王夢(mèng)云 杜記濤 程方圓 尚 慧

作者單位：450000 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,河南省腫瘤醫(yī)院(王夢(mèng)云,杜記濤,程方圓);450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(尚 慧)

直腸癌常見于直腸的中低位置,多發(fā)生于40～80歲的男性,其發(fā)病人數(shù)在所有惡性腫瘤人數(shù)中位居前三,由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,加大了治療難度[1]。對(duì)于中低位直腸癌多采用手術(shù)治療,術(shù)后再結(jié)合放化療治療,直腸癌患者采用腹腔鏡下手術(shù)優(yōu)勢是對(duì)其造成創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等,隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展與普及,在直腸癌中應(yīng)用也十分常見[2]。目前,保肛手術(shù)治療后也會(huì)因吻合口水腫、血液供應(yīng)不足、腸腔清潔不徹底等因素引起并發(fā)癥發(fā)生,給患者治療及預(yù)后造成不良影響[3]。據(jù)相關(guān)研究可知保肛手術(shù)采取預(yù)防性造口有利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和減輕臨床癥狀,而預(yù)防性造口方法有末端回腸及橫結(jié)腸造口術(shù)[4]。直腸癌患者保肛手術(shù)后為更好恢復(fù)肛門直腸功能并提高患者生活質(zhì)量,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù),術(shù)后可進(jìn)行盆底生物反饋治療(生物機(jī)電反饋訓(xùn)練聯(lián)合盆底肌肉訓(xùn)練),應(yīng)用電子儀器刺激患者的肌電活動(dòng),從而調(diào)整機(jī)體功能,達(dá)到緩解疾病癥狀,促進(jìn)患者身體恢復(fù),目前,在臨床廣泛使用[5]。而盆底肌肉訓(xùn)練有利于增強(qiáng)盆底括約肌控制能力,從而改善肛門功能。因此,本研究分析以上兩種不同造口方法用于低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù),并聯(lián)合術(shù)后盆底生物反饋治療,從而觀察患者圍手術(shù)指標(biāo)、肛門直腸情況及并發(fā)癥情況,旨在為臨床探究更好治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年3月至2021年3月本院醫(yī)治的低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù)患者98例,按照不同造口方式分組,末端回腸造口術(shù)+術(shù)后盆底生物反饋治療為觀察組(n=49),橫結(jié)腸造口術(shù)+術(shù)后盆底生物反饋治療為對(duì)照組(n=49)。觀察組:男性30例,女性19例,年齡40～70歲,平均年齡(57.14±8.25)歲,吻合口距離肛門緣2～5 cm,平均吻合口距離(4.03±0.29)cm;對(duì)照組:男性28例,女性21例,年齡45～70歲,平均年齡(57.94±8.41)歲,吻合口距離肛門緣2～5 cm,平均吻合口距離(3.97±0.41)cm;2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理檢查為直腸癌,并行腹腔鏡保肛手術(shù)者;②腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③術(shù)前未接受其他任何手術(shù)及放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他的惡性腫瘤者;②存在嚴(yán)重的臟器性損傷者,存在腸梗阻、腸穿孔者;③有開腹手術(shù)史者;④臨床資料不全者。

1.2 方法

手術(shù)開始前2 h應(yīng)用抗生素,2組患者均行直腸癌根治術(shù),手術(shù)按照直腸全系膜切除術(shù)步驟操作?；颊呷〗厥雠P位,充分?jǐn)U肛。用肛門拉鉤將肛門拉開固定,在半圓肛窺下在腫瘤下緣1～2 cm用雙重2-0薇喬荷包線縫合隔離腫瘤,如果腫瘤位置比較低,則先在直視下進(jìn)入直腸后方間隙再放置(經(jīng)單-切口腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng))。首先建立氣腔,CO2壓力為12 mmHg,腔鏡下超聲刀分離,從直腸后方到兩側(cè),最后到直腸前方。自前方或右側(cè)進(jìn)入腹腔,將直腸向前上方翻轉(zhuǎn)入腹腔,然后向近端游離、結(jié)扎腸系膜下血管。最后經(jīng)肛門拖出游離結(jié)腸,行結(jié)腸肛管端端吻合,可以看到手術(shù)切下來的遠(yuǎn)近切緣都很完整。再?zèng)_洗腹腔,檢查后,在腹腔安置雙腔引流管。觀察組采取末端回腸造口術(shù),在右下腹腸壁上做2 cm的縱向切口,將回腸末端30 cm處的腸管采取遠(yuǎn)端封閉,近端腸管封閉造口袋。對(duì)照組采取橫結(jié)腸造口術(shù),在患者臍與劍突連線中點(diǎn)的右側(cè)做4 cm橫切口,將組織肌肉分離至腹腔,固定好橫結(jié)腸,順著腸帶切開腸壁,取出腸內(nèi)內(nèi)容物,封閉造口袋。術(shù)后2組行盆底生物反饋治療。盆底生物反饋治療包括(生物機(jī)電反饋訓(xùn)練+盆底肌肉訓(xùn)練)。首先生物機(jī)電反饋訓(xùn)練:評(píng)估患者身體情況后,依據(jù)儀器使用要求,給患者制定相應(yīng)生物反饋訓(xùn)練計(jì)劃,由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)與訓(xùn)練,在操作前會(huì)給患者講述生物反饋訓(xùn)練意義與作用,增強(qiáng)患者治療信心。訓(xùn)練時(shí)把電極片體安置于患者表皮及肛門內(nèi)直腸下端,連接生物反饋儀,開始進(jìn)行肛門直腸肌肉電刺激訓(xùn)練,患者可了解儀器上的機(jī)電波變化,可進(jìn)行觀察。每次訓(xùn)練20 min,一周3次。再進(jìn)行盆底肌肉鍛煉:給患者講解盆底肌肉訓(xùn)練操作步驟及作用,播放規(guī)范操作視頻供患者學(xué)習(xí)與了解,護(hù)士依據(jù)患者病情調(diào)整適合體位,協(xié)助并指導(dǎo)患者訓(xùn)練,每次訓(xùn)練20 s,每日5次。2組均連續(xù)干預(yù)5周,出院后堅(jiān)持訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食、排便時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 肛門情況 記錄2組術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)的肛門情況,采用wexner (便秘)肛門功能評(píng)分量表[6],包括大便次數(shù)、排便情況、腹痛情況等,總分30分,8個(gè)項(xiàng)目,除協(xié)助排便類型0～2分,其余每個(gè)項(xiàng)目0-4分,得分越高表示肛門功能越差。

1.3.3 肛管直腸壓力指標(biāo) 采用肛腸壓力檢測儀ZGJ-D3型(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)給予直腸肛門測壓并記錄干預(yù)前后6個(gè)月的數(shù)據(jù)。

1.3.4 并發(fā)癥情況 記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較2組圍手術(shù)指標(biāo)

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術(shù)指標(biāo)

2.2 比較2組手術(shù)前后wexner評(píng)分

2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月wexner評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后6、12個(gè)月wexner評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后wexner評(píng)分

2.3 比較2組肛管直腸壓力指標(biāo)

干預(yù)前,肛管直腸壓力指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓長度等均較治療前高,且觀察組增長幅度高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肛管直腸壓力指標(biāo)

2.4 比較2組并發(fā)癥的情況

2組造口回縮、造口脫垂、造口疝、造口狹窄及吻合口瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.708,P=0.400)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥的情況(例,%)

3 討論

直腸癌在臨床上常見的典型癥狀是便意頻繁、排便習(xí)慣改變、出血,同時(shí)可能伴隨體重下降及消瘦,臨床上根據(jù)患者病情、腫瘤位置及其他情況多以手術(shù)治療為核心,患者在治療后可獲得長期生存[7]。術(shù)后給患者手術(shù)部位進(jìn)行相應(yīng)的治療訓(xùn)練,也利于患者直腸功能的恢復(fù)。但是患者采取不同造口手術(shù)方式與術(shù)后訓(xùn)練對(duì)于疾病改善、肛門功能恢復(fù)以及癌癥局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥出現(xiàn)概率的影響并不相同。

本研究表明采取末端回腸造口術(shù)比橫結(jié)腸造口術(shù)更有利于促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù),減少住院時(shí)間。分析原因,回腸屬于小腸,橫結(jié)腸屬于大腸,由于小腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比大腸短,腸蠕動(dòng)恢復(fù)就越快,縮短了禁食時(shí)間,有助于疾病恢復(fù),從而縮短住院時(shí)間。在行腸造口術(shù)時(shí),橫結(jié)腸較為粗大,腸腔內(nèi)存有大量糞便,很難將其從腹壁取出,導(dǎo)致橫結(jié)腸造口相對(duì)困難[8]。末端回腸造口術(shù)由于自身解剖結(jié)構(gòu)與位置,手術(shù)操作較為便利,又加上其切口小于橫結(jié)腸造口術(shù)切口,能夠減輕患者疼痛。與前人研究結(jié)果[9]相似,中低位直腸癌患者應(yīng)用末端回腸造口術(shù)有助于術(shù)后早期康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,直腸癌患者采取末端回腸造口術(shù)聯(lián)合術(shù)后盆底生物反饋治療能更有效促進(jìn)低位直腸癌患者肛門功能恢復(fù),改善患者預(yù)后狀況。分析原因,由以上研究結(jié)果可知,末端回腸造口術(shù)后功能恢復(fù)較快,術(shù)后排便相對(duì)順暢,便秘評(píng)分就較低。術(shù)后采取生物機(jī)電反饋后,患者異常肌電信息會(huì)進(jìn)行處理,在患者進(jìn)行生理的肌電治療給予提醒與糾正,使患者能夠意識(shí)進(jìn)行機(jī)體生理活動(dòng)[10]。盆底肌肉重復(fù)訓(xùn)練使得盆底肌肉增強(qiáng),抗腹壓能力提高,有利于控制排便[11]。故兩者聯(lián)合治療可改善低位直腸癌患者術(shù)后肛門直腸功能。有研究指出,預(yù)防性造口術(shù)中選擇末端回腸造口術(shù)最佳,原因是遠(yuǎn)端造口處于開放狀態(tài),在還納術(shù)前有時(shí)間準(zhǔn)備腸道,降低吻合口感染風(fēng)險(xiǎn),小腸本身血運(yùn)充足,能夠承擔(dān)吻合口血供,促進(jìn)愈合,防止吻合口瘺發(fā)生,在還納手術(shù)時(shí)不會(huì)進(jìn)入腹腔,避免腸梗阻發(fā)生[12]。因此直腸癌患者選擇末端回腸造口術(shù)可減少異常狀況的發(fā)生。

綜上所述,低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù)采取末端回腸造口術(shù)聯(lián)合術(shù)后盆底生物反饋治療的效果較好,與橫結(jié)腸造口術(shù)相比,更有助于術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)、肛門功能恢復(fù)及預(yù)后恢復(fù),且并發(fā)癥少。