苗亞杰，尹志科，鄧永梅

目的 分析神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對卒中后抑郁認(rèn)知現(xiàn)狀并分析其影響因素，為開展針對性卒中后抑郁培訓(xùn)及改善臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

方法 采用便利抽樣法，選取全國7個地域神經(jīng)護(hù)士為研究對象，使用自行設(shè)計(jì)的卒中后抑郁認(rèn)知調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，分析護(hù)士對卒中后抑郁認(rèn)知現(xiàn)狀及影響因素。

結(jié)果 共納入600名研究對象，不同性別、卒中護(hù)理工作年限、學(xué)歷、職稱、婚姻狀況護(hù)士卒中后抑郁認(rèn)知總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。僅有25%的研究對象接受過卒中后抑郁相關(guān)培訓(xùn)，且接受過培訓(xùn)的護(hù)士認(rèn)知程度遠(yuǎn)高于未接受過培訓(xùn)的護(hù)士（P＜0.001）。護(hù)士對卒中后抑郁診斷認(rèn)知水平最低，對卒中后抑郁藥物治療認(rèn)知不足（50.33%），對健康教育（90.33%）和心理干預(yù)（88%）兩種護(hù)理干預(yù)策略認(rèn)知度相對較高。

結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對卒中后抑郁認(rèn)知不足，可能與培訓(xùn)機(jī)會少密切相關(guān)，應(yīng)提高對護(hù)士卒中后抑郁培訓(xùn)力度，通過推動醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、中醫(yī)、精神心理等多學(xué)科協(xié)作，指導(dǎo)護(hù)士開展臨床護(hù)理實(shí)踐，提高卒中護(hù)理質(zhì)量。

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一種常發(fā)生于卒中后的情感障礙綜合征，以情緒低落、反應(yīng)遲鈍、興趣缺失及睡眠障礙等為主要特征。PSD與卒中的不良預(yù)后密切相關(guān)，可加重患者認(rèn)知功能損害，增加卒中再入院率[1]，影響患者的日常生活能力和社交功能[2]，降低患者生活質(zhì)量[3]，甚至增加患者致殘率和病死率[1]。相關(guān)研究報(bào)道PSD發(fā)病率為11%～41%[4]，卒中早期PSD發(fā)病率（1年內(nèi)，33%）相比于中期（1～5年，25%）、晚期（5年后，23%）相對較高且危害最嚴(yán)重[5]?；谝陨涎芯浚t(yī)護(hù)人員需對早期PSD患者進(jìn)行篩查，以便及時、早期采取干預(yù)措施。但臨床醫(yī)護(hù)人員并未給予PSD足夠的重視，這可能與臨床工作繁忙，醫(yī)務(wù)工作者更關(guān)注疾病治療康復(fù)而忽略患者的心理感受有關(guān)[6]。因此，本研究旨在描述卒中護(hù)士對PSD認(rèn)知水平，為開展護(hù)理PSD繼續(xù)教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究。于2022年8—9月，采用便利抽樣法，選取全國7個地域神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②在神經(jīng)內(nèi)科工作時間6個月及以上；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②非在崗人員（病假、產(chǎn)假及外出學(xué)習(xí)等）。

1.2 研究工具 基于國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，由本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷初稿，邀請本領(lǐng)域5名高級職稱專家評價問卷表面效度，組織30名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查后，形成終版問卷。本調(diào)查問卷包括兩部分：①一般資料，包括被調(diào)查者的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、從事卒中工作年限等流行病學(xué)信息；②護(hù)士對卒中后抑郁認(rèn)知情況調(diào)查問卷，分為PSD概念認(rèn)知、影響因素認(rèn)知、臨床表現(xiàn)及危害認(rèn)知、診斷認(rèn)知、治療認(rèn)知5個維度，預(yù)實(shí)驗(yàn)測得Cronbach’s α系數(shù)為0.926。

1.3 資料收集方法 采用問卷星設(shè)置問卷，問卷說明中描述研究的目的和意義。問卷題目均為必答題，有填寫漏項(xiàng)無法提交問卷，每個IP地址僅能填寫1次。研究者發(fā)布問卷，護(hù)理人員采用不記名方式在線填寫，最終研究者下載原始答卷。數(shù)據(jù)導(dǎo)出后進(jìn)行雙人核對，刪除有異常值的問卷。共收集問卷622份，其中有效問卷600份，回收有效率為96.46%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率描述，分類變量采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 本研究的對象年齡范圍為20～58歲，平均年齡為（31.42±6.73）歲，其中女性582人（97.0%），男性18名（3.0%）；婚姻狀況為已婚429人（71.5%），未婚159人（26.5%），離異10人（1.7%），喪偶2人（0.3%）；區(qū)域分布為江蘇11人（1.8%），江西30人（5.0%），黑龍江72人（12.0%），北京73人（12.2%），河北96人（16.0%），四川115人（19.2%），河南203人（33.8%），詳見表1。

表1 不同特征護(hù)士對PSD認(rèn)知總分比較Table 1 Comparison of total score of PSD knowledge status among nurses with different characteristics

2.2 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對PSD認(rèn)知得分情況 護(hù)士對PSD認(rèn)知問卷總分平均分為（37.84±10.96）分，概念維度平均分為（1.55±1.01）分，危險(xiǎn)因素維度平均分為（13.09±3.36）分，臨床表現(xiàn)及危害維度平均分為（15.22±5.05）分，診斷維度平均分為（4.54±3.21）分，治療維度平均分為（3.44±1.38）分。不同性別、卒中護(hù)理工作年限、學(xué)歷、職稱、婚姻狀況等的護(hù)士PSD認(rèn)知總分比較詳見表1。

護(hù)士對PSD認(rèn)知得分最低的項(xiàng)目均屬于診斷認(rèn)知維度（表2），本研究調(diào)查問卷共納入8種常見PSD篩查診斷方法，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對HAMD認(rèn)知度最高，對流行病學(xué)中心研究抑郁量表認(rèn)知度較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），詳見表3。

表2 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對PSD認(rèn)知得分最低的5個條目Table 2 The 5 items with the lowest PSD knowledge score among neurology nurses

表3 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對PSD篩查診斷的認(rèn)知現(xiàn)狀Table 3 Congnition status of neurology nurses to PSD screening and diagnosis

本研究調(diào)查問卷共納入3種常見PSD治療方法。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對健康教育和心理干預(yù)治療方案認(rèn)知度較高，對PSD藥物治療認(rèn)知度相對較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），詳見表4。

表4 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對PSD治療的認(rèn)知現(xiàn)狀Table 4 Congnition status of neurology nurses to PSD treatment

3 討論

本研究選取我國7地域神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士作為研究對象，研究對象平均年齡為（31.42±6.73）歲，初級職稱占72%，研究對象特征與蔡衛(wèi)新等[7]對我國20余省市卒中領(lǐng)域護(hù)士的調(diào)查研究相一致，可見我國卒中護(hù)理人員整體偏年輕化。75.5%的研究對象認(rèn)為PSD與臨床護(hù)理工作息息相關(guān)，但僅有24.5%的研究對象認(rèn)為掌握的PSD相關(guān)知識能夠滿足臨床需要；有90.66%研究對象認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)PSD相關(guān)知識，但僅有25%的研究對象接受過PSD相關(guān)培訓(xùn)，且接受過PSD培訓(xùn)的護(hù)士對PSD認(rèn)知程度遠(yuǎn)高于未接受過培訓(xùn)的護(hù)士（P＜0.001）。由此可見，雖然PSD是卒中常見并發(fā)癥之一，但臨床護(hù)士接受PSD相關(guān)知識培訓(xùn)機(jī)會少，且相關(guān)知識掌握程度有待提高。郝雅麗等[8]對我國PSD護(hù)理研究現(xiàn)狀分析指出護(hù)士對PSD的護(hù)理干預(yù)方法總體上認(rèn)識不夠深入，這與護(hù)士對PSD缺乏深度思考、透徹理解密切相關(guān)。因此，急需將PSD相關(guān)知識培訓(xùn)納入神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士繼續(xù)教育項(xiàng)目中，提高護(hù)士的培訓(xùn)力度，指導(dǎo)護(hù)士開展臨床護(hù)理實(shí)踐，從而改善卒中護(hù)理質(zhì)量。

目前，臨床診斷PSD的方法主要是依據(jù)患者臨床癥狀和特異性量表[9]，HAMD在PSD篩查中具有較高的敏感性和特異性，在急性卒中患者中具有極高的篩查效能。在本研究中，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對HAMD的認(rèn)知水平最高，可見該量表更多應(yīng)用于臨床PSD篩查診斷，這與國內(nèi)的PSD研究相關(guān)文獻(xiàn)一致[10]。但護(hù)士對HAMD認(rèn)知率不足50%，且研究對象對證據(jù)推薦級別較高的流行病學(xué)中心研究抑郁量表和患者健康問卷9項(xiàng)量表等PSD篩查工具認(rèn)知不足。PSD的發(fā)生可能有延遲性[11]，應(yīng)對卒中患者進(jìn)行反復(fù)篩查，對卒中護(hù)理人員加強(qiáng)PSD篩查、診斷的護(hù)理教育，只有讓護(hù)士掌握PSD篩查診斷知識，才能建立評估PSD的意識，對PSD患者早期識別，及早開展醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，提高卒中護(hù)理質(zhì)量。

卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與胺類遞質(zhì)失衡、谷氨酸興奮毒性、腦腸軸、炎癥反應(yīng)等多種病理生理學(xué)過程有關(guān)，抗抑郁藥物可通過調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子達(dá)到控制抑郁癥狀的效果，是目前被廣泛認(rèn)可的PSD治療手段[12]。診斷為PSD的患者應(yīng)在無禁忌證情況下使用抗抑郁藥物治療，護(hù)士需觀察評估PSD患者抑郁程度的變化，并觀察用藥效果[9]。本研究中，僅有50.33%的研究對象自評了解PSD藥物治療，這可能與臨床護(hù)士對PSD關(guān)注度不夠，更關(guān)注與卒中疾病治療相關(guān)藥物（抗血小板藥物、降壓藥、降糖藥、降脂藥等）的作用機(jī)理與用藥后護(hù)理觀察要點(diǎn)有關(guān)；也可能與目前神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對PSD治療意識不強(qiáng)，精神心理醫(yī)師不足，臨床實(shí)踐中較少使用抗抑郁藥有關(guān)[13]。

PSD非藥物干預(yù)包括健康教育、運(yùn)動干預(yù)、心理干預(yù)、物理干預(yù)和中醫(yī)技術(shù)等方面[14]。積極的信息支持有利于降低PSD嚴(yán)重程度，健康教育可被視為PSD治療的組成部分[9]。本研究中，90.33%的護(hù)士認(rèn)知到對PSD患者開展健康教育的重要性。健康教育作為臨床護(hù)士的工作內(nèi)容之一，對患者的健康起到促進(jìn)作用，研究表明，對卒中患者開展以家庭為中心的健康教育可以提高PSD的診出率、患者藥物治療和心理治療的依從性[15]。PSD患者的健康教育應(yīng)包括卒中相關(guān)疾病知識、護(hù)理內(nèi)容以及應(yīng)對策略等，根據(jù)卒中患者疾病階段、臨床癥狀給予針對性健康教育，以確保患者及家屬正確理解教育內(nèi)容。PSD患者的下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào)，皮質(zhì)醇水平升高，而運(yùn)動恰好能調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，改善患者的抑郁情緒。但應(yīng)考慮患者的運(yùn)動耐受程度，開展個性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，推薦PSD患者進(jìn)行2～3次/周、持續(xù)4周以上的體育鍛煉[14]。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）作為心理干預(yù)的主要手段是PSD癥狀管理的一線治療之一[16-17]，其原因可能是CBT的應(yīng)用指導(dǎo)、示范及糾正等技術(shù)能夠協(xié)助患者認(rèn)識自身的不合理認(rèn)知行為，促進(jìn)患者認(rèn)知結(jié)構(gòu)重建，進(jìn)而緩解其心理問題。此外，CBT結(jié)合常規(guī)護(hù)理和治療更有利于PSD癥狀的緩解[18]。本研究中，88%的護(hù)士支持心理干預(yù)對PSD治療有效果，認(rèn)知干預(yù)是護(hù)士最為關(guān)注也最為了解的護(hù)理干預(yù)方法之一[8]。PSD的物理治療大多受到儀器設(shè)備限制且治療費(fèi)用高昂，治療時需考慮患者疾病情況和經(jīng)濟(jì)能力；針灸一定程度可以改善PSD癥狀[19-20]，但需要考慮患者對中醫(yī)治療的接受度和意愿。由此可見，可以加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、心理精神科、中醫(yī)科的多學(xué)科合作，推動臨床對PSD治療方案的優(yōu)化，對卒中護(hù)理人員加強(qiáng)PSD治療相關(guān)知識的教育，使PSD患者得到早期、科學(xué)的診療，從而提高卒中診療質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

本研究僅對7地域神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行PSD認(rèn)知相關(guān)的橫斷面調(diào)查，未來仍需大樣本調(diào)查進(jìn)一步分析神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士PSD態(tài)度維度和行為維度水平。本研究顯示目前我國神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對PSD相關(guān)知識認(rèn)知水平有待提高，未來可以對神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士開展相關(guān)培訓(xùn)，并評價培訓(xùn)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。