朱瑾, 張容, 洪妙璇, 譚雯渲, 賴晶

1南方醫(yī)科大學護理學院(廣東廣州 510515); 2廣東省第二榮軍醫(yī)院醫(yī)院辦公室(廣東佛山 528251); 3汕頭大學醫(yī)學院護理學系(廣東汕頭 515041); 4南方醫(yī)科大學附屬廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)心臟移植與輔助外科(廣東廣州 510080)

急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)起病兇險,且病情進展迅速。雖然進行了醫(yī)治,多數(shù)患者預后轉歸并不理想,其病死率仍然較高,因此,如何降低患者院內病死率成為目前研究的首要難題[1-2]。AAD患者病情變動快,及時預判并采取針對性的措施尤為重要,而對患者院內死亡的危險因素進行剖析,是采取預防措施的依據(jù)和先決條件。通過對死亡危險因素的評估,有利于判斷和預測患者的不良預后,進而采取有效措施,這對降低患者病死率有一定意義。因此,通過廣東省人民醫(yī)院倫理審查會審查(KY-Z-2022-093-01),本文就國內外主動脈夾層患者院內死亡危險因素的相關文獻進行分析,旨在優(yōu)化主動脈夾層的管理,預測不良預后的發(fā)生,指導醫(yī)護人員提前采取針對性措施,以提高患者生存率。

1 主動脈夾層(aortic dissection,AD)概述及院內死亡現(xiàn)狀

AD是指主動脈管壁內膜由于各種原因出現(xiàn)破口,血液由此進入主動脈壁中層,使正常的主動脈壁分離形成真假兩個腔道,波及主動脈鄰近的組織及主動脈分支血管的一種心血管疾病[3]。AD通常根據(jù)發(fā)病時間進行分期,發(fā)病時間≤14 d為AAD[4]。AAD起病急、進展快、發(fā)病率和病死率均較高,病死率僅次于急性心肌梗死[5-6]。根據(jù)AAD國際注冊數(shù)據(jù)庫(IRAD)報道,AAD總體年發(fā)病率為6/10萬[7],在我國的發(fā)病率為2.8/10萬[8]。若沒有得到及時的院內治療,AAD患者的病死率以每小時1%～2%的速度增長,前24 h內的病死率達33%,前48 h內的病死率可上升至50%[9-10]。且盡管如今醫(yī)療技術飛速進步,但AAD患者在醫(yī)院內的病死率還是比較高的。數(shù)據(jù)顯示,Stanford A 型和B型AAD的院內病死率分別為 30%和13%[6]。

2 AAD患者院內死亡危險因素

2.1 AD的分型 AD依據(jù)其破口位置和累及部位可分為Stanford A型和Stanford B型兩種。A型AD第一破口位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈,而B型AD第一破口位于降主動脈。因此,B型夾層一般僅可累及降主動脈或向下延伸入腹主動脈,而A型夾層在此基礎上還會累及主動脈和主動脈弓。研究表明,A型是AAD患者院內死亡的獨立危險因素[11-12]。由于A型AD累及的升主動脈是主動脈的起始部位,是心臟泵出的血液經過的第一通道,血流速度快,遠超主動脈的其他部位,其所承受的血流壓力最大,容易造成主動脈瓣損傷,甚至夾層破裂,進而引起胸腔積血或心包填塞等危重情況,增加患者死亡風險。且目前,B型夾層一般通過導管介入方式采用主動脈內膜支架置入術,具有微創(chuàng)、安全、操作簡便的優(yōu)勢。而A型夾層仍需采用心臟外科手術,手術復雜且創(chuàng)傷大,術后易出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥,其圍手術期的病死率可達22.33%[13]。

2.2 入院時生命體征

2.2.1 入院時心率 陳璟等[12]研究表明,心率平均每增加8次/min,AAD住院患者死亡風險上升2.6%。一項Meta分析[14]也表示心率與AAD患者在醫(yī)院的死亡風險相關?；颊呙鎸ν蝗缙鋪淼乃劳隹謶指小ⅢE然增加的經濟壓力等突發(fā)的重大事件,會出現(xiàn)嚴重的負性情緒及精神緊張,再加上疼痛和交感神經興奮,就會出現(xiàn)心率過快的情況[15]。而心率過快又會導致心肌耗氧量增加、舒張期過短、收縮力降低等,從而減少了冠狀動脈灌注、改變了全身血流動力學,誘發(fā)心肌梗死等其他疾病,加速患者的死亡。

2.2.2 入院時收縮壓 AD患者入院時血壓都比較高,與其劇烈疼痛或原發(fā)高血壓有關,收縮壓甚至高達200 mmHg及以上。而收縮壓過高時會發(fā)生夾層破裂,進而可引起血壓下降,導致心包填塞、急性心肌梗死、心力衰竭或血胸,死亡風險極大。因此,患者入院時收縮壓過高會增加死亡風險,出現(xiàn)血壓低后提示AD在進展,病情兇險,亦是患者死亡的危險因素。研究表明,A型AAD患者中收縮壓>180 mmHg的病死率為26.3%,B型>200 mmHg的病死率為13.3%,以及收縮壓≤100 mmHg時,A型和B型AAD患者的病死率分別為29.9%和22.4%[16]。 另一項研究也表明,患者入院收縮壓<140 mmHg預測AAD患者院內死亡的AUC為0.802,其敏感度及特異度分別為72.4%和76.3%[11]?？梢?患者入院時血壓過高或過低都提示預后不良。

2.3 實驗室檢查指標

2.3.1 炎癥相關指標:白細胞計數(shù)、血小板-淋巴細胞比(PLR)和中性粒細胞-淋巴細胞比(NLR) 炎癥反應與AD的發(fā)生和發(fā)展高度相關,而白細胞是最敏感和最直接的炎癥指標。多項研究結果表明[17-18],AAD患者白細胞計數(shù)的升高是其院內死亡的獨立危險因素,對患者早期死亡有預判價值。白細胞每增加2.47×109·L-1,患者死亡風險增加11.2%[19]。AD壁損傷后,血管壁聚集大量中性粒細胞,炎性因子被釋放,增強了血管外膜炎性反應。而血管外膜炎癥會導致血管穩(wěn)態(tài)失衡,加速血管損傷,促進血管的不良發(fā)展。因此,在炎癥因素的作用下,主動脈的夾層將進一步剝離和破裂,死亡風險大大增加[20]。

此外,高PLR水平與炎癥及其嚴重程度有關已被證實[21-22]。研究表明,在臨界值為195.8時,PLR在預測AAD患者相關住院病死率的AUC為0.750,敏感度為76.5%,特異度為78.1%[23]。

而NLR作為一種新型的全身炎癥反應標志物,也能很好地預測AD的預后效果。在AAD住院患者中,高NLR是導致其死亡的危險因素,NLR預測患者院內死亡的AUC為 0.839(95%CI:0.775～0.903,P<0.001),最佳臨界點為9.05,敏感度及特異度分別為78.9%和62.7%[24]。然而一項Meta分析顯示[25],AAD患者院內死亡組的NLR值明顯高于存活組,但AAD患者低NLR組與較高NLR組的院內病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此,死亡患者的NLR明顯偏高,但NLR與病死率正相關尚不能確定,需進一步開展高質量的研究驗證其是否為AAD患者院內死亡的危險因素。

綜上,白細胞計數(shù)、高PLR水平均為AAD患者院內死亡的危險因素,而NLR的死亡預測效應需進一步給予驗證。

2.3.2 血糖水平 研究表明,血糖 >7.8 mmol/L的AAD患者院內病死率為 19.4%,且其死亡風險是正常血糖患者的1.84倍[26]。AAD患者大多無糖尿病既往史,因此,醫(yī)護人員易忽略患者血糖的管理。但是AAD起病急,病情發(fā)展迅速,疼痛劇烈,患者的身體及心理都要承受巨大的壓力。在此種應激狀態(tài)下,大量的兒茶酚胺、生長因子、皮質醇和細胞因子釋放,促進肝糖異生和胰島素抵抗,進而導致血糖升高[27-28]。而高血糖不斷激活炎癥細胞,附著在血管內皮細胞引起夾層壁進一步損傷[29]。此外,高血糖促進無氧心肌代謝,抑制一氧化氮的產生,增加內皮和血管平滑肌細胞中活性氧的產生,導致血管硬化,進而加重夾層壁的損傷,增加患者死亡風險。

2.3.3 乳酸脫氫酶(LDH) LDH 水平與AAD患者院內死亡呈正相關,當 LDH水平≥280.7 U/L 時,診斷AAD患者院內死亡的敏感度和特異度分別為 48.8% 和 72.1%[30]。缺氧環(huán)境下,LDH將糖酵解后的產物丙酮酸轉化成乳酸,且低氧會導致自主神經系統(tǒng)激活相關的間歇性低氧,從而增加氧化應激[31]。因此,LDH的升高除了與缺氧有關外,也是炎癥和氧化應激的標志。在AAD的發(fā)病機制和進展中,缺氧和炎癥的作用是明確的,缺氧和炎癥對血管都有不利影響,將加快AD的發(fā)生和發(fā)展。

2.3.4 D-二聚體聯(lián)合纖維蛋白降解產物(FDP) 高水平的D-二聚體與AAD患者的院內死亡高度相關,D-二聚體水平≥4.5 μg/mL是患者院內死亡的獨立危險因素[11,32]。但有研究表明,D-二聚體受多種因素的影響,隨年齡的增長會發(fā)生變化,可能會出現(xiàn)假陽性。若僅使用 D-二聚體預測AAD短期預后有誤判風險[33-34]。而D-二聚體與FDP關系密切,都是纖維溶解的產物,是凝血和纖溶過程的標志物。主動脈內膜撕裂損傷后,外凝系統(tǒng)將被啟動,激活凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)。二者均能預測AAD患者的病情進展,但FDP不受年齡、性別等因素影響[35]。因此,D-二聚體值聯(lián)合FDP可增加敏感度,其預測院內死亡的價值優(yōu)于單獨使用D-二聚體。故D-二聚體和FDP的升高不僅可用于AAD疾病早期的快速診斷,亦可預測患者的院內死亡風險,提示夾層進展,判斷患者預后。隨著AAD的進一步發(fā)展,破損逐漸嚴重,凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)越發(fā)活躍,預后也越差。且D-二聚體和FDP值越大,預測院內死亡的特異性越大。

2.4 手術相關因素

2.4.1 體外循環(huán)時間 體外循環(huán)時間為AAD患者的獨立危險因素[36-37]。研究表明,體外循環(huán)時間>230 min會使AAD患者的院內病死率升高[38]。心臟外科手術較長的體外循環(huán)會誘發(fā)多種炎癥細胞因子(如白細胞、血小板、補體、緩激肽等)參與的全身炎癥級聯(lián)反應,增加全身炎癥反應和腦神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[39-41]。此外,體外循環(huán)時間過長會增加患者術后腎損傷的概率,當患者腎小球濾過率<30 mL/(min·1.73 m2)時,其死亡風險系數(shù)呈指數(shù)上升趨勢[42]。

2.4.2 主動脈阻斷時間 主動脈阻斷時間與體外循壞時間有很強的關聯(lián)性,前者是后者的決定因素。研究表明,主動脈阻斷時間與體外循環(huán)時間都是AAD患者在醫(yī)院中死亡的重要預測因子,且主動脈阻斷時間在模型調整后仍然顯著,具有更好的預測價值。主動脈阻斷時間>120 min是患者院內死亡的獨立預測因子[38]。主動脈阻斷時間過長表明手術期間存在技術挑戰(zhàn)或并發(fā)癥,例如延長ICU住院時間和術后腎損傷,影響患者的預后,從而提高住院病死率[43]。

2.4.3 輔助通氣時間 AD患者術后需呼吸機輔助呼吸,而輔助通氣時間也能作為患者院內死亡的預測因素。研究表明,輔助呼吸時間的延長會增加患者術后病死率,這與AD患者術后常見并發(fā)癥急性肺損傷有關。由于AAD患者病情危急,入院后一般采取急診手術,呼吸道準備不充分,且手術時間過長、圍術期的炎癥反應、術中肺組織的低溫和灌注減少都會增加肺部感染和損傷的概率,使得呼吸機輔助時間延長,其導致的低氧血癥會加重患者多器官功能障礙,從而增加患者死亡風險[44]。

3 小結與展望

AAD起病危急,病情進展快,盡管醫(yī)療技術不斷進步,但患者院內病死率仍較高?；颊咦≡旱娜魏坞A段都存在一定風險,在對癥治療的同時要關注其他可能引起患者死亡或預后不良的危險因素,積極預防,對可控因素進行規(guī)避。應了解實驗室檢查指標中相關危險因素的大致截斷值,特別是與炎癥及缺氧相關的指標,及時預防及糾正異常指標,減輕炎癥和缺氧反應,降低夾層破裂的概率。此外,應及時準確診斷AD類型,對于A型夾層需盡早安排手術。術前需實時觀察患者的心率及血壓,減少影響患者心率及血壓的因素,如疼痛和精神緊張。術后加強臟器功能的保護,關注相應器官并發(fā)癥的發(fā)生,減少呼吸機輔助時間,降低術后透析率,以預防急性肺損傷和急性腎損傷,降低術后患者病死率。

對于患者的心率和血壓問題,除實時觀察及藥物控制外,心理輔導亦是不可忽視的有效治療方法。AAD患者因承受劇烈疼痛和面對重大突發(fā)事件,內心難免恐懼與焦慮,進而影響心率及血壓。有效的心理輔導不僅能緩解患者負性情緒,對減輕疼痛也有一定作用。目前對AD治療領域有較大進展,但極少關注患者心理健康。建議在積極診療的同時,給予患者心理輔導,緩解其緊張情緒,及時治療心率過快,并將血壓控制在合理范圍,警惕血壓過高和過低。而針對手術方面,未來的手術技術發(fā)展應在減少體循環(huán)時間及主動脈阻斷時間上突破。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明:朱瑾負責文獻檢索、論文撰寫;洪妙璇負責協(xié)助文獻檢索;譚雯渲、賴晶負責修改;張容負責指導。