周向軍 陳淑婷 曾育平

血栓性血小板減少性紫癜（Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種主要以微血管內(nèi)廣泛血小板血栓形成為特征的血栓性微血管病，屬于臨床急危重癥，年發(fā)病率約為10/100 萬，其發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，死亡率高［1］。TTP 的典型臨床表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、不同時(shí)期發(fā)熱及腎臟損害等“五聯(lián)征”。血漿置換是首選治療措施，能使患者生存率大大提高［2］。本文報(bào)告中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院成功救治TTP 伴多器官功能衰竭患者1 例的病例資料，并結(jié)合文獻(xiàn)討論，以提高對TTP 的認(rèn)識。

1 病例資料

患者男性，22 歲，因“發(fā)熱、身黃、尿黃及乏力嘔吐3天”入院。既往健康狀況良好；否認(rèn)過敏史。2023 年7 月17 日旅游期間進(jìn)食生腌蝦及貝殼類食物，當(dāng)晚出現(xiàn)胃腸不適和腹瀉，自服藿香正氣水、速效止瀉膠囊、頭痛散（阿加芬散）等藥物，癥狀稍有改善。7 月21 日返家后發(fā)現(xiàn)皮膚有散在出血點(diǎn)，并開始出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，解濃茶樣小便，伴頭暈乏力，惡心，嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物，腹脹，腹部隱痛，于2023 年7 月23 日來中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院急診科就診后收入院。體查：T 36.4℃，P76 次/分，R20 次/分，BP140/96 mmHg。神志清楚，精神疲倦，呼吸平穩(wěn)，對答切題。皮膚黏膜黃染，皮膚散在出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。腹部平坦，腹部未觸及明顯包塊，無反跳痛，肝、脾未觸及，腸鳴音4 次／分。雙下肢無浮腫。

主要輔助檢查：頭顱CT：無異常。上腹部螺旋CT 平掃：左側(cè)腎前筋膜增厚，胰腺炎待排；雙腎周圍輕度炎癥。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體定量587 ng/ml；白細(xì)胞8.34×109/L，血紅蛋白濃度124 g/L，血小板6×109/L；尿素14.35 mmol/L，肌酐275.9 μmol/L，鉀3.75 mmol/L；尿常規(guī)分析＋沉渣：蛋白質(zhì)2+，潛血3+；腦B 型利鈉肽（BNP）255 pg/ml；C 反應(yīng)蛋白（CRP）32.3 mg/L，白蛋白46.9 g/L，總膽紅素120.8 μmol/L，直接膽紅素31.4 μmol/L，間接膽紅素89.4 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶33 IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56 IU/L，乳酸脫氫酶2392 U/L；高敏肌鈣蛋白63.7 pg/ml，肌紅蛋白48.4 ng/ml。入院診斷：1.血小板減少查因：血液?。扛腥拘?？2.發(fā)熱查因：感染性？自身免疫性？3.肝功能不全；4.腎功能不全；5.急性腺炎待排；6.脂肪肝。

住院期間診治經(jīng)過：入院后予地塞米松20 mg、血小板1 治療量、重組人血小板生成素注射液、多西環(huán)素等治療后尿色轉(zhuǎn)清，尿量正常，膽紅素較前有下降；2023 年7 月25日患者突然全身抽搐，口吐白沫，短暫性神志不清，煩躁不安，轉(zhuǎn)ICU 治療；轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)患者極度煩躁，給予鎮(zhèn)靜，尿液醬油樣。進(jìn)一步檢查：血小板相關(guān)抗體（-）；傷寒O 抗原、H 抗原試驗(yàn)1：40（陰性），副傷寒甲、乙試驗(yàn)1：40（陰性），變形桿菌（OX2）、（OX19）、（OXK）1：40（陰性）；肝病寄生蟲抗體全套檢驗(yàn)報(bào)告（-）；感染八項(xiàng)（-）。血管性血友病因子（vWF）裂解酶（ADAMTS13）4.53%（活性低下），ADAMTS13 活性抑制性抗體（+），血管性血友病因子（vWF：Ag）免疫比濁法＞420.0。轉(zhuǎn)入診斷：1.血小板減少查因：血栓性血小板性紫癜？2.多器官功能衰竭。治療上給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、血漿置換（3000 ml/次）、連續(xù)性血液凈化治療（CRRT：CVVH）、地塞米松20 mg、大劑量靜注人免疫球蛋白沖擊（25 g/天）、多西環(huán)素等?；颊呷苑磸?fù)高熱，體溫高達(dá)40.5℃，使用“頭孢他啶2 g 靜滴q8h”效果不佳，調(diào)整為美羅培南+奧馬環(huán)素聯(lián)合抗感染。治療經(jīng)過和效果，見圖1-3。

患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血小板、凝血功能、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶基本正常，血紅蛋白無繼續(xù)下降，腎功能恢復(fù)期，尿量正常。已出院，可獨(dú)立自主生活，恢復(fù)社會能力。

圖1 治療經(jīng)過（DXM：地塞米松；PE：血漿置換；CRRT：連續(xù)性血液凈化治療）

圖2 體溫（℃）

2 討 論

3.1 TTP的診斷 TTP 癥狀與免疫性貧血、溶血尿毒癥性綜合癥、ITP、噬血細(xì)胞綜合征等疾病癥狀相似，臨床上有時(shí)候難以診斷明確。TTP 發(fā)病機(jī)制主要與血漿中ADAMTS13 活性缺乏相關(guān)，當(dāng)ADAMTS13 活性降低10%甚至更低時(shí)，血漿中會存在大量大分子量vWF 多聚體，導(dǎo)致與血管內(nèi)皮細(xì)胞vWF 異常釋放、補(bǔ)體異?；罨⒀“瀹惓；罨认嚓P(guān)。血漿中ADAMTS13 活性缺乏導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞異常釋放的超大分子vWF（UL-vWF）不能及時(shí)降解，ULvWF 可自發(fā)結(jié)合血小板，導(dǎo)致微血管內(nèi)血栓形成、微血管病性溶血，進(jìn)而引起相應(yīng)器官缺血、缺氧及功能障礙，引起臨床癥候群，嚴(yán)重者發(fā)生多器官功能衰竭。ADAMTS13 活性在TTP 發(fā)病過程中起非常重要作用，是診斷TTP 特異性指標(biāo)，也是治療效果評估的關(guān)鍵點(diǎn)。本病例患者誘發(fā)TTP的原因未明，可能是腸道感染和口服非甾體類抗炎藥物所誘發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)ADAMTS13 活性低下，ADAMTS13活性抑制性抗體陽性，血管性血友病因子（vWF：Ag）免疫比濁法升高，診斷TTP 診斷明確。

圖3 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)情況

3.2 TTP的治療 （1）血漿置換仍是目前治療TTP 的主要措施，其可快速提高TTP 患者體內(nèi)ADAMTS13 水平，同時(shí)清除ADAMTS13 抗體、抑制物及大分子量vWF 多聚體，從而改善患者總體生存率。臨床上一旦懷疑或確診TTP應(yīng)盡早給予血漿置換治療［3］。對合并腎功能衰竭、感染性休克患者應(yīng)早期聯(lián)合CRRT 治療，清除炎癥介質(zhì)和保護(hù)機(jī)體功能。（2）糖皮質(zhì)激素可抑制自身抗體的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)器官功能，作為與血漿置換聯(lián)合應(yīng)用治療TTP的輔助手段［4］?？梢圆捎眉诐娔猃垼?0-120 mg/d）或地塞米松（15-20 mg/d）靜脈輸注，病情緩解后可過渡至潑尼松［1-2 mg/（kg· d）］，并逐漸減量至停用。（3）人免疫球蛋白［400 mg/（kg·d）］也是重要的輔助治療。（4）合并嚴(yán)重溶血時(shí)，輸注洗滌紅細(xì)胞，增加血栓性疾病的安全性，避免新的紅細(xì)胞內(nèi)含有引起機(jī)體再次免疫應(yīng)答加重癥狀。（5）CD20單抗利妥昔單抗通過選擇性耗竭B 淋巴細(xì)胞而降低ADAMTS13 抑制物或IgG 抗體滴度，有效恢復(fù)血漿ADAMTS13活性。臨床研究證實(shí)，免疫性TTP（iTTP）急性發(fā)作期使用CD20 單抗利妥昔單抗可提升治療有效率、降低早期死亡率、減少復(fù)發(fā)率、延長緩解期。本例經(jīng)過血漿置換聯(lián)合CRRT 治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療，效果明顯，故沒有使用。在后續(xù)的隨診中，可以根據(jù)患者ADAMTS13 水平?jīng)Q定患者是否需要使用。

3.3 診療體會本病例亮點(diǎn)在于及早采取血漿置換（3000 ml/次）聯(lián)合CRRT，患者溶血采用輸注洗滌紅細(xì)胞治療，避免免疫二次激活損傷。因此，當(dāng)臨床初步診斷為TTP，而實(shí)驗(yàn)室檢查不夠完善，不足以確診時(shí)，應(yīng)快速行血漿置換聯(lián)合CRRT 治療；當(dāng)患者合并溶血，在不知是否由自身免疫產(chǎn)生溶血的前提下，應(yīng)采用輸注洗滌紅細(xì)胞以改善貧血。本例入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)血小板減少，重度貧血，對癥治療效果不佳、癥狀惡化轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，從病程上有延誤病情的可能。因此，醫(yī)院需要對出凝血性疾病制定相應(yīng)的院內(nèi)管理流程，讓出凝血性疾病得到早期診斷、早期治療、早期評估，使患者得到恰當(dāng)、及時(shí)的救治，達(dá)到出凝血性疾病的同質(zhì)化管理。TTP 的預(yù)后取決于早期診斷和早期應(yīng)用血漿置換及免疫治療等綜合治療，本例雖未使用免疫抑制劑，對于治療藥品相對不足的基層醫(yī)院，具有很好的借鑒效應(yīng)。