鄒立力,田茗源

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院:1.心內(nèi)科;2.內(nèi)分泌科,重慶 400016

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)是畢業(yè)后教育的重要部分,是醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)生的特殊階段[1]。我國臨床醫(yī)學(xué)研究生根據(jù)其最終培養(yǎng)目的分為專業(yè)型碩士研究生和學(xué)術(shù)型碩士研究生。醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生教育是培養(yǎng)科研型醫(yī)學(xué)人才的主要途徑,其教育質(zhì)量對國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重大意義。2014年,教育部等六部委發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》[2]規(guī)定:臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生畢業(yè)后需要參加3年規(guī)培才能獨立從事臨床工作。2021年,人力資源社會保障、國家衛(wèi)生健康委等3部門發(fā)布的《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見》[3]規(guī)定:“具有博士、碩士、本科學(xué)位的臨床醫(yī)師必須取得規(guī)培合格證書后并從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動滿足相應(yīng)的年限后才能報考主治醫(yī)師”。這意味著規(guī)培是今后醫(yī)師晉升的必要條件。規(guī)培的重要性不言而喻。

規(guī)培制度規(guī)定:學(xué)術(shù)型研究生需進行為期33個月的臨床實習(xí),其中在內(nèi)分泌科進行為期2個月的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)[4]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院作為重慶市規(guī)培基地,每年接受約30名學(xué)術(shù)型研究生進行為期近3年的規(guī)范化培訓(xùn)。而重慶醫(yī)科大學(xué)帶教老師在帶教過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)術(shù)型研究生,特別是學(xué)術(shù)型博士研究生經(jīng)過5年本科學(xué)習(xí),6～8年的實驗室學(xué)習(xí)后普遍存在醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)不高的特點。由于和一般的學(xué)科相比,醫(yī)學(xué)是最具人文精神傳統(tǒng)的學(xué)科,既以人為研究客體,又直接服務(wù)于人。21世紀的醫(yī)學(xué)已經(jīng)從簡單的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變到“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”,這就要求醫(yī)務(wù)工作者除了具備扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,還必須具備良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[5]。

醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)是醫(yī)務(wù)工作者所具備的職業(yè)精神和人文思想,具體表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)工作者在臨床與患者接觸過程中所表現(xiàn)出的價值觀、責(zé)任心、溝通能力、同理心等素養(yǎng)和品質(zhì)[6]。內(nèi)分泌科疾病相比于其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病更需掌握大量激素的特征,具有抽象、不易理解的特點;內(nèi)分泌疾病因其特殊性,常引發(fā)患者外貌和身體的嚴重畸形,易造成患者嚴重的心理負擔(dān);內(nèi)分泌代謝性疾病需對患者密切監(jiān)測、反復(fù)宣教,不僅要求醫(yī)師在規(guī)培階段掌握內(nèi)分泌常見病的診斷思路,更需要提升醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。針對學(xué)術(shù)型研究生醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)不高這一現(xiàn)狀,本文提出了在教學(xué)過程中運用注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神、培育良好的心態(tài)、完善考核評價制度等方法,以提高學(xué)術(shù)型研究生的學(xué)習(xí)興趣和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng),幫助其從學(xué)術(shù)型研究生過渡到合格的臨床醫(yī)師。

1 注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文精神

醫(yī)學(xué)生除了具備自然科學(xué)性外,還應(yīng)該具備人文性。由于現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育的特殊性,教學(xué)中普遍存在醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)的缺失。醫(yī)學(xué)本科階段過于重視醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技術(shù),很多醫(yī)學(xué)院校均以選修或講座的方式培養(yǎng)學(xué)生人文精神,導(dǎo)致人文教育的體系不夠成熟。進入碩士、博士階段后,學(xué)術(shù)型研究生由于在讀書期間,更多的時間是在實驗室與實驗動物、試劑、器皿等打交道,醫(yī)學(xué)人文精神相對匱乏。

醫(yī)學(xué)人文精神就是以患者為本的精神,強調(diào)一切從人性出發(fā),強調(diào)在醫(yī)療過程中對人的關(guān)心、關(guān)懷和尊重,倡導(dǎo)當前大背景下的學(xué)醫(yī)人、行醫(yī)人所應(yīng)該追求完善的人生價值觀[7]。要求醫(yī)生在醫(yī)護期間,除了對患者提供必要的診療技術(shù)外,還應(yīng)關(guān)心患者的心理健康,對患者進行精神和情感方面的服務(wù)。我國著名外科之父裘法祖院士曾言:“才不近仙者不可為醫(yī),德不近佛者不可為醫(yī)”。主要表達的就是醫(yī)療行業(yè)的工作人員除了應(yīng)具備精湛的專業(yè)技術(shù)外,還應(yīng)擁有高尚的品德,才能更好地做好醫(yī)療服務(wù)工作。胰島素發(fā)明者班廷僅以1美元象征性的價格轉(zhuǎn)讓專利權(quán),使胰島素在世界廣泛生產(chǎn)[8]。他們?nèi)市娜市g(shù),用人類最偉大的精神“奉獻”給自己的功績畫上了一個完美的句號。向在內(nèi)分泌規(guī)培的學(xué)術(shù)型研究生講述班廷的故事,可將醫(yī)學(xué)人文精神生動地展現(xiàn)在他們面前,讓他們明白,無論時代如何變遷,都應(yīng)遵守選擇醫(yī)生職業(yè)的那份初心,守住醫(yī)患間原本應(yīng)有的那份深情。

內(nèi)分泌疾病會引發(fā)患者出現(xiàn)如侏儒癥、指端肥大癥、性發(fā)育不全等,這就要求醫(yī)生更加尊重患者的隱私、同情患者的遭遇,以減輕患者的心理負擔(dān),絕不能歧視、嘲笑患者。所以內(nèi)分泌科醫(yī)生較一般內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)更具同情心,有助于幫助患者改善不良的心理狀態(tài)和消除負面情緒,建立安全感和信心,利于患者積極配合治療。

內(nèi)分泌科中最普通、重要且煩瑣的事情就是檢測指血糖、記錄血糖值,只有根據(jù)血糖值才可以很好地調(diào)節(jié)患者的血糖,這就要求內(nèi)分泌科醫(yī)生有較好的耐心和責(zé)任心。由于大部分患者經(jīng)濟受限,使血糖檢測結(jié)果成為判定他們血糖水平的唯一標準,來內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員均要求彼此互測指血糖,讓其體會到每天測7次血糖的勇氣。對學(xué)術(shù)型研究生而言,細致地測量血糖和記錄血糖不僅可鍛煉他們的耐心和責(zé)任心,同時也讓其理解其中每個血糖數(shù)值背后都凝聚著患者巨大的痛苦,從而促進醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展,加深“醫(yī)者仁心”在每位規(guī)培生心中的烙印。

通過向?qū)W員講述醫(yī)學(xué)人文故事和管理內(nèi)分泌科特殊患者以增加規(guī)培學(xué)員對患者的同情心、耐心和責(zé)任心,有助于提高規(guī)培學(xué)員的醫(yī)學(xué)人文精神。

2 培養(yǎng)良好的心態(tài)

由于當前教育對心理教育的缺失,導(dǎo)致部分大學(xué)生心理較為脆弱,由于學(xué)術(shù)型研究生長期在實驗室,應(yīng)對突發(fā)事件的經(jīng)驗不足,當面對突發(fā)事件時容易出現(xiàn)焦慮、多疑的情緒。當代大學(xué)生大多為獨生子女,缺乏與同齡人的交流和溝通,長時間的自我獨處容易使其感到孤獨,出現(xiàn)情緒低落,精神不振[9];繁重的課程學(xué)習(xí)及各種實驗技能學(xué)習(xí)容易造成身心疲憊;實驗過程經(jīng)常會遇到實驗反復(fù)失敗,容易產(chǎn)生急躁的情緒;面對其他同學(xué)文章成功發(fā)表時,由于自身的實驗數(shù)據(jù)不理想,容易產(chǎn)生技不如人的自卑感,甚至出現(xiàn)抑郁;學(xué)術(shù)型研究生進入臨床工作后,工作對象由實驗設(shè)備轉(zhuǎn)為患者,由于內(nèi)分泌科的患者多伴有糖尿病,平素?zé)o明顯異常,往往通過體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病,患者及家屬一時難以接受,易產(chǎn)生焦慮的心態(tài)而往往會反復(fù)詢問醫(yī)生,可能導(dǎo)致規(guī)培人員出現(xiàn)煩躁的情緒;當工作中遇到酮癥酸中毒、高滲性昏迷、甲亢危象的危急重癥患者,又容易出現(xiàn)膽怯、緊張的心態(tài);學(xué)術(shù)型研究生學(xué)習(xí)過程中往往存在一種數(shù)據(jù)越多越好、文章越多越好的心態(tài),這種過分追求完美的心態(tài)易導(dǎo)致強迫癥。

有研究發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生的心理健康狀況較社會大眾普遍偏差,心理總體處于亞健康狀態(tài)[10]。付出、回報失衡(ERI)理論被廣泛用于職業(yè)健康和組織行為學(xué)等領(lǐng)域,主要用來研究各行業(yè)的職業(yè)倦怠、心理健康等狀況。現(xiàn)有的對醫(yī)務(wù)人員ERI的相關(guān)研究顯示,ERI和超負荷工作增加了醫(yī)務(wù)人員情緒衰竭和情感疏離,降低了其工作成就感,對于剛進入臨床工作的學(xué)術(shù)型研究生,在讀書期間的壓力未得到及時的釋放,不良情緒未得到緩解,進入臨床工作后心理健康狀態(tài)勢必更差[11]。有研究發(fā)現(xiàn)心理健康雙因素模型(DFM)將主觀幸福感(SWB)等積極指標和一些消極指標結(jié)合起來,能更加全面地評估心理健康[12]。巴林特小組作為一種經(jīng)典的、主要醫(yī)護群體的團體小活動,其創(chuàng)造并提供的安全、舒服的團體氛圍有助于提高自我覺察和應(yīng)對能力,提升情緒管理能力和提升心理健康水平[13]。帶教教師可在心理咨詢師的幫助下利用上述指標評估學(xué)術(shù)型研究生的心理狀況,同時定期采用巴林特小組活動進行心理干預(yù),可有效改善規(guī)培人員的心理狀況。面對患者的焦慮應(yīng)沉著應(yīng)對;面對危急重癥,應(yīng)先鎮(zhèn)定自若,不退卻,才能高效、正確地參與患者的診治及搶救工作;理性面對工作中的得失。

3 培養(yǎng)高度的責(zé)任感

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起源于西方,兩千四百年前,以希臘醫(yī)生希波克拉底的名字命名的《希波克拉底誓言》是與中國圣人孔子同時代向醫(yī)療界發(fā)出的行業(yè)道德倡議書,是規(guī)范醫(yī)生行為的準則,在醫(yī)生中代代相傳,我國在1991年也宣布在全國醫(yī)學(xué)院校實施《中國醫(yī)學(xué)生誓言》。學(xué)術(shù)型研究生進入臨床后,應(yīng)讓其學(xué)習(xí)《希波克拉底誓言》,鄭重宣讀《中國醫(yī)學(xué)生誓言》,真正理解高尚醫(yī)德及強烈責(zé)任感的精髓[14]。學(xué)術(shù)型研究生在學(xué)習(xí)實驗過程中,若有實驗數(shù)據(jù)不如意、實驗失敗可多次重復(fù)實驗,由于實驗的相對獨立性,往往在實驗過程中很少顧及他人的實驗。但在臨床工作中,需要有高度的責(zé)任感,更要有全局觀念,人的生命只有一次,因此不可有數(shù)據(jù)不理想,從頭再來的念頭;工作中經(jīng)常遇到有患者報多個血糖危急值的情況,若不積極處理,可能出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥、低血糖等,甚至造成患者死亡,同時漏記危急值容易造成丙級病歷。為避免上述情況的發(fā)生,也為提高規(guī)培人員的責(zé)任感意識,重慶醫(yī)科大學(xué)帶教教師要求無論是誰,只要接到患者報危急值的情況,一律自行記錄危急值,并積極協(xié)助護理人員處理高血糖或低血糖情況。醫(yī)護是一個整體的團隊,應(yīng)有高度的責(zé)任感積極協(xié)助醫(yī)療團隊完成臨床工作。

4 鍛煉醫(yī)患溝通能力

當今社會經(jīng)濟水平日益提升,人們的健康觀念逐步提升,法律及維權(quán)意識也越來越高,許多臨床研究證實,大部分醫(yī)療糾紛的發(fā)生的根本原因不是醫(yī)療責(zé)任事故問題,而是醫(yī)護工作者與患者之間存在溝通障礙,導(dǎo)致患者不能得到滿意的感受,誘發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)患溝通能力作為醫(yī)療服務(wù)中的核心環(huán)節(jié),直接對醫(yī)療服務(wù)效果產(chǎn)生重要影響[15]。學(xué)術(shù)型研究生由于長時間在實驗室工作,與人交流相對較少,在剛進入臨床工作時與患者之間往往缺少良好的溝通互動,在接診、問診過程中難以做到有效講解;由于學(xué)術(shù)型研究生對臨床知識的欠缺,在面對少數(shù)患者提問次數(shù)過多的情況時,可能出現(xiàn)不耐煩的情緒,導(dǎo)致患者對其不信任,容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。筆者通過大量的真實案例將醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)融入醫(yī)患溝通的方法和技巧總結(jié)如下:(1)接診階段,尊重患者的人格和權(quán)利,對待患者,無論民族、性別一視同仁;詢問病情時要端莊,同情和關(guān)心患者,最短時間內(nèi)了解患者的就診訴求。(2)治療階段,隨時與患者保持良好的溝通。用通俗易懂的語言把專業(yè)的問題說清楚,比如糖尿病發(fā)病人群越來越年輕化,糖尿病中青年初發(fā)患者存在明顯焦慮心理等,往往患者會不厭其煩地詢問病情,這就要求年輕規(guī)培人員對待患者時要有愛心、有耐心,同時在交談中鍛煉其醫(yī)患溝通能力,減少醫(yī)患矛盾;又如對于空腹血糖或糖化血紅蛋白異常增高的糖尿病初診患者,入院治療時往往需要胰島素強化治療,由于患者存在醫(yī)學(xué)知識缺失,同時又對胰島素的恐懼,往往拒絕強化治療,這就要求規(guī)培人員從專業(yè)的角度向患者講解強化治療的優(yōu)點,在增強醫(yī)患溝通的同時,最大程度上使患者獲益。(3)出院階段,治療結(jié)束時需根據(jù)患者的病情,詳細交代患者出院注意事項,提醒患者定期復(fù)查。

5 完善考評制度

規(guī)培人員的考核目前主要包括理論、操作和考勤,而缺乏對人文素養(yǎng)的考核,主要是因為目前的規(guī)培制度對人文素養(yǎng)培養(yǎng)的重視程度不夠,人文體系缺乏量化的考核指標,從而造成了人文素質(zhì)教育流于形式,甚至缺失。人文素養(yǎng)的考核方式可采用主觀評定的方法,如通過問卷的形式讓學(xué)術(shù)型研究生回答對人文素養(yǎng)的認知,通過問卷調(diào)查反映的問題對其進行專項輔導(dǎo);對于規(guī)培帶教教師也需要進行人文素養(yǎng)帶教能力的考核,如設(shè)計人文素養(yǎng)課程、組織講座等,以建立較完善的人文素養(yǎng)評價體系[16]。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會(ACGME)開發(fā)了住院醫(yī)師教育的評價體系,用于持續(xù)評價住院醫(yī)師的各項能力和人文素養(yǎng)[17]。筆者認為可借鑒該體系通過同理心、責(zé)任心、醫(yī)患溝通和團隊合作4個維度對學(xué)術(shù)型研究生規(guī)培人員進行醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的評價。另外,大多數(shù)規(guī)培學(xué)員對自己的規(guī)培待遇不是很滿意,認為付出與收入不成正比。學(xué)術(shù)型研究生長期在實驗室的工作對中國科研的貢獻較大,而進入臨床規(guī)培的年齡大于同期同學(xué),若規(guī)培期間的待遇無法保證其相對高的收入,不僅打擊了醫(yī)學(xué)生攻讀學(xué)術(shù)型碩士、博士的積極性,不利于未來中國科研界的穩(wěn)定發(fā)展,更讓已處于婚育年齡者不得不推遲結(jié)婚生子,這不利于中國現(xiàn)行的人口戰(zhàn)略政策。有研究表明,在規(guī)培學(xué)員管理中運用績效考核杠桿,有利于在提高其業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)的同時,調(diào)動其積極性[18],而對于學(xué)術(shù)型研究生規(guī)培人員,保障他們正常的婚育,是貫徹實施醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的重要一環(huán);同時通過他們的科研成績提高績效分配,增強學(xué)術(shù)型研究生在規(guī)培中的主動性,激發(fā)他們的創(chuàng)造性,也為學(xué)術(shù)型研究生的成長和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。

6 初步效果評價

筆者選取了2021-2022年度在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院參加規(guī)培的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生共31名作為研究對象。參考美國內(nèi)科住院醫(yī)師教育評價體系,主要分為同理心、責(zé)任心、醫(yī)患溝通和團隊合作4個維度,5級評分法,分別從“預(yù)備”“改進”“良好”“優(yōu)秀”至“卓越”依次賦值1～5分[17]。向其指導(dǎo)教師發(fā)放人文素質(zhì)評估表,初次評估為進入內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)前,當完成內(nèi)分泌科規(guī)培后進行第2次評估。結(jié)果顯示,與規(guī)培前比較,規(guī)培后指導(dǎo)教師評估總分明顯提高[(15.96±0.72)分vs.(16.52±0.64)分],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002);兩次評估顯示,4個維度方面評分均有所提升,但在醫(yī)患溝通方面提升顯著[(3.72±0.14)分vs.(3.81±0.12)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。

7 小 結(jié)

我國的規(guī)培制度實施較晚,目前仍處于改革和探索階段[19]。針對學(xué)術(shù)型研究生3年的規(guī)培學(xué)習(xí),也是積極響應(yīng)國家培養(yǎng)復(fù)合型、創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的政策。學(xué)術(shù)型研究生作為中國科研的主要群體,在臨床規(guī)培過程中應(yīng)注重培養(yǎng)他們的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì),根據(jù)各專業(yè)特點因材施教,完善考評制度提高其學(xué)習(xí)積極性。經(jīng)過3年的規(guī)范化和系統(tǒng)化培訓(xùn),可使學(xué)術(shù)型研究生成長為具有高醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、豐富專業(yè)知識和嫻熟的技能的臨床醫(yī)生。