司 同，吳 靜（通信作者）

（南通市第三人民醫(yī)院<南通大學附屬南通第三醫(yī)院>超聲科 江蘇 南通 226001）

右心室長期以來被認為是一個可有可無的心臟腔室，對整體心臟功能沒有顯著貢獻。Fontan 手術(shù)的引入將先天性心臟病患者的右心室排除在循環(huán)之外，進一步助長了這種誤解[1]。直到最近二十年，人們才認識到右心室的幾何形態(tài)和功能在臨床和預(yù)后中的重要性。在心臟手術(shù)中，右心室功能障礙與術(shù)后正性肌力藥物的需求增加、重癥監(jiān)護室住院時間延長和死亡率升高相關(guān)[2]；右心室功能是肺動脈高壓、先天性心臟病和冠狀動脈疾病以及左心衰竭或瓣膜性心臟病等各種情況下心血管發(fā)病率和死亡率的獨立預(yù)測因子[3-4]。因此，右心室越來越被認為是評估和干預(yù)的重要目標，這也刺激了能全面評估右心室的成像技術(shù)的發(fā)展。

超聲心動圖通過LVEF 評價左心室收縮功能。面積變化分數(shù)（fractional area change，F(xiàn)AC）是另一個超聲心動圖獲得的有價值的參數(shù)，可以了解整體右心室收縮功能[5]。基于斑點追蹤超聲心動圖（speckle tracking echocardiographic，STE）技術(shù)的算法不單純依賴于邊界的檢測，而且結(jié)合了基于心肌二維運動估計的心室形狀和運動模型。STE 技術(shù)最初被用于左心室[6]，幾乎所有具備STE 技術(shù)的儀器均自帶左心室評估軟件。近年來，隨著對右心室重要性認識的發(fā)展，部分超聲儀器開發(fā)了基于STE 的右心室程序。但目前大部分軟件仍只針對左心室。AutoEF 軟件最初是為左心室射血分數(shù)（LVEF）評估而設(shè)計，本研究探索了AutoEF 軟件的新應(yīng)用，通過自動測量FAC 來評估右心室收縮功能。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年11 月—2023 年3 月南通市第三人民醫(yī)院收治的27 例疑似或已知疾病涉及右心室功能的住院患者進行前瞻性研究，其中男17 例，女10 例，平均年齡（61.00±8.51）歲。研究期間，原治療方案保持不變。

納入標準：①年齡≥18 歲；②疑似或已知疾病涉及右心室功能的患者；③患者均簽署知情同意書。排除標準：①聲窗不足，導致心尖切面顯示不清；②心律不齊的患者；③臨床資料不完整者。

1.2 方法

使用GE 公司的VIVID E95 和VIVID E90 超聲儀器，探頭型號為M5Sc，探頭頻率（2.0～4.5）MHz。檢查由兩名從事心臟超聲工作＞5 年的醫(yī)師進行，試驗中對彼此的測量結(jié)果一無所知。每位受試者在同一天接受兩名醫(yī)師單獨的超聲心動圖檢查，均手動和自動使用AutoEF軟件測量FAC。

受試者經(jīng)胸獲取以右心室為中心的心尖四腔心切面，要求整個右心室都在視野內(nèi)，包括收縮和舒張時的心尖部和右心室游離壁。儲存三個心動周期動圖。（1）手動FAC 測量：手動描記舒張期末和收縮期末右心室心內(nèi)膜邊界，肌小梁和乳頭肌包含在心腔內(nèi)。舒張末期定義為三尖瓣關(guān)閉的一幀，收縮末期定義為三尖瓣打開前的一幀。FAC 為收縮期末和舒張期末右心室面積變化的百分比，F(xiàn)AC=（舒張末期面積-收縮末期面積）/舒張末期面積。（2）自動FAC 測量：使用AutoEF 軟件，點擊按鈕“4CH”，鼠標標記三尖瓣環(huán)兩側(cè)和右心室心尖的心內(nèi)膜，自動檢測心內(nèi)膜輪廓。在本研究中，沒有進行手動校正，以保證真正的自動化分析。點擊“prosess”自動跟蹤心內(nèi)膜，自動測量結(jié)果中的LVEF 4CH 記錄為右心室FAC（圖1）。

圖1 右心室FAC 自動測量影像

在臨床實踐中，一個經(jīng)驗豐富的醫(yī)師傾向于將測量結(jié)果與視覺印象進行比較。如對結(jié)果不滿意，則重復測量。為了避免來自視覺印象的偏差，本研究未允許重復測量。

在最后一名受試者檢查10 d 后，由第三方隨機抽選其中10 名受試者的存圖，采用盲法進行第2 次手動及自動測量，以評估觀察者內(nèi)部重復性。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計兩種方法FAC 測量結(jié)果；②評估FAC 測量在觀察者內(nèi)的一致性；③評估人工FAC 測量的觀察者間一致性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。用ICC 評價手工和自動FAC 測量的觀察者內(nèi)和觀察者間一致性。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法FAC 測量的描述性統(tǒng)計

兩位觀察者第1 次及第2 次自動FAC 測值均大于手動法。見表1。

表1 手動法和AutoEF 自動法測量FAC 的描述統(tǒng)計（）

表1 手動法和AutoEF 自動法測量FAC 的描述統(tǒng)計（）

2.2 觀察者內(nèi)的一致性

為了評估FAC 測量在觀察者內(nèi)的一致性，兩位超聲心動圖醫(yī)師在最后一名受試者檢查10 d 后，對隨機抽取的10 名研究對象的存圖使用兩種方法重復測量。觀察者內(nèi)一致性的ICC 分析表明，初始和重復的手動FAC 測量的ICC 為0.851（95%置信區(qū)間：0.510～0.961），Auto EF 軟件初始和重復自動FAC 測量的ICC 為0.926（95%置信區(qū)間：0.733～0.921），見表2。

表2 觀察者內(nèi)與觀察者間一致性檢驗

2.3 觀察者間一致性

為了評估人工FAC 測量的觀察者間一致性，比較了兩位經(jīng)驗豐富的超聲心動圖醫(yī)師在27 個研究對象中獲得的測量結(jié)果。對觀察者間一致性的ICC 分析揭示了兩種方法的觀察者間的變異性都良好，但使用AutoEF 軟件自動測量（ICC：0.949，95%置信區(qū)間：0.891～0.976）的相關(guān)性高于手動方法（ICC：0.863，95%置信區(qū)間：0.722～0.935），見表2。

3 討論

由于右心室復雜的解剖和力學特性，對其大小和功能的評估具有挑戰(zhàn)性。理想的成像技術(shù)應(yīng)能夠全面、準確和可重復地評估右心室形態(tài)、收縮力和血流動力學性能，并且應(yīng)能廣泛使用，安全且廉價，可在不同的臨床環(huán)境中及時評估右心室。

心臟磁共振（cardiacmagnetic resonance，CMR）是第一個提供多方向右心室評估的方法，目前被認為是右心室評估金標準[7]，但受到成本和可用性的限制。

超聲心動圖是評估右心室的一線診斷技術(shù)。FAC 是評估右心室整體收縮功能的二維方法，包含了右心室收縮的縱向和徑向變量，不受角度依賴的影響[5]。FAC與CMR 的右心室射血分數(shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）有良好的相關(guān)性[7]，還是不良結(jié)局的獨立預(yù)測因子[2]。FAC ＜35%提示右心室收縮功能障礙。測量FAC 對圖像質(zhì)量有較高要求，描記時需要心內(nèi)膜邊界顯示良好。而且與其他需要大量手動操作的技術(shù)一樣，準確性取決于操作者的經(jīng)驗和專業(yè)知識。

由于自動測量需要的操作更少，AutoEF 對于不熟練的操作者來說，比傳統(tǒng)Simpson 法在監(jiān)測左心室功能方面更具重復性。Szulik 等[8]研究報告了基于STE 技術(shù)的AutoEF 軟件自動測量LVEF 和CMR 之間的高度一致性，表明AutoEF 軟件的穩(wěn)健性和準確性。對比不同經(jīng)驗的操作者評估左心室功能，F(xiàn)RANCHI 等[9]用Simpson 法手動測量的LVEF 值顯示，經(jīng)驗不足和經(jīng)驗豐富的操作者之間存在中度相關(guān)性（r=0.70）；AutoEF 顯示出良好的相關(guān)性（r=0.94）。

MEDVEDOFSKY 回顧性分析149 例成年患者，右心室大小、功能不一，使用EchoInsight 軟件得出右心室大小和功能的常規(guī)定量指標，包括舒張末期面積（EDA）、收縮末期面積（ESA）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）和FAC 等。自動分析所需的時間約為每位患者30 s，而常規(guī)分析約需4 min。采用自動法獲得的參數(shù)與人工測量結(jié)果吻合良好[10]。LOWISZ 通過人工和EchoInsight 軟件分析46 例法洛四聯(lián)癥兒童的右心室。軟件自動測量的觀察者內(nèi)一致性與人工測量相仿，但觀察者間的ICC 超過手動測量。與人工方法相比，自動法產(chǎn)生的FAC 相對較低[11]。這些研究結(jié)果一致強調(diào)了自動技術(shù)在提高心功能評估的準確性和效率方面的潛力。

本研究創(chuàng)造性地應(yīng)用Auto EF 軟件測量FAC，評估右心室收縮功能。觀察者內(nèi)的ICC 顯示，無論自動和手動法，每位操作者自身的可重復性很高，表明經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可始終如一地獲得可靠的FAC 值。此外，觀察者間的一致性分析表明，無論自動或是手動，兩個獨立的操作者測量結(jié)果一致性表現(xiàn)良好，表明即使由不同的操作者執(zhí)行該技術(shù)，也能獲得良好一致性。雖然手動和自動法的觀察者內(nèi)和觀察者之間一致性都較好，但自動法ICC 較手動更高，可能因為手動法需要更多操作，而自動法只需要有限的用戶交互，這有助于提高臨床常規(guī)中FAC 評估的穩(wěn)健性。

綜上所述，本研究通過FAC 測量將AutoEF 軟件的應(yīng)用從左心室擴展到右心室，為支持該軟件的多功能性提供了證據(jù)。采用自動FAC 測量可以簡化右心室收縮功能的評估，提供高效和可重復的結(jié)果。這一進展有助于早期發(fā)現(xiàn)和處理右心室功能障礙。盡管研究結(jié)果很有希望，但有一定的局限性。首先，本研究里AutoEF 軟件自動獲得的FAC 值高于手動描記，有必要進一步加大樣本量來證明差異是否具有顯著性。其次，如果想替代手動測量FAC，需要更大的隊列進行研究，并得出AutoEF下FAC 的正常值區(qū)間。