何匯瓊，嚴(yán) 映，張夢(mèng)梅，雷 靜，楊亞英（通信作者），解開(kāi)鵬

（1 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 云南 昆明 650032）

（2 宜賓市第二人民醫(yī)院影像科 四川 宜賓 644000）

（3 成都市第二人民醫(yī)院影像科 四川 成都 610021）

胃癌作為消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率和死亡率男女均高于世界平均水平，且總體呈逐年上升趨勢(shì)[1]。目前手術(shù)切除是胃癌的重要治療方式，胃癌患者預(yù)后及其生存質(zhì)量與淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目密切相關(guān)，大部分患者在術(shù)前或初次診療時(shí)已有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有研究顯示，至少清掃16 枚以上的淋巴結(jié)才能保證準(zhǔn)確地分期和預(yù)后判斷[2]。多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）能降低部分容積效應(yīng)，易于清晰顯示增大淋巴結(jié)與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可提高小淋巴結(jié)與周?chē)K器及血管的對(duì)比，從而提高淋巴結(jié)的檢出率[3]。磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是通過(guò)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的改變，間接反映細(xì)胞密度與組織結(jié)構(gòu)的微觀變化，癌細(xì)胞增殖快、細(xì)胞排列緊密，導(dǎo)致細(xì)胞間水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，在DWI 序列表現(xiàn)為高信號(hào)，而表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值降低[4]。研究表明，磁共振DWI 序列可提高胃癌術(shù)前TNM 分期的敏感度和準(zhǔn)確度[5]。目前MSCT 已經(jīng)成為胃癌患者術(shù)前評(píng)估常規(guī)影像檢查方法，而磁共振成像尚未完全普及，本研究旨在探討多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）聯(lián)合磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)胃癌術(shù)前N 分期的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年7 月—2020年10 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的57 例胃癌患者，其中男36 例，女21 例，年齡22～82 歲，平均年齡（55.5±11.0）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；②具備術(shù)前2 周內(nèi)的影像資料（腹部CT 及MRI 圖像）；③術(shù)前未行放化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸道未充盈；②呼吸運(yùn)動(dòng)偽影嚴(yán)重影響觀察；③圖像質(zhì)量不符合后處理要求者。

1.2 方法

MSCT 檢查：采用Siemens Somatom Definition Flash第二代炫速雙源CT 掃描儀進(jìn)行掃描，所有患者檢查前需禁食8～12 h，檢查前15～30 min 飲用600～800 mL 溫水使胃適當(dāng)充盈。囑患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇（350 mgI/mL），劑量1.5 mL/kg（體質(zhì)量），流率3.0 mL/s，以相同流率注射30 mL 0.9%氯化鈉注射液；延遲25～30 s 行動(dòng)脈期掃描，60～70 s 行靜脈期掃描，120～180 s 行延遲期掃描。

MRI 檢查：采用1.5T 型MR 超導(dǎo)型掃描儀（GE公司）進(jìn)行掃描，禁止攜帶金屬物品。所有患者檢查前 需 禁 食8～12 h，檢 查 前15～30 min 飲 用600～800 mL 溫水使胃適當(dāng)充盈。囑患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至臍水平，選擇掃描序列T1WI、T2WI、DWI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（LAVA-Flex），掃描參數(shù)設(shè)置如下，T2WI：TR 6 000 ms，TE 80 ms，掃描時(shí)間150 s，F(xiàn)OV 36 mm×36 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，層間距1 mm；DWI：TR 8 000 ms，TE 70 ms，掃描時(shí)間150 s，F(xiàn)OV 40 mm×30 mm，矩陣為256×256，層厚5 mm，層間距1 mm；T1WI/LAVA-Flex：TR 4.3 ms，TE 1.7 ms，掃描時(shí)間12 s，F(xiàn)OV 40 mm×32 mm，矩陣為512×512，層厚2.4 mm，層間距0 mm，注射對(duì)比劑后18～20 s 行動(dòng)脈期掃描，30～40 s 行脈期掃描，120～180 s 行遲期掃描。

聯(lián)合檢查方法同上，綜合分析檢測(cè)結(jié)果，判斷分期情況并記錄。

1.3 圖像分析

由2 名高年資腹部專(zhuān)業(yè)影像醫(yī)師分別采用三種方式（MSCT、MRI、MSCT 聯(lián)合MRI）對(duì)57 例病例進(jìn)行N分期檢測(cè)，2 名高年資診斷醫(yī)師先分別觀察患者M(jìn)SCT圖像，1 周后再觀察MRI 圖像，2 周后再觀察MSCT 及MRI 圖像，并進(jìn)行分期，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。胃癌N 分期采用《胃癌診療規(guī)范(2018 年版)》中國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）共同制定的TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：Nx 為區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估；N0期為區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；N1 期為1～2 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2 期為3～6 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3 期為7 個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行區(qū)組對(duì)應(yīng)。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)呈圓形、類(lèi)圓形，邊界不清，部分淋巴結(jié)可聚集、融合成團(tuán)（圖1J）；②胃周淋巴結(jié)短徑≥6 mm；③增強(qiáng)掃描呈明顯、不均勻/環(huán)形強(qiáng)化（圖1 f、1 h）；MRI 圖像除符合以上條件外，DWI 序列顯示淋巴結(jié)彌散受限（圖1g）。

圖1 胃癌N 分期圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa值進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.20 認(rèn)為一致性較差，0.20 ≤Kappa＜0.40 認(rèn)為一致性一般，0.40 ≤Kappa＜0.60 認(rèn)為一致性中等，0.60 ≤Kappa＜0.80 認(rèn)為一致性較強(qiáng)，0.80 ≤Kappa≤1 認(rèn)為一致性強(qiáng)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分期

根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果，57 例胃癌患者中N0 期21 例，N1 期7 例，N2 期8 例，N3 期21 例。

2.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

MSCT、MRI、聯(lián)合診斷N 分期總體準(zhǔn)確率分別為71.93%（41/57）、61.40%（35/57）、80.70%（46/57），三種方式術(shù)前N 分期與病理結(jié)果進(jìn)行一致性分析，Kappa值分別為0.611（一致性較強(qiáng)）、0.481（一致性中等）、0.727（一致性較強(qiáng)），見(jiàn)表1～表3，三種方式診斷胃癌N 分期的評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表4～表6。

表1 MSCT 胃癌術(shù)前N 分期與病理結(jié)果對(duì)照 單位：例

表2 MRI 胃癌術(shù)前N 分期與病理結(jié)果對(duì)照 單位：例

表3 MSCT 聯(lián)合MRI 胃癌術(shù)前N 分期與病理結(jié)果對(duì)照 單位：例

表4 MSCT 診斷胃癌N 分期的診斷效能 單位：%

表5 MRI 診斷胃癌N 分期的診斷效能 單位：%

2.3 圖像分期

3 討論

胃癌是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中位居第三[6]，有研究顯示，其病死率約為35%[7]，早診斷、早治療對(duì)胃癌患者的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。對(duì)于進(jìn)展期胃癌或術(shù)前伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者，目前達(dá)到廣泛共識(shí)的是D2 淋巴結(jié)清掃范圍，而術(shù)前未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者，D1 或D1+淋巴結(jié)清掃則是目前胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的治療范圍標(biāo)準(zhǔn)，盡管病理證實(shí)小部分（cN0 期）患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生[8]，合理的淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)患者預(yù)后和生存質(zhì)量有良好的改善作用。

目前MSCT 在胃癌術(shù)前分期中應(yīng)用廣泛，其掃描速度快，密度分辨率較高，且具備多種后處理成像技術(shù)，MPR 可多角度觀察淋巴結(jié)，以提高胃癌N 分期的準(zhǔn)確率[3]，缺點(diǎn)是具有一定輻射劑量，不利于胃癌患者術(shù)后短期隨訪。而MRI 可較清晰顯示胃周血管及周?chē)M織結(jié)構(gòu)，對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏或懷疑肝臟等其他部位轉(zhuǎn)移者也可采用MRI 檢查，但由于掃描時(shí)間較長(zhǎng)，易受呼吸運(yùn)動(dòng)偽影及胃腸道氣體的干擾，目前在胃癌術(shù)前分期中尚未普及。

本次研究結(jié)果顯示三種方式N分期總體準(zhǔn)確率比較，MSCT 較MRI 高，而MSCT 聯(lián)合MRI 最高。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)MSCT 與MRI 術(shù)前N 分期診斷準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與部分研究結(jié)果相符[9]。本次研究結(jié)果顯示，三種方式術(shù)前N 分期診斷準(zhǔn)確率之間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MSCT 將8 例N0 期胃癌高估為N2 期，將2 例N1 期胃癌高估為N2 期,將1 例N1 期胃癌低估為N0 期，可能由于DWI 序列對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度較高，可較準(zhǔn)確識(shí)別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而MSCT 將部分非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)誤認(rèn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，從而導(dǎo)致過(guò)度分期或分期不足。MRI 將3 例N2 期胃癌低估為N1 期，將1 例N2 期胃癌低估為N0 期，將9 例N3 期胃癌低估為N2 期，將1 例N3 期胃癌低估為N1 期，可能由于MRI 層厚較厚，遺漏部分較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，從而導(dǎo)致分期不足。不同解剖部位淋巴結(jié)顯示情況不同，研究顯示N1、N3、N4、N6 組淋巴結(jié)較易顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率較高，而N12、N13、N14 組淋巴結(jié)顯示欠佳，且當(dāng)患者腹腔內(nèi)脂肪組織較少時(shí)，常導(dǎo)致淋巴結(jié)顯示不清。有研究顯示較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以實(shí)性為主，均勻強(qiáng)化，較大淋巴結(jié)多呈環(huán)狀、囊狀改變且呈環(huán)狀強(qiáng)化及囊狀不強(qiáng)化[3]。但淋巴結(jié)炎性增生時(shí)也可增大，當(dāng)患者缺乏腹腔內(nèi)脂肪組織對(duì)比以及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影影響時(shí)，胃周情況顯示不清，常導(dǎo)致過(guò)度分期或分期不足。本次研究顯示MSCT 層厚較薄，MPR 序列可多方位觀察淋巴結(jié)與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系（見(jiàn)圖1e），從而檢出較多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。而DWI 序列較易辨別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（圖1b～1c），與部分研究相符[10]?？蓪SCT 與MRI 成像聯(lián)合使用，以提高胃癌N 分期診斷準(zhǔn)確率。

本研究中的不足：①N1、N2 期病例數(shù)較少，各期病例構(gòu)成比不均衡，可能影響診斷準(zhǔn)確率的評(píng)價(jià)；②本次研究只選取具有手術(shù)病理結(jié)果且術(shù)前未接受放化療的患者，可能存在選擇偏倚；③本研究?jī)H采用淋巴結(jié)短徑及形態(tài)學(xué)改變來(lái)區(qū)別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，后期可引入更多定量指標(biāo)來(lái)提高診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率。

隨著近年來(lái)磁共振掃描技術(shù)的飛速發(fā)展，已能夠部分消除或減輕呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響。有研究表明，非笛卡爾重建等方法有助于消除腹部MRI 檢查中的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，從而采集到較為清晰的圖像[11]。DWI 序列易于辨別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，MSCT 成像具備多種后處理成像技術(shù)，二者聯(lián)合使用可較準(zhǔn)確地檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，從而有助于提高胃癌術(shù)前N 分期的診斷效能。

綜上所述，MSCT 對(duì)胃癌患者術(shù)前N 分期準(zhǔn)確率高于MRI，將二者聯(lián)合使用可有效提高胃癌患者術(shù)前N 分期的診斷準(zhǔn)確率。臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況酌情選用以上檢查方式，從而有助于臨床為胃癌患者制定合理的治療方案。