李歡彤

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 510800）

盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）主要是盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或損傷、退化、功能障礙所引起的一種疾病，臨床較為常見的有壓力性尿失禁、生殖道損傷、盆腔器官脫垂等[1-2]。通常發(fā)病初期無特異性的癥狀表現(xiàn)，隨著病情持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)和功能改變，進(jìn)一步導(dǎo)致女性盆腔器官位置和生殖道功能出現(xiàn)明顯改變，對(duì)女性身心健康的影響巨大。FPFD 發(fā)生與妊娠分娩次數(shù)存在一定關(guān)聯(lián)，特別是初產(chǎn)婦，同時(shí)也與肥胖、多次分泌、長(zhǎng)期便秘、絕經(jīng)、盆腔手術(shù)等因素存在相關(guān)性[3]。近年來，在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展下，四維盆底超聲在臨床得到廣泛應(yīng)用，在顯示二維圖像的同時(shí)，可得到清晰的三維立體圖像，且獲取相同方向不同層次的解剖結(jié)構(gòu)，評(píng)估產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)和功能[4]。本研究選取2019 年9 月—2023 年1 月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的初產(chǎn)婦160 例為研究對(duì)象，分析四維盆底超聲評(píng)估不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2023 年1 月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的初產(chǎn)婦160 例為研究對(duì)象，根據(jù)分娩方式的不同分組為自然分娩組（105 例）、剖宮產(chǎn)組（55 例）。自然分娩組產(chǎn)婦年齡20～37 歲，平均年齡（28.39±3.25）歲；孕周為36～41 周，平均（38.24±0.85）周；體質(zhì)量指數(shù)19.66～24.25 kg/m2，平均（22.38±1.01）kg/m2。剖宮產(chǎn)組年齡21～36 歲，平均年齡（28.29±3.12）歲；孕周37～41 周，平均（38.56±0.83）周；體質(zhì)量指數(shù)19.35～24.14 kg/m2，平均（22.12±0.92）kg/m2。另取同時(shí)期未生育女性60 名作為對(duì)照組。三組年齡、體質(zhì)量指數(shù)一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初懷孕、單胎、頭位；②產(chǎn)前超聲檢查胎兒無畸形，且孕婦與實(shí)際相符；③產(chǎn)后6～10周，惡露排除干凈；④孕婦均未參與任何盆底功能康復(fù)訓(xùn)練及治療措施，入組近期（6 個(gè)月內(nèi)）未接受過相關(guān)激素類藥物；⑤無婦科疾病，如陰道炎、泌尿系感染；⑥無慢性咳嗽、便秘史；⑦患者均知情研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)婦、多胎妊娠；②孕前存在盆腔器官脫垂、尿失禁史；③有泌尿生殖系瘺；④妊娠合并癥，如前置胎盤、先兆流產(chǎn)、羊水量異常；⑤嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；⑥既往盆腔手術(shù)史；⑦患有惡性腫瘤疾病。

1.2 方法

納入對(duì)象均接受四維盆底超聲檢查（儀器型號(hào)：SAMSUNG WS80A）。檢查前充分告知受檢者FPFD 相關(guān)知識(shí)，明確本次檢查的重要性和目的，并介紹檢查中配合、注意事項(xiàng)，從而使患者對(duì)FPFD 和四維盆底超聲檢查有充分的認(rèn)知。檢查前受檢者需排空膀胱，通過超聲對(duì)殘余尿量進(jìn)行評(píng)估，確保殘余尿量＜50 mL，受檢者維持仰臥體位，屈膝外翻，模擬膀胱截石位。超聲探頭置于小陰唇處，與尿道外口下方正對(duì)，實(shí)施冠狀面、矢狀面檢查，在靜息狀態(tài)和最大Valsalva 動(dòng)作下及肛門收縮下檢查膀胱尿道、盆膈裂孔情況。測(cè)量并記錄膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck mobility，BNM）、膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angel，PUA）、尿道傾斜角（urethral tilt angel，UTA）、尿道旋轉(zhuǎn)角（urethral rotation angle，URA）等指標(biāo)參數(shù)，并判定膀胱膨出程度（Green 分型）。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較自然分娩組與剖宮產(chǎn)組FPFD 發(fā)生率；②比較三組四維盆底超聲盆底結(jié)構(gòu)差異，分析Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)的PUA、UTA、BNM、URA 值及靜息狀態(tài)的PUA、UTA 參數(shù)；③比較兩組Green 分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FPFD 發(fā)生率對(duì)比

自 然 分 娩 產(chǎn) 婦 組FPFD 發(fā) 生62 例（62/105，95.05%），剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦組FPFD 發(fā)生16 例（16/55，29.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.964，P＜0.001）。

2.2 四維盆底超聲盆底結(jié)構(gòu)對(duì)比

自然分娩組Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)的PUA、UTA、BNM、URA 值均高于剖宮產(chǎn)組，同時(shí)，對(duì)照組以上指標(biāo)檢測(cè)值均低于分娩組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），自然分娩組、剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組三組靜息狀態(tài)的PUA、UTA 檢測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 四維盆底超聲盆底結(jié)構(gòu)對(duì)比（）

2.3 兩組Green 分型對(duì)比

自然分娩組產(chǎn)婦的Green 分型中Ⅱ型、Ⅲ型占比高于剖宮產(chǎn)組，Ⅰ型占比低于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Green 分型對(duì)比[n（%）]

3 討論

女性盆底是位于盆腔底部的一組肌肉、韌帶和筋膜組織，起到支撐和保護(hù)盆腔內(nèi)器官的作用。女性盆底正常結(jié)構(gòu)和功能對(duì)女性的生殖、排泄和性功能具有重要影響[5]。盆底系統(tǒng)中任何功能退化或及結(jié)構(gòu)受損，均會(huì)打破整體系統(tǒng)，提高FPFD 風(fēng)險(xiǎn)[6]。女性產(chǎn)后出現(xiàn)FPFD 的主要因素如下，第一，女性妊娠期間，隨著孕周和子宮質(zhì)量逐漸增加，對(duì)盆底肌肉施加額外壓力，特別是妊娠后期，子宮擴(kuò)張至最大，對(duì)盆底肌肉造成較大壓力，長(zhǎng)時(shí)間承受壓力負(fù)擔(dān)會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉的拉傷和松弛。第二，在妊娠期間，女性體內(nèi)激素水平發(fā)生顯著變化，特別是妊娠晚期，孕激素（如孕酮、雌激素）水平明顯增加，激素變化可導(dǎo)致盆底肌肉和結(jié)締組織的松弛，從而影響肌肉的張力和支撐功能[7-8]。第三，在分娩過程中子宮收縮和宮縮會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉的牽拉和拉伸，尤其陰道分娩中，嬰兒通過產(chǎn)道時(shí)對(duì)盆底肌肉施加較大牽引力，可導(dǎo)致盆底肌肉及其支持結(jié)構(gòu)損傷，如會(huì)陰肌撕裂或陰道破裂[9]。以上因素影響可導(dǎo)致盆底肌肉功能減弱和損傷，進(jìn)而增加FPFD 風(fēng)險(xiǎn)。初產(chǎn)婦發(fā)生FPFD概率較大，如果未能及時(shí)診斷評(píng)估和治療，隨著年齡增長(zhǎng)，身體功能衰退，F(xiàn)PFD 越發(fā)嚴(yán)重，長(zhǎng)此以往發(fā)展為女性慢性疾病，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10-11]。

臨床用于評(píng)估女性盆底腔室結(jié)構(gòu)和功能變化的方法較多，如POP-Q 分期、尿動(dòng)力學(xué)檢查、指壓試驗(yàn)等，檢查女性FPFD 疾病的常用影像學(xué)方法有X 線、超聲、磁共振等[12-14]。本次研究將四維盆底超聲用于不同分娩方式初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)及功能評(píng)估中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：自然分娩組的Green 分型中Ⅱ型、Ⅲ型占比高于剖宮產(chǎn)組，Ⅰ型占比低于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）。提示，分娩方式與初產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱膨出程度有關(guān)，四維盆底超聲可以準(zhǔn)確檢出產(chǎn)后膀胱膨出患者，且能進(jìn)行準(zhǔn)確分型。因不同膀胱膨出程度的病因、臨床表現(xiàn)、病理方面存在明顯差異，應(yīng)用盆底超聲對(duì)膀胱膨出進(jìn)行分型具有顯著價(jià)值[14]。本次研究結(jié)果顯示，自然分娩組FPFD 發(fā)生率95.05%高于剖宮產(chǎn)組的29.09%（P＜0.05）；自然分娩組Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)的PUA、UTA、BNM、URA 值高于剖宮產(chǎn)組，同時(shí)，對(duì)照組以上指標(biāo)檢測(cè)值均低于分娩組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組三組靜息狀態(tài)的PUA、UTA 檢測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比差異不顯著（P＞0.05）。提示，分娩方式與產(chǎn)婦膀胱頸移動(dòng)度、盆底結(jié)構(gòu)異常存在密切關(guān)系，會(huì)增加產(chǎn)婦盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。四維盆底超聲可清晰直觀顯示盆底肌結(jié)構(gòu)，反映盆底功能，尤其在評(píng)估Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)下盆底功能變化方面更具價(jià)值，可反映盆底功能的穩(wěn)定性。分析原因，四維盆底超聲可提供高分辨率的圖像，顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，包括膀胱、子宮、陰道和直腸等器官的位置、形態(tài)和運(yùn)動(dòng)情況，有助于評(píng)估器官的位置、支撐結(jié)構(gòu)的完整性以及有無器官脫垂或下垂等問題[15]。四維盆底超聲可以觀察和測(cè)量盆底肌肉的運(yùn)動(dòng)和張力情況，通過觀察肌肉收縮和松弛的變化，評(píng)估盆底肌肉的協(xié)調(diào)性、強(qiáng)度和修復(fù)程度，為FPFD 評(píng)估和診斷提供有效依據(jù)[16]。四維盆底超聲在三維超聲檢查基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，可重復(fù)，獲取更為準(zhǔn)確、直觀的人體盆底肌肉、膀胱、腸道、陰道壁等器官和組織時(shí)間上的全方位立體活動(dòng)圖像，便于醫(yī)生更好地了解盆底結(jié)構(gòu)和功能，從而指導(dǎo)治療方案的選擇[17]。

綜上所述，實(shí)施四維盆底超聲檢查可評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)及功能，判定初產(chǎn)婦分娩后盆底肌功能情況，對(duì)患者進(jìn)行篩查，為FPFD 患者及時(shí)干預(yù)提供可靠指導(dǎo)。