胡霞, 巴志瓊, 李志權(quán), 蔣慧琴, 林靜璇, 張瑞英△

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 1骨科, 2胸外科 (廣東廣州 510080)

在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面,前交叉韌帶(ACL)起著最關(guān)鍵的作用[1]。ACL除了可約束脛骨的過度前移,同時(shí)在行過伸、內(nèi)旋與內(nèi)外翻等動(dòng)作時(shí)使膝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定。前交叉韌帶損傷(anterior cruciate ligament deficiency, ACLD)是中青年人群常見的外傷之一,多見于交通事故或運(yùn)動(dòng)性損傷。近年來,ACLD的發(fā)生率持續(xù)提高。相關(guān)研究提及[2],ACLD在運(yùn)動(dòng)損傷中占比40%。ACL受損后,不僅影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,而且隨著病情進(jìn)展,關(guān)節(jié)軟骨與半月板等結(jié)構(gòu)也會(huì)受到不同程度的繼發(fā)性損害[3],嚴(yán)重者可造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,與此同時(shí)給患者的生活帶來巨大的影響。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)為治療ACLD的金標(biāo)準(zhǔn)[4],其優(yōu)勢(shì)包括低創(chuàng)傷性、術(shù)野清晰、術(shù)后可盡快恢復(fù)、可使患者患膝功能大幅提升等。但患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不僅僅依靠手術(shù)重建,功能鍛煉對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)度及效果也至關(guān)重要。研究人員發(fā)現(xiàn),只依賴手術(shù)不能修復(fù)膝關(guān)節(jié)力量以及受損的耐力、功能,康復(fù)緩慢易導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、粘連,屈、伸膝僵硬,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)減弱下肢肌力,并限制關(guān)節(jié)活動(dòng)[5]。目前,大部分醫(yī)院對(duì)患者康復(fù)宣教均使用口頭或者視頻,患者出院后自行訓(xùn)練,效果參差不齊。階梯式護(hù)理模式(stepped care model, SCM)是一種基于循證的最大限度提高資源配置的一種治療模式,即利用有限的資源,在不同階段根據(jù)患者的健康狀況采取不同強(qiáng)度的治療[6]。階梯式康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)由確立階段性目標(biāo)并指導(dǎo)患者開展康復(fù)鍛煉,期間護(hù)理團(tuán)隊(duì)經(jīng)由通訊途徑逐一處理患者康復(fù)難題,由此幫助患者盡快康復(fù)。階梯式康復(fù)在骨科術(shù)后康復(fù)已有實(shí)踐,并取得了良好效果。本研究針對(duì)ACLD行前交叉韌帶重建術(shù)患者,使用手術(shù)前3 d及手術(shù)后階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃模式進(jìn)行治療,觀察該模式對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月1日至2022年12月15日于我院骨科行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的 86例患者的資料進(jìn)行研究,并按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組。術(shù)前3 d訓(xùn)練結(jié)合術(shù)后階梯式康復(fù)訓(xùn)練者納入觀察組,常規(guī)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)者納入對(duì)照組,每組43例。觀察組女5例、男38例;年齡17～52歲,平均(29.42±9.510)歲。對(duì)照組女7例、男36例;年齡15～57歲,平均(27.91±9.065)歲。2組患者一般資料比較未見明顯不同(P>0.05),可進(jìn)行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2021年7月1日至2022年12月15日于我院接受初次ACL重建術(shù);(2)伴有或不伴有半月板損傷的ACL損傷;(3)患者及家屬的配合度及依從性好;(4)患者意識(shí)清楚,并生命體征平穩(wěn),完全有自主能力參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA);(2)曾經(jīng)歷患側(cè)下肢手術(shù)或曾發(fā)生骨性畸形;(3)神志不清晰,或文化程度低,無法正確評(píng)估臨床表現(xiàn);(4)嚴(yán)重心臟疾病、腎衰竭、肝衰竭、凝血障礙及其他嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病,無法耐受手術(shù);(5)缺乏治療依從性,無法進(jìn)行長期隨訪;或拒絕參加本實(shí)驗(yàn)及簽署知情同意書。本實(shí)驗(yàn)得到廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)可(倫理號(hào)KY2020-629-01)。

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)前采用骨科常規(guī)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)如踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練,術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),術(shù)后膝關(guān)節(jié)處常規(guī)使用彈力繃帶加壓包扎、可調(diào)節(jié)支具固定。為患者制定康復(fù)鍛煉護(hù)理計(jì)劃單,見表1。

觀察組采用術(shù)前3 d運(yùn)動(dòng)干預(yù)與術(shù)后階梯式康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的方法。該訓(xùn)練是通過康復(fù)師和醫(yī)生共同參與制定,護(hù)士進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)并考核通過后,給患者進(jìn)行指導(dǎo),在護(hù)士指導(dǎo)的過程中康復(fù)師會(huì)隨機(jī)抽查與評(píng)估,二者共同參與配合完成。具體干預(yù)方法,見表2。

表2 術(shù)前3 d運(yùn)動(dòng)干預(yù)與術(shù)后階梯式康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

兩組患者的隨訪時(shí)間皆為手術(shù)后第1個(gè)月與第3個(gè)月?；颊叱鲈簳r(shí),責(zé)任護(hù)士都將加患者微信,并要求定期通過微信小視頻反饋康復(fù)鍛煉情況;同時(shí)負(fù)責(zé)人每周通過電話進(jìn)行隨訪跟蹤;如患者居住在醫(yī)院附近,必要時(shí)給予居家隨訪;出院后1個(gè)月所有患者必須門診隨訪,如有疑問者,門診隨時(shí)隨訪。醫(yī)護(hù)人員使用電話、微信、門診與患者及家屬溝通鍛煉情況,同時(shí)協(xié)同患者家屬共同落實(shí)鍛煉計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)HSS(膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表)評(píng)分系統(tǒng),由以下6大方面構(gòu)成:疼痛(30分)、功能(22分)、ROM(18分)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形(10分)、肌力(10分)。其評(píng)分愈高提示功能恢復(fù)愈好。在此次研究中,主要對(duì)以下4個(gè)維度展開評(píng)價(jià):疼痛、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌力與ROM。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前、手術(shù)后第1個(gè)月及第3個(gè)月;(2)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Lysholm),此量表包括跛行(5 分)、腫脹(10 分)、支持(5 分)、絞鎖(20分)等 8 個(gè)維度,總分越高則表示各維度整體功能越好。本次研究中重點(diǎn)選擇跛行、支持、總得分 3 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)時(shí)間為手術(shù)前、手術(shù)后第1個(gè)月及第3 個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 HSS 評(píng)分比較 術(shù)前2組患者在HSS評(píng)分中的4個(gè)維度(膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛、ROM、肌力)評(píng)分上,對(duì)比未見顯著不同(P>0.05);手術(shù)后第1 個(gè)月、第3 個(gè)月兩組患者在疼痛、活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均高于手術(shù)前,觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者HSS評(píng)分比較 分

2.2 兩組Lysholm評(píng)分比較 在Lysholm 的支持、跛行這2項(xiàng)評(píng)分上,對(duì)比術(shù)前、術(shù)后第 1個(gè)月時(shí),2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);手術(shù)后第3個(gè)月觀察組在跛行、支持評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較 分

3 討論

在交通、劇烈運(yùn)動(dòng)引發(fā)的ACLD逐漸增多下,公眾對(duì)于ACLD的重視程度日漸提升。ACL損傷好發(fā)于中青年,因該類患者對(duì)盡早重返正常學(xué)習(xí)、工作生活的需求尤為緊迫,而ACL受損后無法自愈,一旦確診后需及時(shí)接受膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)治療[7]。ACL重建術(shù)后康復(fù)是為了早日恢復(fù)下肢肌力與功能,使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得以維持,并且防止不必要的剪切力、壓力、張力施加于重建的韌帶與髕骨關(guān)節(jié),使得后者遭受損傷[8]。有研究者表明早期實(shí)施有效的康復(fù)干預(yù)可增強(qiáng)肌肉含量,最大程度地減少殘留的萎縮和肌無力,幫助患者恢復(fù)之前的活動(dòng)水平[9]。因此實(shí)施初期與階梯式的運(yùn)動(dòng)干預(yù),極大有助于患者術(shù)后恢復(fù)的改善。

有研究指出術(shù)前的股四頭肌力量是判斷前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后的重要指標(biāo),因此術(shù)前股四頭肌的力量訓(xùn)練對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[10]。還有研究表明前交叉韌帶重建術(shù)前股四頭肌肌力低于健側(cè)的80%會(huì)影響術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和生活質(zhì)量[11]。Eitzen等[12]對(duì)前交叉韌帶損傷患者進(jìn)行了5周的術(shù)前肌力訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和股四頭肌力量均優(yōu)于對(duì)照組。另外一項(xiàng)研究采用以居家訓(xùn)練為主的術(shù)前康復(fù)方案,結(jié)果也顯示股四頭肌力量及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能也得到明顯的改善[13]。

本研究根據(jù)前期研究并結(jié)合我院實(shí)際就診,將術(shù)前鍛煉時(shí)間點(diǎn)選擇為術(shù)前3 d,通過對(duì)患者進(jìn)行3 d的術(shù)前訓(xùn)練包括被動(dòng)伸膝、股四頭肌收縮練習(xí)、術(shù)后支具固定在0°位直腿抬高練習(xí)、主動(dòng)屈曲/用對(duì)側(cè)肢體幫助主動(dòng)伸膝(ROM為90～0°)等康復(fù)訓(xùn)練,加強(qiáng)下肢肌肉力量,觀察組在膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分系統(tǒng)中的疼痛、活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有顯著改善均低于對(duì)照組(P<0.05)。而膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性通常需要通過膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性、四周肌力以及膝關(guān)節(jié)本體神經(jīng)感覺功能一同進(jìn)行維持[14],由于患者受傷及術(shù)后活動(dòng)量減少,針對(duì)患者早期合理開展術(shù)后階梯式康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。專家共識(shí)指出[15],膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)后4～6周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度至少達(dá)到90°,以防止膝關(guān)節(jié)黏連。術(shù)后階梯式康鍛煉,可以通過膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)達(dá)到更少疼痛,活動(dòng)度及肌力更好的效果。更少疼痛讓患者更有意愿接受循序漸進(jìn)的康復(fù)計(jì)劃,利于膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練;階梯式康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合了開鏈、閉鏈抗阻力訓(xùn)練,肌肉耐力及維度得到進(jìn)一步加強(qiáng)。

本研究術(shù)后康復(fù)分為3個(gè)階段,每個(gè)階段給予制定階梯式訓(xùn)練目標(biāo),根據(jù)患者恢復(fù)情況,同時(shí)結(jié)合各階段的康復(fù)方案,循序漸進(jìn)協(xié)助患者完成康復(fù)訓(xùn)練,有助于快速提高患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善日常生活質(zhì)量。Lysholm評(píng)分手術(shù)后第3個(gè)月在跛行、支持及總分均有顯著改善均低于對(duì)照組(P<0.05)。而常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練存在康復(fù)指導(dǎo)時(shí)機(jī)延遲、患者自我主觀體驗(yàn)差、康復(fù)鍛煉內(nèi)容單一、缺乏針對(duì)性等問題,難以為患者提供個(gè)體需求,導(dǎo)致部分患者康復(fù)效果欠佳。階梯式康復(fù)訓(xùn)練從低難度開始,逐漸改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。訓(xùn)練過程中,為患者制定既定康復(fù)目標(biāo),其中如患者遇見康復(fù)難題,護(hù)理團(tuán)隊(duì)及時(shí)解答并解決,在康復(fù)中掃除障礙因素。階梯式訓(xùn)練模擬了日常生活及體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,包括膝關(guān)節(jié)屈伸、上階梯和靈活性訓(xùn)練,針對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)設(shè)定屈伸和力量訓(xùn)練,較傳統(tǒng)訓(xùn)練更為科學(xué)高效。

本研究有待改善之處:(1)樣本量不足;(2)術(shù)后未安排較長的隨訪時(shí)間;(3)納入研究患者未考慮ACL合并半月板及軟骨損傷對(duì)術(shù)后康復(fù)效果的影響因素。

綜上所述,對(duì)于初次行關(guān)節(jié)鏡ACLR的患者,術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合術(shù)后階梯式康復(fù)指導(dǎo)在術(shù)后早期緩解疼痛,提高膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度,改善膝關(guān)節(jié)功能效果明顯。

利益相關(guān)聲明:文章所有作者認(rèn)可文章無相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:胡霞參與文獻(xiàn)查閱、數(shù)據(jù)分析、論文起草與完善,巴志瓊進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析,李志權(quán)、蔣慧琴、林靜璇、張瑞英進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、數(shù)據(jù)收集。