馬思飛,鄒 昕,虞 茜,楊紅梅

江蘇省常州市中心血站/江蘇省常州市臨床輸血重點?？茖嶒炇?江蘇常州213000

藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血(DIIHA)是一種比較少見、但與藥物應(yīng)用關(guān)系極其密切的并發(fā)癥。臨床上,患者常因靜脈注射或口服某種藥物,刺激機(jī)體產(chǎn)生藥物抗體,導(dǎo)致患者出現(xiàn)高熱、關(guān)節(jié)疼痛、血尿等癥狀,并且常伴有不明原因貧血[1],且紅細(xì)胞輸注無效。有研究統(tǒng)計,自1953年首次報道以來,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)140余種藥物可以引起DIIHA[2],但DIIHA的發(fā)生易與溫抗體型自身免疫性溶血性貧血混淆,出現(xiàn)誤診、漏診等情況,發(fā)病率可能被低估,但一旦出現(xiàn)DIIHA,患者如不及時停藥,紅細(xì)胞可能輸注無效,重者危及患者生命安全。在疑似DIIHA的情況下,應(yīng)考慮以下幾個方面:病史、體征、藥物類型、藥物起始時間、給藥措施及溶血特征等(血管外或血管內(nèi)溶血)[3]。目前,關(guān)于藥物性抗體的常規(guī)檢測尚未在臨床或采供血機(jī)構(gòu)開展。

阿莫西林作為臨床上常用的半合成青霉素類藥物,屬于廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素[4],可直接作用于細(xì)菌細(xì)胞壁,是臨床上抗感染的優(yōu)選藥物,在呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化道感染疾病中起到良好的治療效果。隨著阿莫西林等抗生素在臨床的大量應(yīng)用,許多病菌產(chǎn)生耐藥性,并伴隨不良反應(yīng)。在送檢至常州市中心血站輸血研究室的標(biāo)本中,筆者發(fā)現(xiàn)了1例使用藥物后出現(xiàn)血紅蛋白下降等不良反應(yīng)的患者,經(jīng)研究,鑒定為阿莫西林藥物抗體導(dǎo)致DIIHA,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者,男,87歲,既往無藥物過敏史及貧血史。2022年9月18日因急性心力衰竭、心源性休克入當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院ICU治療,1 d后出現(xiàn)發(fā)熱(>38.3 ℃)、寒戰(zhàn)、呼吸加深加快;存在膿毒血癥,實驗室檢測結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)升高、血漿降鈣素原水平升高;同時患者存在咳嗽、胸悶、氣喘等呼吸道癥狀,CT檢查結(jié)果顯示患者肺部感染;尿常規(guī)顯示患者并發(fā)泌尿道感染。予以阿莫西林0.5 g(每8小時一次)持續(xù)抗感染治療,4 d后患者出現(xiàn)持續(xù)低熱、貧血貌,此時血常規(guī)顯示:患者紅細(xì)胞(RBC)2.75×1012/L、血紅蛋白(Hb)64 g/L,提示存在中度貧血,總膽紅素(TB)正常,血小板(PLT)225×109/L。于同年9月24日輸注懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞1.5 U及血漿400 mL以改善貧血癥狀。同年9月25日至10月10日患者血常規(guī)提示:Hb和RBC水平仍下降,于同年10月10日輸注洗滌紅細(xì)胞繼續(xù)改善貧血癥狀。輸血后患者血常規(guī)顯示:RBC下降至2×1012/L、Hb下降至59 g/L、PLT降至64×109/L,患者出現(xiàn)乏力、嗜睡、倦怠,偶爾昏迷等神經(jīng)癥狀,且同時出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染、血紅蛋白尿,臨床考慮該患者出現(xiàn)不明原因溶血性貧血,送全血標(biāo)本至常州市中心血站輸血研究室進(jìn)行Coombs試驗及其他相關(guān)檢測。

1.2試劑與儀器

1.2.1試劑 阿莫西林抗體檢測試劑卡(批號20220906)、阿莫西林藥物處理紅細(xì)胞(批號221008)、非阿莫西林藥物處理紅細(xì)胞(批號221008)、阿莫西林抗體陽性對照(批號20221008)、阿莫西林抗體陰性對照(批號20221008)及抗人球蛋白檢測卡(抗IgG、C3d)(批號20220135)均購自江蘇中濟(jì)萬泰生物醫(yī)藥有限公司;廣譜抗人球蛋白卡(批號10220103)購自上海潤普生物技術(shù)有限公司;抗人球蛋白檢測試劑盒(抗IgG、C3d)(批號20215001)、抗IgG(批號20215103)及抗C3d(批號20225201)購自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司;不規(guī)則抗體篩選細(xì)胞(批號702219)購自匈牙利REAGENS公司。生理鹽水購自山東威高藥業(yè)股份有限公司。

1.2.2儀器 日本久保田KA-2200型血清學(xué)專用離心機(jī)、長春博研FYQ型試劑卡孵育器、上海潤普TXK4醫(yī)用離心機(jī)。

1.3方法

1.3.1直接抗人球蛋白試驗(DAT) 取患者紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌后配成2.0%～5.0%紅細(xì)胞懸液。試管法確定抗人球蛋白分型;取紅細(xì)胞經(jīng)生理鹽水洗滌,配置成0.8%～1.0%的紅細(xì)胞懸液,加入抗人球蛋白檢測卡(抗IgG、C3d)中,每孔50 μL,離心,觀察結(jié)果并記錄。

1.3.2不規(guī)則抗體篩查試驗 取適量抗篩細(xì)胞Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ與患者血清分別加入凝膠卡內(nèi),混勻, 37 ℃孵育15 min,梯度離心(900 r/min,2 min;1 500 r/min,3 min),觀察結(jié)果并記錄。

1.3.3阿莫西林藥物抗體檢測 取阿莫西林藥物抗體檢測試劑卡,待檢患者樣本標(biāo)記4孔(分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ);向Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ孔中加入阿莫西林處理紅細(xì)胞各25 μL,向Ⅳ孔加入非阿莫西林處理紅細(xì)胞25 μL;向Ⅰ孔和Ⅳ孔中分別加入待檢樣本血漿50 μL,Ⅱ孔加入陽性對照液50 μL,Ⅲ孔中加入陰性對照液50 μL?；靹?37 ℃孵育1 h;離心,觀察結(jié)果并記錄。結(jié)果解讀見表1。

1.3.4藥物抗體效價測定 用生理鹽水將患者血清/血漿進(jìn)行倍比稀釋。先在卡內(nèi)依次加入阿莫西林藥物處理紅細(xì)胞(前)、非阿莫西林藥物處理紅細(xì)胞[作為對照組(后)]25 μL,然后加入稀釋后的血清/血漿50 μL,37 ℃孵育1 h,離心,觀察結(jié)果并記錄。

1.3.5藥物不良反應(yīng)概率的問卷調(diào)查 通過諾氏量表(不良反應(yīng)與藥物有關(guān)的概率)對是否由所使用藥物誘導(dǎo)的抗體導(dǎo)致溶血的概率進(jìn)行評分,見表2。

表2 基于諾凡藥物不良反應(yīng)概率表的調(diào)查表

1.3.6臨床回訪 電話回訪臨床及隨訪患者,記錄患者后續(xù)情況進(jìn)展。

2 結(jié) 果

2.1DAT結(jié)果 試管法患者DAT為弱陽性(1+)、IgG弱陽性(1+)及C3d陰性。微柱凝膠法DAT顯示IgG為弱陽性(1+),C3d陰性。

2.2不規(guī)則抗體篩查試驗結(jié)果 患者輸血前后抗體篩查試驗均為陰性,排除血型意外抗體導(dǎo)致試驗結(jié)果假陽性的可能。自身對照為弱陽性(1+w)。

2.3阿莫西林藥物抗體檢測結(jié)果 該例患者血漿阿莫西林藥物性抗體呈陽性,其中第Ⅰ孔:患者血漿+阿莫西林處理紅細(xì)胞(4+w);第Ⅱ孔:陽性對照+阿莫西林處理紅細(xì)胞(4+);第Ⅲ孔:陰性對照+阿莫西林處理紅細(xì)胞(0);第Ⅳ孔:患者血漿+非阿莫西林處理紅細(xì)胞(0)。

2.4藥物抗體效價測定結(jié)果 該例患者最高抗體效價達(dá)128,對照組為陰性。

2.5諾氏評分量表評估藥物不良反應(yīng)的問卷調(diào)查結(jié)果 該病例患者評分8分。

2.6臨床指標(biāo)檢測結(jié)果 患者住院后只用阿莫西林一種抗生素治療,出現(xiàn)貧血加重、鞏膜及皮膚黃染、血紅蛋白尿等。筆者檢出阿莫西林藥物抗體的存在,與臨床溝通后,該患者于10月14日停用阿莫西林,后改用阿奇霉素。3周后進(jìn)行隨訪,取患者血液樣本再次檢測,此時試驗結(jié)果顯示DAT為陰性,阿莫西林藥物抗體消失,且紅細(xì)胞輸注可明顯改善貧血指征。

3 討 論

DIIHA的診斷需要明確的溶血性貧血表現(xiàn)[5],且與給藥時間、用藥后DAT陽性及停藥后患者血清血液學(xué)反應(yīng)減弱均有明確時間關(guān)系[6],因此根據(jù)臨床給予的患者信息及筆者實驗室檢測結(jié)果,該患者存在免疫性貧血、DAT陽性、有阿莫西林藥物抗體及停藥后貧血狀況逐漸恢復(fù)等特征,證實患者為DIIHA。通常來講,貧血的2個主要原因是骨髓抑制導(dǎo)致紅細(xì)胞生成不足和各種原因?qū)е碌募t細(xì)胞過度破壞,而藥物抗體引起的貧血原因?qū)儆诤笳摺?/p>

目前,已經(jīng)報道有130余種藥物可導(dǎo)致藥物性溶血,包括抗生素、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、非甾體類抗炎藥物、止痛藥及中成藥等12種不同類型的藥物,產(chǎn)生機(jī)制包括:(1)半抗原機(jī)制;(2)免疫復(fù)合物機(jī)制;(3)自身抗體機(jī)制;(4)非免疫吸附機(jī)制[7]。阿莫西林屬于青霉素類藥物,是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物[8],用于治療溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌所引起的呼吸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染及皮膚軟組織感染等。

本研究報告的病例,出現(xiàn)發(fā)熱、貧血貌,鞏膜及皮膚黃染、血紅蛋白尿、嗜睡;RBC、Hb、PLT水平極度降低?；颊咻斞昂蟛灰?guī)則抗體篩查均為陰性,根據(jù)臨床反饋配血結(jié)果,排除由輸血引起的溶血反應(yīng);實驗室DAT和自身對照為陽性,可確定患者紅細(xì)胞上有某種抗體結(jié)合(由于缺少試劑等原因,遺憾未能進(jìn)行該患者紅細(xì)胞放散試驗)?；颊邿o相關(guān)血液及免疫性疾病病史,入院時未顯貧血貌,通過諾氏藥物不良反應(yīng)概率表[9]評分為8分,說明由阿莫西林藥物引起的反應(yīng)為“很有可能”,結(jié)合患者發(fā)生溶血性貧血反應(yīng)是在使用該藥物后,初步懷疑為DIIHA,通過微柱凝膠法結(jié)合藥物致敏紅細(xì)胞技術(shù)進(jìn)行藥物抗體檢測后,確定該患者為DIIHA,藥物抗體效價為128,建議停用阿莫西林。阿莫西林作為半抗原可與紅細(xì)胞牢固結(jié)合,從半抗原轉(zhuǎn)化為完全抗原,刺激患者機(jī)體產(chǎn)生抗體,活化的紅細(xì)胞吸附抗體,并誘發(fā)抗體破壞紅細(xì)胞。針對此類抗原產(chǎn)生的抗體多數(shù)為IgG類。此外,有研究顯示非免疫蛋白吸附到紅細(xì)胞膜表面的現(xiàn)象存在于多種藥物的作用機(jī)制中(不排除阿莫西林)[10],盡管這些蛋白并不是針對藥物或紅細(xì)胞的抗體,但被吸附的蛋白可以與巨噬細(xì)胞受體反應(yīng),導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞[2]。

DIIHA的治療原則是停止使用可疑藥物,在一些嚴(yán)重病例中可能需要輸血和血漿置換。目前對于藥物抗體的檢測仍存在技術(shù)盲區(qū),即尚未發(fā)現(xiàn)有效的預(yù)防措施,只能通過指導(dǎo)臨床分析溶血性貧血原因與藥物抗體之間的聯(lián)系,避免抗生素濫用來降低藥物抗體的發(fā)生率。本研究提示如果臨床在使用青霉素類藥物或其他抗生素治療時出現(xiàn)貧血加重現(xiàn)象應(yīng)引起警惕,診斷時應(yīng)優(yōu)先考慮抗生素藥物抗體誘發(fā)的貧血,及時停用相關(guān)藥物,避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。