林亞納 張小菲 洪亞妮 黃星花 郭瑞瑞 （樹蘭（杭州）醫(yī)院，杭州 310004）

曲霉菌是一種廣泛存在于自然界的絲狀真菌，屬于條件致病菌，其代謝需求較簡(jiǎn)單，對(duì)環(huán)境變化的承受能力較強(qiáng)，煙曲霉在曲霉菌中致病力最強(qiáng)，可寄生于上呼吸道、肺部等，機(jī)體處于免疫功能正常狀態(tài)時(shí)，曲霉菌入侵后，黏膜纖毛或先天免疫機(jī)制可清除殺滅孢子，通常不會(huì)被感染，然而當(dāng)宿主機(jī)體免疫力低下或合并全身性疾病時(shí)極易感染曲霉菌［1-2］。肺曲霉菌病是因曲霉菌侵襲肺部所致的感染性疾病，因早期癥狀不明顯，出現(xiàn)癥狀時(shí)已經(jīng)發(fā)展為較嚴(yán)重的侵襲性肺曲霉菌?。?］。侵襲性肺曲霉菌病的臨床病死率高達(dá)56%～88%，特別是惡性腫瘤、中性粒細(xì)胞減少、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、器官移植、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等免疫力低下的患者，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)即使免疫輕度損傷或免疫功能正常者也會(huì)發(fā)生侵襲性肺曲霉菌病，且呈逐年升高趨勢(shì)，多數(shù)患者預(yù)后不良［4-5］。研究顯示，當(dāng)曲霉菌入侵后，不同免疫狀態(tài)患者臨床表現(xiàn)不同，機(jī)體免疫狀態(tài)與侵襲性肺曲霉菌病的進(jìn)展密切相關(guān)［6］。目前有關(guān)不同免疫狀態(tài)下侵襲性肺曲霉菌病患者預(yù)后狀況的研究較少，本研究以侵襲性肺曲霉菌病患者為研究對(duì)象，分析不同免疫狀態(tài)下患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)表達(dá)情況，為臨床侵襲性肺曲霉菌病的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2020 年1 月至2022 年12 月樹蘭（杭州）醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病房收治的44例侵襲性肺曲霉菌病患者作為研究對(duì)象，男35 例，女9 例，年齡26～87 歲，平均年齡69.27 歲，致病菌：煙曲霉30例，黃曲霉4例，土曲霉菌2例，黑曲霉菌3例，雜色曲霉菌1 例，曲霉菌屬4 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合侵襲性肺曲霉菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少經(jīng)鏡檢/肺泡灌洗液/痰液/半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）試驗(yàn)提示曲霉菌感染［7-8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18 歲；②影像學(xué)提示患者氣道及肺部多發(fā)斑片影或樹芽征等曲霉菌感染征象；③未使用半合成青霉素等抗感染藥物治療；④均規(guī)范抗真菌治療，且定期復(fù)查隨訪（包括死亡）至12 周；⑤患者及家屬對(duì)本次研究均知情，并簽署知情同意書，且經(jīng)過樹蘭（杭州）醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②病情急劇惡化，無法控制者；③既往肺部真菌感染者或合并其他部位真菌感染者；④精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 研究分組 依據(jù)文獻(xiàn)［9］評(píng)估患者基礎(chǔ)免疫狀況，根據(jù)患者基礎(chǔ)免疫狀況分為免疫低下組27 例、免疫正常組17 例。免疫力低下標(biāo)準(zhǔn)：①HIV感染/艾滋病（AIDS）者；②器官移植者；③終末期腎病者；④糖尿病者；⑤長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者，特別是入院前2周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療或強(qiáng)的松持續(xù)2 周使用劑量≥20 mg/d 者；⑥中性粒細(xì)胞減少者；⑦原發(fā)性免疫缺陷病者；⑧惡性腫瘤，且接受正規(guī)化療者；⑨血液系統(tǒng)惡性腫瘤者；⑩免疫風(fēng)濕性疾病者。

1.2.2 資料收集 收集所有患者以下資料：①實(shí)驗(yàn) 室 指 標(biāo)：白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)（white blood cell count，WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil count，NT）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、IFN-γ、IL-6、IL-10、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、免疫因子（CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+）、GM、（1，3）-β-D-葡聚糖［（1，3）-beta-d-glucan，BG］等；②病原學(xué)結(jié)果：煙曲霉、黃曲霉、土曲霉菌、黑曲霉菌、雜色曲霉菌等曲霉菌屬。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者一般資料比較 免疫正常組和免疫低下組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病等基礎(chǔ)資料中比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；免疫正常組、免疫低下組患者在臨床癥狀、臨床體征等資料中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），免疫低下組臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難，臨床體征主要表現(xiàn)為濕啰音。見表1。

2.2 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者WBC、NT、PLT 計(jì)數(shù)比較 免疫正常組和免疫低下組患者WBC、NT、PLT 計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者WBC、NT、PLT計(jì)數(shù)比較（±s）Tab.2 Comparison of WBC， NT and PLT counts in patients with invasive pulmonary Aspergillus with different immune states （±s）

Groups Immunonormal Immunocompromised n 17 27 t P WBC/（×109 L-1）8.12±1.43 8.23±1.08 0.290 0.773 NT/（×109 L-1）5.34±0.54 5.58±0.36 1.772 0.144 PLT/（×109 L-1）284.43±14.53 285.11±15.67 0.084 0.886

2.3 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者CRP、PCT、GM、BG 水平比較 與免疫正常組比較，免疫低下組CRP、PCT、GM、BG 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者CRP、PCT、GM、BG水平比較（±s）Tab.3 Comparison of CRP， PCT， GM and BG levels in patients with invasive pulmonary Aspergillus with different immune states （±s）

表3 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者CRP、PCT、GM、BG水平比較（±s）Tab.3 Comparison of CRP， PCT， GM and BG levels in patients with invasive pulmonary Aspergillus with different immune states （±s）

Groups Immunonormal Immunocompromised n 17 27 t P CRP/（mg·L-1）6.89±1.23 10.23±3.42 3.858＜0.001 PCT/（μg·L-1）11.97±2.47 16.09±2.33 5.581＜0.001 GM/（μg·L-1）0.65±0.11 1.03±0.24 6.116＜0.001 BG/（pg·ml-1）40.98±6.75 128.98±15.43 22.140＜0.001

2.4 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較 與免疫正常組比較，免疫低下組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+降低，CD8+T 細(xì)胞升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較（±s）Tab.4 Comparison of T lymphocyte subsets in patients with invasive pulmonary Aspergillus with different immune states（±s）

表4 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較（±s）Tab.4 Comparison of T lymphocyte subsets in patients with invasive pulmonary Aspergillus with different immune states（±s）

Groups Immunonormal Immunocompromised n 17 27 tP CD3+T cells/（PCS·μl-1）856.64±98.09 399.98±42.32 21.350＜0.001 CD4+T cells/（PCS·μl-1）768.99±75.64 66.75±7.89 48.160＜0.001 CD8+T cells/（PCS·μl-1）324.54±35.64 536.74±50.96 14.990＜0.001 CD4+/CD8+1.78±0.34 0.17±0.04 24.510＜0.001

2.5 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者IFN-γ、IL-6、IL-10 水平比較 與免疫正常組比較，免疫低下組IFN-γ、IL-6、IL-10 水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者IFN-γ、IL-6、IL-10水平比較（±s）Tab.5 Comparison of IFN-γ， IL-6 and IL-10 levels in patients with invasive pulmonary Aspergillus with different immune states （±s）

表5 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者IFN-γ、IL-6、IL-10水平比較（±s）Tab.5 Comparison of IFN-γ， IL-6 and IL-10 levels in patients with invasive pulmonary Aspergillus with different immune states （±s）

Groups Immunonormal Immunocompromised n 17 27 tP IFN-γ/（ng·L-1）20.32±2.14 35.87±6.98 69.970＜0.001 IL-6/（ng·L-1）26.53±4.53 50.12±7.96 11.110＜0.001 IL-10/（ng·L-1）23.42±5.67 45.64±5.53 12.850＜0.001

2.6 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者病原學(xué)結(jié)果比較 免疫正常組、免疫低下組患者病原學(xué)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者病原學(xué)結(jié)果比較［例（%）］Tab.6 Comparison of etiological results of patients with invasive pulmonary Aspergillus with different immune states ［n（%）］

3 討論

侵襲性肺曲霉菌病是近年來發(fā)病率顯著升高的真菌感染性疾病，包括原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性主要發(fā)生于基礎(chǔ)免疫正常人群，此類人群在工作時(shí)可能吸入過量的曲霉菌孢子，在孢子大量形成，超過機(jī)體防御能力時(shí)發(fā)?。?0-12］。而繼發(fā)性好發(fā)于惡性腫瘤、器官移植、HIV感染等患者，相較于原發(fā)性，繼發(fā)性患者病情發(fā)展較快，癥狀更嚴(yán)重［13］。劉曉慧等［14］報(bào)道，免疫正常和免疫低下患者臨床癥狀/體征存在明顯差異，基礎(chǔ)免疫低下的患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難，臨床體征表現(xiàn)為濕啰音，此結(jié)果可能是由于曲霉菌侵襲肺部時(shí)，機(jī)體可通過自身屏障清除，免疫低下患者自身防御功能損傷，曲霉菌大量繁殖，加重病情，進(jìn)而表現(xiàn)為更加嚴(yán)重的咳嗽、發(fā)熱等癥狀。流行病學(xué)調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)每年約有1 100 萬人感染曲霉菌，病死率高達(dá)45%～95%，死于侵襲性肺曲霉菌病的患者多達(dá)55 萬，侵襲性肺曲霉菌病的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［15］。因此分析患者臨床特征和預(yù)后狀況對(duì)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本研究以侵襲性肺曲霉菌病患者為研究對(duì)象，分析不同免疫狀態(tài)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)表達(dá)狀況，以全面了解機(jī)體免疫狀態(tài)對(duì)侵襲性肺曲霉菌病患者的影響，以期改善患者預(yù)后，降低病死率。

CRP 在機(jī)體受到感染時(shí)在血清中的含量急劇上升，PCT水平升高程度與機(jī)體感染程度呈正相關(guān)，均屬于較為常見的炎性介質(zhì)，在機(jī)體受到寄生蟲感染、病毒感染、細(xì)菌感染時(shí)期含量升高［16］。研究認(rèn)為，肺部受到感染后，會(huì)產(chǎn)生脂多糖、內(nèi)毒素等有毒物質(zhì)，經(jīng)多種途徑誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放，在炎癥介質(zhì)的作用下，CRP、PCT 過量分泌，加速疾病進(jìn)展［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，與免疫正常組比較，免疫低下組CRP、PCT 升高，提示不同免疫狀態(tài)下侵襲性肺曲霉菌病機(jī)體炎癥程度不同，免疫低下患者局部炎癥級(jí)聯(lián)。

GM、BG 均屬于附著于真菌細(xì)胞壁上的多糖抗原成分，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，β（1-5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成分，在曲霉菌生長(zhǎng)時(shí)，GM 從薄弱的菌絲頂端釋放，在侵襲肺組織后，曲霉菌大量釋放GM，在釋放GM 的同時(shí)會(huì)激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，GM 釋放量與曲霉菌量成正比，與侵襲性肺曲霉菌病感染程度密切相關(guān)［18-19］。另有研究顯示，BG 廣泛存在于包括曲霉菌在內(nèi)的多種真菌細(xì)胞壁中，曲霉菌菌絲生長(zhǎng)和侵襲人體組織后，在吞噬細(xì)胞吞噬、消化處理后，BG 從細(xì)胞壁中釋放，導(dǎo)致BG 在血液和體液中含量升高，BG與侵襲性肺曲霉菌病嚴(yán)重程度相關(guān)，當(dāng)曲霉菌含量減少時(shí)，機(jī)體免疫可迅速清除BG，進(jìn)而促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸［20］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與免疫正常者相比，免疫低下患者GM、BG 水平更高，此結(jié)果可能與免疫低下患者體內(nèi)菌載量更多，釋放入血的GM、BG更多有關(guān)。

機(jī)體免疫狀態(tài)是侵襲性肺曲霉菌病發(fā)病的重要因素之一，曲霉菌侵入機(jī)體后啟動(dòng)固有免疫和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)進(jìn)行免疫防御，其中固有免疫是免疫系統(tǒng)的第一道防線，NK 細(xì)胞可直接或間接殺滅曲霉菌［21］。而由T細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)體適應(yīng)性免疫是抵抗曲霉菌侵襲的第二道防線，與侵襲性肺曲霉菌病嚴(yán)重程度相關(guān)［22］。CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞是與T 細(xì)胞免疫相關(guān)的細(xì)胞因子，其中CD3+T 細(xì)胞廣泛分布于所有成熟T 細(xì)胞膜上，具有協(xié)同T 細(xì)胞抗原受體轉(zhuǎn)導(dǎo)抗原信息，激活T 細(xì)胞的作用［23］。CD4+T 細(xì)胞通過促進(jìn)IFN-γ、IL-6、CRP 等細(xì)胞因子的合成分泌激活巨噬細(xì)胞，抑制曲霉菌繁殖，但在侵襲性肺曲霉菌病患者中表達(dá)降低，影響其作用［24］。另外與CD3+T、CD4+T 相同，CD8+T 細(xì)胞同樣是機(jī)體適應(yīng)性免疫的重要組成部分［25］。本研究經(jīng)分析侵襲性肺曲霉菌病患者免疫狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，無論是基礎(chǔ)免疫正常的患者還是免疫低下的患者，其血清CD3+T 細(xì) 胞、CD4+T 細(xì) 胞、CD4+/CD8+顯 著 降 低，CD8+T 細(xì)胞升高，且與之相關(guān)的炎癥細(xì)胞因子同樣升高，此結(jié)果說明，在曲霉菌侵襲肺部后，患者固有免疫、適應(yīng)性免疫進(jìn)行免疫防御，以抵抗曲霉菌定植，但基礎(chǔ)免疫低下的患者免疫防御功能喪失較嚴(yán)重，無法抵抗曲霉菌入侵，因此表現(xiàn)為更加顯著的免疫喪失，此結(jié)果與黃宛虹等［6］的報(bào)道結(jié)果一致。

CD4+T 細(xì)胞按其所產(chǎn)生的細(xì)胞因子譜分為Th1型和Th2 型細(xì)胞，故機(jī)體細(xì)胞因子一類主要由Th1細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ 等促進(jìn)細(xì)胞免疫，一類主要由Th2型細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-10 等促進(jìn)肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞的活化與增殖，主要參與體液免疫反應(yīng)［26］。IFN-γ主要激活單核巨噬細(xì)胞，IL-6、IL-10抑制IFN-γ細(xì)胞因子產(chǎn)生，IFN-γ 增加巨噬細(xì)胞的抗菌活性，因而對(duì)肺曲霉菌感染起到保護(hù)性免疫應(yīng)答作用，有利于疾病的控制，IL-6、IL-10 降低巨噬細(xì)胞的抗菌活性，使肺曲霉菌病的免疫應(yīng)答減弱，促進(jìn)疾病發(fā)展［27］。動(dòng)物研究表明，在免疫健全宿主中煙曲霉菌侵入下呼吸道時(shí)巨噬細(xì)胞和多型核白細(xì)胞等炎癥細(xì)胞迅速聚集于感染部位，釋放多種炎癥因子，體內(nèi)產(chǎn)生Th1型細(xì)胞反應(yīng)，IFN-γ 增多，激活效應(yīng)細(xì)胞的抗曲霉菌能力，有利于宿主清除曲霉菌［28］。本研究結(jié)果顯示，與免疫正常組比較，免疫低下組IFN-γ、IL-6、IL-10水平均升高，此結(jié)果提示在侵襲性肺曲霉菌病發(fā)生過程中，CD4+T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答異常，Th1細(xì)胞因子IFN-γ 為抵抗曲霉菌侵襲大量生成，同時(shí)Th2型細(xì)胞因子IL-6、IL-10在炎癥刺激下，同樣大量生成，抑制IFN-γ 作用，從而影響宿主清除曲霉菌的能力，因此表現(xiàn)為IFN-γ、IL-6、IL-10均升高。

有報(bào)道顯示，肺曲霉菌病患者基礎(chǔ)免疫狀態(tài)是決定預(yù)后的重要因素，基礎(chǔ)免疫低下的患者對(duì)外界刺激防御能力減弱，更易引起全身性病變，年齡≥60 歲的免疫低下患者治愈率較低，大多預(yù)后不良［29］。進(jìn)一步分析影響免疫低下患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，PCT、CRP、CD8+T 細(xì)胞、GM、BG 水平升高，CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+降低均影響免疫低下患者預(yù)后結(jié)局。上述結(jié)果說明，免疫低下患者一般年齡較大，身體機(jī)能較弱，感染較重，免疫功能喪失，癥狀更嚴(yán)重，可能會(huì)對(duì)周圍正常組織產(chǎn)生不利影響，引起全身性癥狀，導(dǎo)致治療無效或增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床需重點(diǎn)關(guān)注免疫低下患者基礎(chǔ)病的控制，提高患者機(jī)體免疫力，從而改善預(yù)后。

不同免疫狀態(tài)侵襲性肺曲霉菌病患者臨床表現(xiàn)不同，免疫低下患者臨床癥狀/體征主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、濕啰音等，大多免疫低下患者預(yù)后不良，治愈率較低，且患者預(yù)后不良受多種因素共同影響，臨床應(yīng)針對(duì)不同免疫狀態(tài)患者的疾病特征和預(yù)后狀況采用有效的措施干預(yù)，以促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。