余嶺 司超 許競(jìng)予 葉素榮 葉子桐 唐倩 楊陸一

上頜側(cè)切牙腭側(cè)錯(cuò)位在牙列擁擠患者中較為常見(jiàn),以往研究認(rèn)為牙列擁擠、牙齒比例不調(diào)、創(chuàng)傷、乳牙滯留、多生牙及牙齒傾斜等都會(huì)導(dǎo)致上頜側(cè)切牙發(fā)生腭側(cè)錯(cuò)位[1-2]。已有研究表明骨性Ⅰ類(lèi)患者上頜腭側(cè)錯(cuò)位側(cè)切牙牙根偏向唇側(cè)且牙槽骨菲薄[3],而臨床中骨性Ⅲ類(lèi)上頜側(cè)切牙腭側(cè)錯(cuò)位發(fā)生率也較高[4],目前缺乏骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)腭側(cè)錯(cuò)位的上頜側(cè)切牙牙槽骨形態(tài)及冠根形態(tài)差異的研究。本研究基于CBCT對(duì)骨性Ⅰ類(lèi)和骨性Ⅲ類(lèi)上頜側(cè)切牙腭側(cè)錯(cuò)位的牙根唇腭側(cè)牙槽骨厚度、冠長(zhǎng)、根長(zhǎng)、冠根比及冠根角(crown-root angle,CRA)進(jìn)行比較,探討骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)上頜腭側(cè)錯(cuò)位側(cè)切牙牙槽骨形態(tài)及冠根形態(tài)的差異,為正畸治療過(guò)程中該類(lèi)牙齒移動(dòng)設(shè)計(jì)提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 基本資料

納入2019 年4 月～2022 年4 月間在正畸科就診的存在上頜腭側(cè)錯(cuò)位側(cè)切牙并形成個(gè)別牙反的100例患者的CBCT,其中骨性Ⅰ類(lèi)50例(0≤ANB≤4°,男性:-3.6 mm

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT的拍攝 受試者坐位,平靜呼吸,用頭顱固定裝置使眶耳平面與地平面平行,正中矢狀面與CBCT機(jī)長(zhǎng)軸一致,咬合為牙尖交錯(cuò)位。采用CBCT機(jī)掃描(HiRes3D,北京朗視),拍攝參數(shù)為電壓100 kV,電流4 mA,視野大小16 cm×15 cm,體素0.25 mm,掃描時(shí)間15 s,掃描范圍為眶上緣至下頜體下緣。

1.2.2 圖像的處理 將Dicom數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維圖像分析軟件(11.0, Dolphin Imaging, &Management Solutions公司,USA)生成頭顱側(cè)位片,進(jìn)行頭影測(cè)量并篩選出符合條件的患者100 例,分為骨性Ⅰ類(lèi)50 例和骨性Ⅲ類(lèi)50 例。

1.2.3 測(cè)量方法將錐形束CBCT數(shù)據(jù)經(jīng)SmartV2圖像處理系統(tǒng)三維重建,調(diào)整三維坐標(biāo)系,獲取上頜側(cè)切牙牙頸部的各平面滿足以下條件(圖1):橫斷面(圖1A):調(diào)整截面獲取上頜側(cè)切牙最大唇舌向截面,使得冠狀線(綠色)平分牙頸部唇舌向且矢狀線(紅色)平分近遠(yuǎn)中徑;冠狀面(圖1B):調(diào)整矢狀線(紅色)通過(guò)根尖及切緣中點(diǎn);矢狀面(圖1C):調(diào)整到最大矢狀界面,調(diào)整冠狀線(綠色),直到其穿過(guò)根尖和唇側(cè)舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線的中點(diǎn)。使用SmartV2軟件在受測(cè)牙的矢狀面上進(jìn)行測(cè)量(圖2)。所有測(cè)量結(jié)果由兩名檢查者測(cè)量,測(cè)量3 次,每次測(cè)量間隔2 周, 3 次測(cè)量的平均值作為最終測(cè)量值。

圖2 測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)及測(cè)量項(xiàng)目Fig 2 Survey landmarks and survey items

1.2.4 測(cè)量項(xiàng)目測(cè)量標(biāo)志點(diǎn) 如圖2A, CEJ表示唇側(cè)或舌側(cè)牙釉質(zhì)交界處。i點(diǎn)為上頜側(cè)切牙切緣點(diǎn),R點(diǎn)為根尖。B點(diǎn)為唇側(cè)牙釉質(zhì)交界點(diǎn),L點(diǎn)為舌側(cè)牙釉質(zhì)交界點(diǎn),O點(diǎn)為B點(diǎn)與L點(diǎn)之間的中點(diǎn)。線段iO代表牙冠的長(zhǎng)軸,RO代表牙根的長(zhǎng)軸。作RO的垂直線,為準(zhǔn)確描述牙根位置及牙槽骨厚度變化趨勢(shì),將RO平分為8等分[3],自根尖點(diǎn)標(biāo)記為T(mén)1-T8(圖2B)。測(cè)量項(xiàng)目:如圖2B,冠長(zhǎng):iO,根長(zhǎng):RO,冠根比:定義為iO與RO的比值,冠根角:iO與RO所夾之鈍角,若RO位于iO的延長(zhǎng)線唇側(cè)則冠根角為大于180°的角。測(cè)量T1-T8界面上唇側(cè)牙槽骨到牙根唇側(cè)面的線段距離為唇側(cè)牙槽骨厚度,腭側(cè)牙槽骨到牙根腭側(cè)面的線段距離為腭側(cè)牙槽厚度。 圖3為實(shí)際截面測(cè)量項(xiàng)目示意圖。

圖3 矢狀面測(cè)量項(xiàng)目示意圖Fig 3 Schematic diagram of sagittal measurement items

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料

骨性Ⅲ類(lèi)患者ANB角、Wits值均小于骨性Ⅰ類(lèi)患者(P<0.01),兩組在年齡與性別方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料Tab 1 General data of the 2 groups of patients mm)

2.2 骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)各界面牙槽骨厚度對(duì)比

(1)骨性Ⅰ類(lèi)患者T1-T5界面牙根明顯偏唇側(cè),骨性Ⅲ類(lèi)T1-T6界面牙根明顯偏唇側(cè),有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01);(2)骨性Ⅰ類(lèi)患者T2-T4、T8界面唇側(cè)牙槽骨厚度小于1 mm,而骨性Ⅲ類(lèi)T4-T6、T8平面唇側(cè)牙槽骨厚度小于1 mm;(3)骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)患者腭側(cè)牙槽骨厚度自T8-T1即牙槽嵴頂向牙根尖方向逐漸增厚(P<0.01);(4)在T1-T3界面骨性Ⅲ類(lèi)患者唇側(cè)牙槽骨厚度明顯大于骨性Ⅰ類(lèi),在T5-T6界面骨性Ⅲ類(lèi)唇側(cè)牙槽骨厚度明顯小于骨性Ⅰ類(lèi)(P<0.01), T4、 T7、 T8唇側(cè)及各界面腭側(cè)牙槽骨厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)腭側(cè)錯(cuò)位上頜側(cè)切牙牙槽骨厚度對(duì)比結(jié)果Tab 2 Comparison of alveolar bone thickness of maxillary lateral incisors with palatal malposition between skeletal class Ⅰ and class Ⅲ mm)

2.3 骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)冠根形態(tài)對(duì)比

骨性Ⅲ類(lèi)患者冠根角明顯小于骨性Ⅰ類(lèi)(P<0.01),其余無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)冠根形態(tài)對(duì)比結(jié)果Tab 3 Comparison of the crown-root morphology of maxillary lateral incisors with palatal malposition between skeletal class Ⅰ and class Ⅲ mm)

2.4 骨性Ⅰ類(lèi)及骨性Ⅲ類(lèi)冠根形態(tài)與牙槽骨形態(tài)相關(guān)性分析

(1)骨性Ⅰ類(lèi)患者根尖區(qū)總厚度、T1、T2、T8唇側(cè)及T6腭側(cè)牙槽骨厚度均與冠根角呈負(fù)相關(guān)(r<-0.3,P<0.05);(2)骨性Ⅲ類(lèi)患者根尖部總厚度、T1、T8唇側(cè)牙槽骨厚度均與冠根角呈負(fù)相關(guān)(r<-0.3,P<0.05)(表4)。

3 討 論

前牙冠根成角可能會(huì)影響前牙牙齒移動(dòng)方向、托槽放置與轉(zhuǎn)矩表達(dá)等[14]。同時(shí)牙齒冠長(zhǎng)和根長(zhǎng)決定了在正畸治療過(guò)程中可以傳遞的正畸力,且與牙齒的運(yùn)動(dòng)模式有關(guān)[15-16]。因此,正畸醫(yī)生在臨床診療時(shí)對(duì)牙齒冠根形態(tài)的評(píng)估是非常必要的。目前關(guān)于切牙冠根成角的形成機(jī)制仍具有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為遺傳因素是影響冠根形態(tài)的重要因素[17],而有學(xué)者認(rèn)為冠根形態(tài)主要與下唇等軟組織形態(tài)有關(guān)[18]。也有學(xué)者推測(cè)在前牙關(guān)系初步建立時(shí),沿切牙長(zhǎng)軸傳導(dǎo)的咬合力不足以抵抗牙齒萌出,也不能平衡頜面肌群的作用,使牙冠和牙根形成角度[11,19]。本研究發(fā)現(xiàn)骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)患者根尖區(qū)總厚度及T1唇側(cè)牙槽骨厚度都與冠根角呈負(fù)相關(guān)。因此推測(cè)在上頜側(cè)切牙萌出形成腭側(cè)錯(cuò)位時(shí),牙根因根尖1/3未礦化[20],仍按照萌出前牙齒礦化的方向生長(zhǎng),同時(shí)受到唇側(cè)骨壁的阻力而偏向腭側(cè)生長(zhǎng),從而形成冠根成角。而上頜側(cè)切牙腭側(cè)錯(cuò)位易使罹患下頜功能性移位及TMJ紊亂[21-22]等的概率增加,這提醒早期糾正腭側(cè)錯(cuò)位的上頜側(cè)切牙,有利于形成正常牙根形態(tài)及維護(hù)顳下頜關(guān)節(jié)健康。

牙齒移動(dòng)類(lèi)型是正畸力與力偶矩綜合作用的結(jié)果。單根牙傾斜移動(dòng)一般是以牙根中1/3與根尖1/3交界處為支點(diǎn),牙冠和牙根朝相反方向移動(dòng)[23]。臨床操作中,醫(yī)生常將腭側(cè)錯(cuò)位的上頜側(cè)切牙托槽旋轉(zhuǎn)180°,使托槽表達(dá)負(fù)轉(zhuǎn)矩將牙根做唇向控根移動(dòng)[4]。而本研究證實(shí),骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)腭側(cè)錯(cuò)位的上頜側(cè)切牙的根尖1/3牙根位置均相對(duì)偏向唇側(cè),且存在一些區(qū)域唇側(cè)牙槽骨厚度小于1 mm或已出現(xiàn)骨開(kāi)窗,若此時(shí)仍采用倒粘托槽使牙根表達(dá)負(fù)轉(zhuǎn)矩,根部唇側(cè)牙槽骨發(fā)生骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂及牙根吸收的概率會(huì)大大增加。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)骨性Ⅰ類(lèi)與骨性Ⅲ類(lèi)腭側(cè)錯(cuò)位的上頜側(cè)切牙牙根頸1/3以上腭側(cè)牙槽骨較厚,且自牙槽嵴向根尖方向呈遞增趨勢(shì),因此牙根向腭側(cè)有足夠的移動(dòng)空間。故臨床中針對(duì)此類(lèi)牙齒宜使用輕力,優(yōu)先選擇傾斜移動(dòng),不宜直接倒粘托槽或使牙根做過(guò)度的唇向控根移動(dòng)。