楊銀夢,張道培,張懷亮

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450000;2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是巴拉尼協(xié)會在2017年正式定義的一種慢性功能性頭暈,主要表現(xiàn)為持續(xù)時間≥3個月的頭暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性眩暈,并且在直立姿勢、主動/被動運動以及復(fù)雜的視覺環(huán)境刺激下出現(xiàn)癥狀的加重。視覺性眩暈(visual vertigo,VV)、恐懼性姿勢性眩暈(phobic postural vertigo,PPV)、慢性主觀性頭暈(chronic subjective dizziness,CSD)均是其既往的名稱。PPPD的發(fā)生頻率較高,估計占眩暈門診病種的15%～20%[1],但在臨床工作中該疾病仍然缺乏客觀的檢查手段,醫(yī)生主要依靠于患者多年的病史及臨床癥狀來診斷該病,常會出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象。同時它也缺乏特異性的治療方法,在各個方面影響著患者的生活。近年來國內(nèi)外關(guān)于PPPD的探討不斷深入發(fā)展,本文將對它的中西醫(yī)治療進展加以綜述,希望能為臨床醫(yī)生的診治工作提供更多的幫助。

1 PPPD的病因病機

1.1西醫(yī)的病因病機

1.1.1病因 目前PPPD發(fā)生的確切病因尚不明確,但研究表明PPPD經(jīng)常會發(fā)生在一些急性、發(fā)作性前庭疾病或外傷、驚恐發(fā)作、焦慮癥等疾病之后[2]。同時有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)等焦慮人格特征是PPPD患者的主要危險因素之一[3],而高血壓、頸動脈粥樣硬化、腔隙性腦梗死等也可能是PPPD的潛在危險因素[4]。

1.1.2病理生理機制 PPPD的病理生理機制尚不清楚,目前存在的幾種假說包括姿勢控制策略的改變,多感覺整合的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致對視覺信息的更多依賴,以及空間定向和威脅評估網(wǎng)絡(luò)的皮質(zhì)整合減少[5]。其次在遺傳學(xué)方面,崔麗萍等[6]和閻志慧[7]發(fā)現(xiàn)PPPD的發(fā)病可能與DRD2受體基因啟動子區(qū)CpG島甲基化水平有關(guān)。而影像學(xué)上PPPD患者表現(xiàn)為灰質(zhì)的減少[8]、皮質(zhì)重疊減少[9],腦島與額葉血流量的減少[10],前庭多感覺皮質(zhì)區(qū)的活動性和連通性降低[11]等。這些病理生理的改變可能是PPPD發(fā)生的主要因素,但是由于相關(guān)研究的樣本量較小,所以PPPD確切的病理生理機制還需要大量的研究。

1.2中醫(yī)的病因病機 根據(jù)PPPD的臨床表現(xiàn),在中醫(yī)學(xué)上它可歸屬于“眩暈”“郁證”的范疇[12],其病變部位在腦竅,病變臟腑多是肝、脾、腎三臟,情志不遂、年老體弱、飲食不節(jié)等常是眩暈發(fā)病的主要病因。通過對于歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點的總結(jié),現(xiàn)代認為眩暈的病機主要在于風(fēng)、火、痰、瘀、虛5個方面。在PPPD發(fā)病的過程中,多種病因病機交互影響,甚至相兼而病,形成各種虛實夾雜之證。

有關(guān)PPPD的病因病機,現(xiàn)代醫(yī)家各執(zhí)己見。張虹[13]認為由肝郁氣滯、痰蒙清竅、氣血虧虛、郁熱生風(fēng)導(dǎo)致的樞機不利是PPPD發(fā)病的重要病機。伍大華教授認為CSD發(fā)病的重要病因是情志不遂,病機關(guān)鍵在肝郁氣滯[14]。趙華芳等[15]研究指出PPPD患者主要以肝陽上亢為主要病機,多是由于肝腎陰虛,腎水不能涵養(yǎng)肝木,肝陽上擾清竅所致。朱兆洪等[16]通過聚類分析的方式將162例CSD患者歸納總結(jié)為肝腎陰虛、氣血虧虛、痰濁中阻、肝氣郁結(jié)四種中醫(yī)證候類型。這些理論基本反映了PPPD的臨床證候特點多與肝有關(guān)。

2 PPPD的臨床治療

雖然PPPD的發(fā)病率較高,但是目前對于該病仍沒有規(guī)范化的治療。目前西醫(yī)治療PPPD的方式主要包括健康教育、前庭康復(fù)療法(vestibular rehabilitation therapy,VRT)、認知-行為療法(cognitive-behaviour therapy,CBT)、藥物治療、迷走神經(jīng)電刺激等;中醫(yī)治療主要包括中藥治療和針刺治療等。

2.1西醫(yī)治療

2.1.1健康教育 健康教育是心理療法的一種,它能夠為引入后續(xù)治療手段做鋪墊。醫(yī)生通過與患者溝通,改變患者的認知,改善他們的不良情緒,使患者的心理狀態(tài)做出調(diào)整,消除自身的心理障礙。讓患者意識到他們的病情是可以治療的,通過分享典型案例等方式向患者說明疾病的發(fā)病機制以及相關(guān)預(yù)后情況,可有效提高患者對醫(yī)生的依賴,增加患者治療的信心。

2.1.2前庭康復(fù)治療 前庭康復(fù)治療是以鍛煉為基礎(chǔ),以特定的鍛煉使人體克服眩暈和平衡障礙,旨在補償或恢復(fù)各種前庭和神經(jīng)疾病的平衡控制受損[17]。在國內(nèi)外對于PPPD患者進行前庭康復(fù)訓(xùn)練的多項研究中,發(fā)現(xiàn)VRT對大多數(shù)患者治療有效,患者的頭暈等癥狀部分或完全緩解[18-19]。治療PPPD的前庭康復(fù)訓(xùn)練方式包括逐步習(xí)服、平衡再獲得和視覺運動脫敏等多種方式[20]。由于大多數(shù)PPPD患者的癥狀具有個體化的特征,所以在治療時也要有針對性地開展康復(fù)治療訓(xùn)練,提高治療效率。同時需要留意的是在合并有其他病癥如偏頭痛等,VRT可能會引發(fā)或加重PPPD癥狀[21]。

2.1.3認知行為療法 認知行為療法的基本內(nèi)容包括認知重建、行為激活、暴露和解決問題等[22]。它可以通過改變患者的思維方式和行為方式,消除患者固有的不良認知、不良情緒及不良行為[7]。張艷華[23]研究表明認知行為療法可有效地改善抑郁癥患者的不良情緒,改善生活質(zhì)量。Edelman等[24]對41例CSD患者進行了每周3次的CBT治療,結(jié)果顯示患者的頭暈、殘疾和安全行為均有改善。Holmberg等[25]對接受CBT治療1年后的20例PPV患者隨訪中發(fā)現(xiàn)CBT的效果并不能長期維持。因此CBT的治療效果仍然需要進一步研究。

2.1.4藥物治療 治療PPPD最常選用的是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)等抗焦慮、抑郁的藥物,它們常用于伴或不伴精神癥狀的慢性功能性眩暈[26]。SSRIs和SNRIs能通過下調(diào)杏仁核對威脅刺激的反應(yīng),并影響前庭神經(jīng)通路的變化對PPPD發(fā)揮治療作用[27-28]。它們在觸發(fā)或潛在的焦慮水平上打破適應(yīng)不良的循環(huán),使患者重新回到正常狀態(tài)。經(jīng)過多項臨床試驗表明這兩種藥物可以改善PPPD的臨床癥狀,其中85%的患者在完成8～12周藥物治療后癥狀明顯減輕[2,29],但仍有五分之一的患者會因為出現(xiàn)惡心、性功能障礙、睡眠障礙等藥物不良反應(yīng)而導(dǎo)致他們在用藥期間停藥[26]。

2.1.5神經(jīng)刺激治療 有研究表明,在接受過藥物治療及行為療法等治療方法后,至少有四分之一的患者沒有表現(xiàn)出任何改善,這在很大程度上造成了患者的負擔(dān)[30]。大多數(shù)眩暈患者,特別是PPPD患者,表現(xiàn)出自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)的明顯激活,導(dǎo)致惡心、嘔吐、心率加快和出汗等癥狀[31-32]。但是目前還沒有對于ANS與PPPD相關(guān)性的系統(tǒng)研究,但是根據(jù)相關(guān)文獻報道迷走神經(jīng)刺激對抑郁癥具有一定的治療作用[33]。

在對于PPPD患者進行基于磁共振成像的檢查時發(fā)現(xiàn),PPPD患者中參與前庭處理和空間認知的皮質(zhì)區(qū)域之間的連通性降低[34],而另一項功能成像研究則表示無創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激(nVNS)期間前庭系統(tǒng)的許多組成部分被激活,表明了迷走神經(jīng)刺激誘導(dǎo)前庭系統(tǒng)內(nèi)的電生理變化[35],這可能是nVNS改善PPPD癥狀的機制之一。在一項前瞻性的研究中,Eren等[30]將16例難治性PPPD患者隨機分組,一組患者接受標(biāo)準(zhǔn)護理(心理教育、加強運動和放松練習(xí)等),另一組在標(biāo)準(zhǔn)護理基礎(chǔ)上加用nVNS刺激右側(cè)迷走神經(jīng),在頭暈/眩暈急性加重/發(fā)作期對患者進行迷走神經(jīng)刺激,結(jié)果顯示nVNS顯著改善了PPPD患者的生活質(zhì)量和抑郁狀況,但該研究中缺乏對照組排除電刺激的安慰劑效應(yīng)。因此nVNS作為治療功能性眩暈的創(chuàng)新方法,仍需要進一步探索。

2.1.6虛擬現(xiàn)實治療 虛擬現(xiàn)實治療指的是利用頭戴式顯示器或VR眼鏡,使患者在逼真的虛擬現(xiàn)實中體驗不同視覺刺激的環(huán)境,如琳瑯滿目的超市、車水馬龍的街道等,在逐步的練習(xí)中對觸發(fā)因素脫敏。Mempouo等[36]對100例PPPD患者采取基于虛擬現(xiàn)實與定制的前庭康復(fù)練習(xí)相結(jié)合的治療方式,與前期采用同樣定制前庭康復(fù)訓(xùn)練的65例VV患者[37]相比,基于虛擬現(xiàn)實的治療和定制的前庭康復(fù)練習(xí)相結(jié)合可以改善患者頭暈癥狀,共病的焦慮和抑郁等。

2.2中醫(yī)治療

2.2.1經(jīng)方治療PPPD 中醫(yī)經(jīng)典方劑是歷經(jīng)千年保留下來的醫(yī)學(xué)寶庫,在治療PPPD的時候具有顯著的療效。李巧玲等[38]將60例CSD患者隨機分為2組,其中西藥組口服鹽酸舍曲林,中藥組服用半夏瀉心湯,結(jié)果顯示半夏瀉心湯治療3周后,CSD患者癥狀基本改善,說明半夏瀉心湯治療CSD有效。吳香文[39]將60例太陰少陽合病的CSD患者隨機分為2組,治療組運用柴胡桂枝干姜湯加減進行治療,4周后結(jié)果顯示其治療效果(93.10%)明顯優(yōu)于口服氟哌噻噸美利曲辛片(72.41%),差異顯著(P<0.05),說明柴胡桂枝干姜湯治療太陰少陽合病的CSD效果顯著。謝道俊教授從三焦出發(fā),運用小柴胡湯調(diào)理氣機、扶正祛邪,治療CSD的療效確切[40]。舒忻等[41]從厥陰論治,運用烏梅丸治療寒熱錯雜型CSD,效果可觀。

2.2.2自擬方治療PPPD 楊尚依[42]將33例PPPD患者隨機分組,試驗組服用自擬逍遙解郁方,對照組服用艾司西酞普蘭,12周后治療結(jié)果顯示試驗組的總有效率(94.12%)大于對照組(73.33%),差異顯著(P<0.05),證明自擬逍遙解郁方治療PPPD有效。李敏[43]運用隨機數(shù)字表的方法將46例肝郁氣滯型PPPD患者分為2組,結(jié)果顯示口服自擬柴胡疏肝散加味方的治療組患者頭暈、焦慮等癥狀改善程度均優(yōu)于口服草酸艾司西酞普蘭片的對照組,證明自擬柴胡疏肝散加味方治療肝郁氣滯型PPPD有效。李潤民[44]將66例肝郁脾虛型PPPD患者隨機分為2組,治療組運用疏肝定眩湯加減,對照組給予SSRIs類藥物左洛復(fù),8周后治療組的癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組,證明自擬疏肝定眩湯治療肝郁脾虛型PPPD有效。

2.2.3針刺治療PPPD 針灸用于治療眩暈疾病有著悠久的歷史。早在《素問》中就記載著“刺足少陰少陽”治療“眩冒”;張仲景在《傷寒論》第一百四十二條中提及眩冒“當(dāng)刺大椎第一間,肺俞、肝俞”;《針灸大成》中也多次提到“風(fēng)池”等穴位可以用于治療眩暈。近年來各種臨床經(jīng)驗表明針灸治療眩暈效果顯著,它通過直接刺激特定的穴位,有效改善患者腦部血液循環(huán)代謝以及腦血流量,增加腦部供氧[45]。劉寅等[46]將120例PPPD患者隨機分組,2組患者均在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上口服氟哌噻噸美利曲辛片,對照組予以安慰針刺(雙側(cè)支溝、梁丘、條口、下巨虛),治療組行通督定眩針刺(百會、四神聰、雙側(cè)暈聽區(qū)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門),在治療4,8,12周后治療組的總有效率均高于同時間段對照組的有效率,說明督脈定眩針治療PPPD有效。譚璐璐等[47]按門診單雙號將70例PPPD患者隨機分組,對照組單用度洛西汀,研究組在此基礎(chǔ)上運用小醒腦針刺法(上星、天柱、太陽、完骨等穴),4周后治療組患者的頭暈、失眠癥狀改善程度均優(yōu)于對照組,且發(fā)作頻次和持續(xù)時間明顯降低,證明小腦醒針法治療PPPD患者有效。李芹等[48]將120例PPPD患者隨機分為3組,3組患者均以VRT為基礎(chǔ)治療,藥物組口服氫溴酸西酞普蘭,針刺組運用頭穴叢刺(雙側(cè)暈聽區(qū)、情感區(qū)及平衡區(qū)),針?biāo)幗M采用兩者聯(lián)合治療的方式,8周后治療結(jié)果顯示針?biāo)幗M效果明顯優(yōu)于針刺組及藥物組患者,且不良反應(yīng)發(fā)生率更低,證明頭穴叢刺治療PPPD有效。無論是中醫(yī)經(jīng)典方劑、現(xiàn)代醫(yī)家的經(jīng)驗自擬方還是中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法,對于PPPD的治療均具有明顯的療效,可以改善患者的頭暈癥狀、心理狀態(tài)等,同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生,但其具體的治療機制尚不完全明確。

2.3中西醫(yī)結(jié)合治療PPPD 楊克勤[49]將66例PPPD患者隨機分為2組,對照組口服鹽酸舍曲林片,觀察組在此基礎(chǔ)上服用酸棗仁湯加減,結(jié)果表示觀察組的有效率(90.91%)明顯高于對照組(69.70%),差異顯著(P<0.05),證明中西醫(yī)結(jié)合治療PPPD效果優(yōu)異。趙華芳等[15]將74例肝陽上亢型PPPD患者隨機分為2組,對照組口服鹽酸帕羅西汀,治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合天麻鉤藤飲加減,4周后治療結(jié)果顯示治療組的臨床療效優(yōu)于對照組,證明中醫(yī)結(jié)合治療肝陽上亢型PPPD效果良好,且能夠減少不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。這些結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療PPPD優(yōu)于單純西藥治療。孫培穎[50]在對92例CSD患者進行的隨機對照研究中,對照組進行包括心理治療、VRT以及口服鹽酸氟西汀在內(nèi)的西醫(yī)常規(guī)療法,觀察組在此基礎(chǔ)上加用清暑益氣湯治療,4周后治療結(jié)果顯示觀察組的總有效率(89.13%)顯著高于對照組(76.09%),同時觀察組患者的發(fā)作時間及頻率均有所減少,證明中西醫(yī)結(jié)合治療CSD優(yōu)于單純西醫(yī)治療。馮偉等[51]將140例陰虛陽亢型CSD患者隨機分為2組,對照組口服SSRIs類藥物曲唑酮片,觀察組在此基礎(chǔ)上予以滋水清肝飲,4周后的治療結(jié)果顯示觀察組總有效率(88.57%)顯著高于對照組(72.86%),證明中西醫(yī)結(jié)合治療陰虛陽亢型CSD效果良好,同時能夠降低5-羥色胺的水平。綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療PPPD具有顯著的優(yōu)勢,不僅能治療其臨床癥狀,還能夠降低發(fā)作時間及頻率,減少不良反應(yīng)等。

3 小結(jié)與展望

PPPD作為一種常見的疾病,發(fā)病機制尚不明確,西醫(yī)以習(xí)慣化練習(xí)、抗焦慮抑郁等為主要治療方式,中醫(yī)藥將辨病與辨證相結(jié)合,多途徑、多靶點地為患者實施整體調(diào)節(jié)的療法。隨著近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療PPPD的研究越來越多,中醫(yī)藥治療能夠更好地改善患者的臨床癥狀,同時降低藥物的毒副作用。中醫(yī)藥治療PPPD的效果是肯定的,但是臨床上仍然需要更多大樣本的對照研究和遠期療效評估等來提供可靠的依據(jù)。在未來的工作中,中西醫(yī)結(jié)合是治療疾病的大方向,我們要更多地從患者出發(fā),根據(jù)患者的自身情況采取不同的治療方法,運用中西醫(yī)結(jié)合的方式實現(xiàn)臨床療效最大化。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。