脛腓骨骨折術(shù)后常規(guī)護(hù)理服務(wù)往往形式單一、護(hù)理內(nèi)容不完善、護(hù)理服務(wù)沒(méi)有系統(tǒng)性,加之受護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)、能力等因素的影響,常影響護(hù)理質(zhì)量,使得常規(guī)護(hù)理不能滿足患者護(hù)理需求。綜合護(hù)理是一種更為全面、更加具體的護(hù)理干預(yù)模式,圍繞“以患者為中心”的原則,為患者提供更加程序化、系統(tǒng)化、全面性的護(hù)理服務(wù),轉(zhuǎn)變以往隨意、盲目、護(hù)理內(nèi)容不全的護(hù)理模式,并能及時(shí)解決患者實(shí)際問(wèn)題,減少并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)患者早期康復(fù)[8-9]。

脛腓骨骨折常合并較大創(chuàng)傷,加之受手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)慢等因素影響,患者往往疼痛程度高,劇烈的疼痛對(duì)心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)及情緒和行為產(chǎn)生不良影響,不利于術(shù)后康復(fù)。有研究報(bào)道,對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折患者實(shí)施疼痛管理,其術(shù)后1～3 d的疼痛評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組[10]。本研究在實(shí)施疼痛管理中,重視健康宣教,向患者講解產(chǎn)生疼痛的原因及緩解疼痛的意義,并遵循盡早鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛的原則,利用疼痛評(píng)估工具,對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化疼痛管理,結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后VAS評(píng)分低于對(duì)照組。提示綜合護(hù)理有助于緩解脛腓骨骨折術(shù)后疼痛程度。

有研究認(rèn)為,術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水會(huì)提前消耗患者能量,加之術(shù)后在排氣后再進(jìn)食,會(huì)使患者術(shù)后機(jī)體處于虛弱狀態(tài),不利于術(shù)后康復(fù)[11]。另有研究指出,術(shù)前少量半流飲食不會(huì)誘發(fā)反流誤吸,同時(shí)還可為患者提供能量,提高手術(shù)耐受性,在患者術(shù)后麻醉清醒后少量飲水,若患者無(wú)異常反應(yīng),再給予流質(zhì)飲食,有助于刺激胃腸道蠕動(dòng),能夠?qū)ξ改c道功能起到保護(hù)作用,早期為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持,有助于促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)[12]。

另外骨折術(shù)后早期功能訓(xùn)練與促進(jìn)愈合、加速肢體功能康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生有密切關(guān)系[13]。分析是由于早期術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù);可增強(qiáng)肺活量,減少術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生;可加速血液循環(huán),利于創(chuàng)口及骨折愈合、減少下肢靜脈血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報(bào)道,對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練管理,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組,并發(fā)癥率低于對(duì)照組[14]。另有研究報(bào)道顯示,對(duì)橈骨近腕關(guān)節(jié)處骨折患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練后的骨折恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后骨痂出現(xiàn)時(shí)間、首次術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組。結(jié)果提示,綜合護(hù)理有助于縮短康復(fù)時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高康復(fù)質(zhì)量。

在以往護(hù)理中,對(duì)患者健康宣教過(guò)于單一,且往往忽視患者心理動(dòng)態(tài)變化,致使患者對(duì)手術(shù)治療存在焦慮、緊張甚至抗拒等心理。在本研究實(shí)施綜合護(hù)理管理中,重視健康教育管理和心理疏導(dǎo),通過(guò)靈活多樣的健康宣教,使患者認(rèn)識(shí)到疾病特征,并掌握手術(shù)治療目的、康復(fù)訓(xùn)練等方面的知識(shí),同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo),提高患者心理適應(yīng)性。有研究報(bào)道,對(duì)脊柱骨折手術(shù)實(shí)施綜合護(hù)理,經(jīng)護(hù)理后,觀察組患者的SDS以及SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后的SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組。結(jié)果提示,綜合護(hù)理可改善脛腓骨骨折術(shù)后患者心理狀態(tài)。

綜上所述,綜合護(hù)理干預(yù)可加速脛腓骨骨折手術(shù)患者康復(fù),緩解術(shù)后疼痛程度,減輕負(fù)性情緒,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,對(duì)提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量有重要價(jià)值,但本研究所選病例較少、隨訪時(shí)間短,干預(yù)效果尚需進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。