阮樹松

貴州省貴陽市公共衛(wèi)生救治中心結(jié)核科,貴州貴陽 550001

氣管支氣管結(jié)核(TBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層及平滑肌、軟骨和外膜的結(jié)核病,是肺結(jié)核的特殊臨床類型[1]。支氣管瘢痕狹窄是TBTB后期的典型癥狀,常引起患者呼吸道通氣困難,易被細(xì)菌病毒感染,若不及時(shí)干預(yù),還會(huì)引起肺損傷,出現(xiàn)肺葉損毀、肺不張等危及患者生命的癥狀[2]。老年性TBTB患者體內(nèi)寄生著大量休眠性結(jié)核分枝桿菌,此類菌群不易被免疫系統(tǒng)識(shí)別和清除,加上外源性病原菌的入侵易引起二次感染,使老年群體逐漸成為TBTB高發(fā)人群[3-4]。我國結(jié)核病患者數(shù)量居世界第2位[5],有文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者中有10.0%～38.8%伴有TBTB[6]。

老年性TBTB患者病情復(fù)雜,通常伴有其他呼吸道疾病,如慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、肺結(jié)節(jié)、哮喘、老年性肺炎、肺部腫瘤等,給臨床影像診斷帶來困擾,TBTB易被誤判為此類疾病,誤導(dǎo)治療方向。國內(nèi)外關(guān)于老年TBTB患者(>65周歲)臨床特點(diǎn)和診斷的報(bào)道較少,可供參考的臨床資料不多,故收集和研究老年TBTB患者的臨床治療,對(duì)提高臨床診斷的準(zhǔn)確性和采取精準(zhǔn)的干預(yù)措施有重要的現(xiàn)實(shí)意義。為豐富老年TBTB患者的臨床研究報(bào)道,筆者對(duì)病歷資料完整且全部經(jīng)支氣管鏡檢查確診的108例老年TBTB患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),以提高對(duì)老年TBTB的認(rèn)識(shí),減少漏診及誤診,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年12月在貴陽市公共衛(wèi)生救治中心住院并行支氣管鏡檢查、且病歷資料完整的TBTB患者108例作為研究對(duì)象,其中男35例(32.4%),女73例(67.6%),男女比例為1∶2.09,年齡65～85歲。參照《WS 288-2017肺結(jié)核診斷》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支氣管鏡和結(jié)核桿菌或病理活檢,其中支氣管鏡主要用于觀察TBTB的典型病變特征,如支氣管瘢痕、支氣管-淋巴結(jié)瘺、黏膜充血、支氣管肉芽、潰瘍等病變;對(duì)患者痰液和支氣管中的抗酸桿菌進(jìn)行檢測(cè)(陽性);患者的支氣管病理形態(tài)學(xué)呈現(xiàn)為結(jié)核性變化[8]。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料觀察 觀察并分析108例TBTB患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、支氣管鏡下的臨床特征。根據(jù)支氣管鏡下觀察到的支氣管病理形態(tài)改變,TBTB分為炎癥浸潤(Ⅰ型)、潰瘍壞死(Ⅱ型)、肉芽增殖(Ⅲ型)、瘢痕狹窄(Ⅳ型)、管壁軟化(Ⅴ型)和淋巴結(jié)瘺(Ⅵ型)。

1.2.2纖維支氣管觀察 氣管鏡從鼻腔到達(dá)喉部或經(jīng)口腔的有孔道牙墊送入,沿咽后壁到達(dá)喉部。待鏡頭進(jìn)入氣管后可追加少量利多卡因氣進(jìn)行局部麻醉。檢查支氣管時(shí)按順序進(jìn)行,一般先右側(cè)后左側(cè),先上葉后中葉、下葉。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示。

2 結(jié) 果

2.1臨床癥狀 本研究108例患者中,有91例患者(84.3%)主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,24例患者(22.2%)表現(xiàn)為氣促,64例患者(59.3%)肺部聽診有干、濕啰音,7例患者(6.5%)胸廓不對(duì)稱。

2.2CT表現(xiàn) 患者胸部CT檢查結(jié)果顯示,以雙肺斑點(diǎn)狀陰影患者最常見(68.5%),其次為支氣管狹窄(55.6%)和肺實(shí)變(32.4%),肺不張、空洞、鈣化和胸腔積液僅占少數(shù)。通過結(jié)核桿菌篩查及支氣管鏡活檢發(fā)現(xiàn),51例患者(47.2%)痰液中結(jié)核桿菌涂片呈陽性,63例患者(58.3%)支氣管鏡刷片呈陽性,27例患者(25.0%)支氣管鏡活檢呈結(jié)核病理改變。

2.3支氣管鏡下分型 部分患者的支氣管鏡下分型同時(shí)存在多種分型,最常見的為潰瘍壞死和瘢痕狹窄型。6種類型中,36例患者(33.3%)呈現(xiàn)潰瘍壞死(Ⅱ型),30例(27.8%)呈現(xiàn)瘢痕狹窄(Ⅳ型),25例(23.1%)呈現(xiàn)炎癥浸潤(Ⅰ型),9例(8.3%)呈現(xiàn)肉芽增殖(Ⅲ型),5例(4.6%)呈現(xiàn)管壁軟化(Ⅴ型),3例(2.8%)呈現(xiàn)淋巴結(jié)瘺(Ⅵ型)。

2.4支氣管鏡檢查結(jié)果 支氣管鏡檢查結(jié)果顯示,23例患者(21.3%)病變部位為左上葉支氣管,43例患者(39.8%)同時(shí)存在≥2個(gè)病變部位,16例患者(14.8%)同時(shí)存在3個(gè)病變部位,5例患者(4.63%)同時(shí)存在4個(gè)病變部位。

3 討 論

TBTB是肺結(jié)核的一種特殊類型。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高及廣泛應(yīng)用,臨床上發(fā)現(xiàn)老年TBTB患者越來越多,尤其是女性患者[9]。老年女性易患TBTB的原因不明,可能為與女性注重自身行為,不愿咳痰,導(dǎo)致含有結(jié)核分枝桿菌的痰液蓄積;但也有學(xué)者認(rèn)為可能與女性支氣管內(nèi)徑小、構(gòu)造纖細(xì)、分泌物易在支氣管內(nèi)潴留有關(guān),或是女性患者氣管、支氣管表面纖毛活動(dòng)力較男性弱,排痰功能差,從而導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌更易在氣道蓄積而引起TBTB[10]。

左上葉支氣管是老年TBTB好發(fā)部位。支氣管各部位的結(jié)核發(fā)病情況不僅與其解剖結(jié)構(gòu)相關(guān),且與老年性TBTB感染途徑密不可分。首先在解剖部位上因左主支氣管與氣管之間存在40°～60°狹長(zhǎng)、纖細(xì)的大夾角,這使左主支氣管成為結(jié)核分枝桿菌更易停留的部位[11-12]。其次,老年性TBTB感染途徑主要為肺內(nèi)病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接進(jìn)入支氣管黏膜[13]。本研究結(jié)果顯示,雙肺上葉本為結(jié)核病的好發(fā)部位,肺內(nèi)的結(jié)核病變可直接蔓延侵犯鄰近的支氣管;而病灶內(nèi)的引流物中存在大量的結(jié)核分枝桿菌,在通過支氣管的引流時(shí)可直接感染支氣管黏膜,從而導(dǎo)致TBTB的發(fā)生。因此,老年TBTB的好發(fā)部位與肺結(jié)核相同。

TBTBⅠ～Ⅲ型及Ⅵ型改變屬于臨床活動(dòng)期,而Ⅳ、Ⅴ型改變屬于穩(wěn)定期[14-15]。本研究中Ⅱ型最多,其次為Ⅳ型,而Ⅰ型居第3位。分析可能為老年患者未能及時(shí)就診或肺結(jié)核診斷后未進(jìn)行支氣管鏡檢查。當(dāng)經(jīng)過支氣管鏡診斷TBTB時(shí),結(jié)核病變輕者僅局限于黏膜層,重者可深達(dá)黏膜下層,并可導(dǎo)致氣管軟骨的破壞。這種延遲的診斷極易造成諸多不良的后果:如增加結(jié)核病的感染率。本研究結(jié)果顯示咳嗽、咳痰為老年性TBTB的主要臨床癥狀,痰抗酸桿菌涂片陽性率為47.2%,支氣管鏡刷片抗酸桿菌涂片陽性率為58.3%,均高于相關(guān)研究中肺結(jié)核30.0%左右的痰抗酸桿菌涂片陽性率[16],更易對(duì)周圍人群造成感染。其次,延遲診斷易合并感染。TBTB使氣道水腫狹窄、扭曲變形、甚至閉鎖、氣道引流不暢,導(dǎo)致肺不張及阻塞性肺炎;TBTB患者的肺組織結(jié)構(gòu)受損,氣道排痰自潔能力下降,易引起其他病原體或條件致病菌感染。此外,延遲診斷加重肺組織損害。因老年TBTB患者的肺組織結(jié)構(gòu)受損,易反復(fù)感染而加重患側(cè)肺組織損害,出現(xiàn)肺毀損,嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而導(dǎo)致患者死亡。因此,早期及時(shí)應(yīng)用氣管鏡檢查對(duì)于TBTB患者的治療及預(yù)后至關(guān)重要。

支氣管鏡檢查是TBTB早期診斷和預(yù)后評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可以準(zhǔn)確預(yù)判TBTB的病灶和等級(jí),并能對(duì)氣道變化、淋巴結(jié)瘺等病理變化進(jìn)行觀察[17]。本研究結(jié)果顯示,老年TBTB患者大多在左側(cè)支氣管發(fā)病,且主要以雙肺上葉為主。肺上葉由于位置特殊,導(dǎo)致血液循環(huán)受阻,引起氣血不能暢行,導(dǎo)致此部位的免疫力相對(duì)較低,容易被休眠或外源性結(jié)核桿菌感染。老年TBTB患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn)不典型,對(duì)于雙肺病灶彌漫廣泛、氣道狹窄、肺實(shí)變影、空洞形成的肺結(jié)核患者,需進(jìn)行支氣管鏡檢查警惕TBTB的發(fā)生。