張 甄,白曉紅

(1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032)

哮喘是一種由于慢性炎癥而引發(fā)氣道高反應的慢性呼吸道疾病,臨床上以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難等為主要表現(xiàn),常在夜間和(或)清晨加劇[1],若治療不及時,會產生不可逆性氣道狹窄與氣道重塑前期。近年來,由于多種因素,兒童免疫力低下,過敏體質多發(fā),小兒哮喘發(fā)病率呈逐年上升趨勢,這不僅對兒童的生長發(fā)育造成極大影響,長期的治療還給家庭、社會帶來經濟負擔,因此臨床上應選擇科學、系統(tǒng)的個體化治療方案,加強對小兒哮喘的防治。目前西醫(yī)治療小兒哮喘發(fā)作期采用速效β2受體激動劑或全身型糖皮質激素,以快速緩解癥狀[2],但對于緩解期的治療有一定局限性,加之多數(shù)患兒往往無法長期規(guī)律用藥,致病情反復發(fā)作,淪為頑疾。中醫(yī)治療小兒哮喘源遠流長,早在《黃帝內經》中《玉機真藏論》《咳論》等二十多篇,多次出現(xiàn)“喘鳴”“喘逆”“喘呼”“喘息”“喘喝”等與哮喘相關的名稱。金元時期,朱丹溪在《丹溪心法》中初次出現(xiàn)“哮喘”之名,為后世醫(yī)家認識哮喘提供了契機。近些年中醫(yī)通過明確病因、審因論治,運用內治與外治相結合的方法,逐漸取得治療小兒哮喘的療效優(yōu)勢,尤其對于緩解期患兒,可有效減少發(fā)作次數(shù)。由于不同病因對于哮喘的發(fā)病、證型及預后有著不同的影響,本研究認為通過對哮喘患兒病因的準確判斷,未發(fā)預防、發(fā)之論治,探尋個體化方案,可達到不加重、不復發(fā)的治療目的,最終提高臨床治療小兒哮喘的水平。

1 中醫(yī)病因學說

1.1 病因學說源流

病因學說是中醫(yī)基礎理論的重要組成部分,最早見于秦國名醫(yī)醫(yī)和及其提出的“六氣病源”說[3],后世將此稱為病因理論的先驅。這之后,《素問·調經論》有言:“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽……陰陽喜怒?！薄饵S帝內經》將病因分為陰陽兩類,開后世病因分類之先河,進一步發(fā)展了病因學說。漢代張仲景在《金匱要略》中把病因按其傳變分為三條途徑,“千般疢難,不越三條……以此詳之,病由都盡”,這在病因學說的發(fā)展進程中起到了承上啟下的作用。隋代巢元方大膽創(chuàng)新,提出了病因學說新觀點,《諸病源候論》具體論述了某些疾病的病源,對于病因的認識達到了周密詳盡的高度。宋代陳無擇《三因極一病證方論》在前人病因分類的基礎上明確提出了三因學說,以此將病因學說的發(fā)展推向高潮。

1.2 中醫(yī)病因分類

病因學說歷史悠久,在歷代醫(yī)家對病因分類的指導原則上,結合現(xiàn)代醫(yī)家臨床經驗,以陰陽五行學說為綱領、整體觀念為導向,將病因分為內因、外因、病理產物性病因與其他病因四大類。內因即七情內傷、臟腑虛弱等;外因是六淫侵襲、疫氣等;病理產物性病因為痰飲、瘀血、結石[4];其他病因如跌撲損傷、先天體質因素、藥邪等。

1.3 病因學說與臨床治療

病因是疾病發(fā)生的源頭,治病即明確病因之后按因施治。如果輕視病因治療,則背道而馳,輕則達不到療效,重則加重病情?！端貑枴め缢氖д摗吩?“診病不問其始……何病能中?！薄夺t(yī)學源流論·病同因別論》載:“凡人之所苦謂之病,所以致此病者謂之因……凡病之因不同,而治各別者盡然,則一病治法多端矣?！标悷o擇十分重視病因,其目的是為了正確診治,《三因極一病證方論·五科凡例》曰:“凡治病,必須識因,不知起因,病源無目?！睂笫琅R床治療影響巨大[5]。張志峰[6]探析《諸病源候論》,指出巢氏逐病逐候審查病因,突破對病因的抽象認識,將每一證候的病因具體化,對當今臨床治療亦有一定的指導意義。

2 小兒哮喘的病因

遵照歷代醫(yī)家對病因的分類準則,結合現(xiàn)代醫(yī)家臨床經驗,將哮喘病因歸為四類:外感病因、內傷病因、病理產物性病因及其他病因。

2.1 外感病因

劉弼臣認為引發(fā)小兒哮喘的原因有很多,但首當其沖的是感觸風邪。風邪為百病之長,而且有“善行而數(shù)變”的致病特點,每遇外感風邪,一觸即發(fā),外風從腠理而入,或由口鼻上侵,引動內伏之風痰[7]。洪佳璇[8]指出濕邪與小兒哮喘的發(fā)病密切相關,小兒飲食不節(jié)制、恣食肥甘厚味及甜食,致使脾失運化而水濕停聚,發(fā)為哮喘,臨床表現(xiàn)以“濕”為重。并且認為在南方的梅雨季節(jié)與暑天相交季節(jié)之時,外濕與內濕相交,濕更甚,證候表現(xiàn)更重。王檀認為從臟腑相干理論出發(fā),哮病的病機關鍵在“火”,《素問·氣交變大論》曰:“歲火太過……少氣喘咳?！盵9]

2.2 內傷病因

小兒肺臟嬌嫩,常不足,汪受傳認為肺氣虛弱是小兒哮喘緩解期最關鍵病因[10]。吳兆利[11]認為小兒哮喘宿根是脾虛,《金匱要略》認為“四季脾旺不受邪”,脾虛則邪氣侵襲,運化失常,水谷精微則無以輸布周身,水濕停聚而生痰,引發(fā)哮喘。并且脾統(tǒng)四臟,脾胃受傷,百病叢生,哮喘雖為肺病,但肺金以脾土為母,母病及子,土不生金,導致肺虛而氣機上逆發(fā)病。腎藏精,為元氣之根,人體生命活動的原動力,陳立翠[12]認為哮喘病的本虛是腎虛,臟腑之陰非命門不能滋,臟腑之陽非命門不能發(fā),小兒腎常不足,本質問題未得到解決,牽連他臟,使癥狀加重或反復發(fā)作。武維屏認為肝肺生理相連,小兒肝常有余,肺常不足,肝失疏泄,氣機郁滯,日久化火化熱,或肝體失于濡養(yǎng)而致肝陰虧虛,陰不涵陽,陰虛風動,最終皆可影響肺失肅降的生理功能而發(fā)為哮喘,因此肝病致咳是小兒哮喘重要的發(fā)病原因[13]。小兒為“純陽之體”,心常有余,朱化衛(wèi)等[14]認為心火太過可致瘀血阻脈,上熏于肺,使得肺氣虛弱,津液輸布障礙形成痰飲,出現(xiàn)痰瘀互結之喘息等臨床證候。

2.3 病理產物性病因

《癥因脈治·哮病》言:“哮病之因,痰飲留伏,結成窠臼,潛伏于內。”王孟清認為“伏痰”這一病因貫穿小兒哮喘始終,伏痰遇外邪引發(fā)觸動,痰隨氣升,氣因痰阻,發(fā)為哮喘[15]。唐容川《血證論》有言:“內有瘀血,氣道阻塞,不得升降而喘?！绷_世杰等[16]認為痰阻、氣滯、氣虛、陰虛、陽虛皆可導致血瘀,阻塞氣道,成為哮喘復發(fā)且不易緩解的重要病因。張士卿認為小兒“三不足”導致的“痰瘀內伏”是哮喘的根本病因,肺脾腎功能不足,肺失通調無法布散而凝結成痰,脾失運化無法輸布而停聚成痰,腎失氣化無法代謝津液而留飲成痰[17]。痰阻氣機,氣血運行不暢而成瘀,壅塞脈道,使肺絡瘀阻,痰瘀互結。瘀血和伏痰既是哮喘的病理產物,又是哮喘反復發(fā)作、遷延不愈的病因,貫穿始終。

2.4 其他病因

殷明認為毒是哮喘重要的致病原因,毒邪停積于體內,不能排出,化生痰飲,導致哮喘反復發(fā)作[18]。黃小力等[19]通過統(tǒng)計學調查顯示,母親親屬類患病率占比59.9%,高于父親親屬類患病率,故得出結論:遺傳因素與小兒哮喘的發(fā)生發(fā)展有緊密聯(lián)系,其生物遺傳因素起到生理始基作用,是重要病因。

3 小兒哮喘病因的臨床意義

3.1 未病先防

《素問·四氣調神論篇》載:“是故圣人不治已病治未病……斗而鑄錐,不亦晚乎?”探究小兒哮喘病因,在疾病未發(fā)生之時、未加重之時、未復發(fā)之時,針對病因進行有效防治。眾多學者對哮喘患兒致病因素進行統(tǒng)計學分析,發(fā)現(xiàn)有哮喘家族史的患兒更易反復發(fā)作。哮喘家族史即遺傳因素,影響著兒童的體質。體質雖稟賦于先天,但是有后天可調性。對于有哮喘家族史的兒童,依據(jù)不同體質類型,制定個體化的調養(yǎng)、防護方案,采取食補、膏方、三九貼敷、小兒推拿等相應手段,規(guī)避易感因素,從而遏制哮喘復發(fā),做到“未病先防”“治未病”。金云姣[20]基于中醫(yī)“治未病”理論,結合哮喘發(fā)作的時間規(guī)律,運用“冬病夏治”療法,在夏季三伏天天氣最熱、陽氣最盛之時,進行中藥穴位貼敷刺激相應穴位,激發(fā)經絡之氣,調節(jié)臟腑陰陽,消哮喘之宿根,以改善兒童體質,使哮喘患兒陰陽平和,減少發(fā)作次數(shù)。

3.2 隨因加減

小兒稚陽未充,稚陰未長,各方面未發(fā)育成熟,發(fā)病之后,傳變迅速,病位擴大,一臟而及他臟,很容易被表象所迷惑,因此,抓住發(fā)病原因、明確根源,隨證加減變得尤為重要?！夺t(yī)林繩墨》云:“人以脾胃為主,而治病以健脾為先?！泵蠒月墩J為哮喘夙根以痰為主,而痰之本為水,脾主運化水濕,水之本在脾,脾運則水谷精微正常輸布,不易釀生痰濕,因此在臨床上重視健脾以消痰水,常用參苓白術散、香砂六君子湯等加減用藥來使脾運如常[21]。曹宏等[22]認為小兒哮喘全程都有腎虛之象,選方用藥必須結合病因,重中之重在于培補先天,溫腎壯陽。治療時,辨別腎陰虛亦或是腎陽虛,隨因加減,對癥治療。對于腎陽虛冷者,應用補骨脂、淫羊藿等扶元固腎之品;對于腎陰虧損者,應用熟地、沙參等滋腎清肺之品?！端貑枴げ貧夥〞r論》認為“肺苦氣上逆,急食苦以泄之”。劉永等[23]認為從五行理論角度而言,苦與心相對應,哮喘久治不愈者可從心論治,并指出《癥因脈治》中記載了用導赤各半湯清心火而治咳喘,主張除常規(guī)辨證外,加用清心火的藥物以提升療效。

3.3 審因論治

仝小林教授[24]認為病因是疾病形成的源頭,相對于病而言,因是疾病鏈的始端,病因不祛,源頭不斷,疾病難愈。明確病因,才可有的放矢,否則會出現(xiàn)“不知其因,施治錯謬”的狀況。小兒哮喘是一種難治性疾病,針對發(fā)作期-緩解期-發(fā)作期的循環(huán)反復,唯有從源頭下手,審因論治,才能提高療效。晁恩祥[25]明確小兒哮喘的病因及臨床表現(xiàn)以“風”為特點,風邪侵襲肺絡,日久內伏,可導致肺氣失宣,氣道攣急失暢,而見氣道敏感、氣道高反應性[26],因此就應從“風”論治小兒哮喘,疏風宣肺,緩急止咳利咽以達到舒緩氣道之效。冀曉華[27]認為哮喘反復發(fā)作符合“久病入絡為血瘀”的論點,因此主張從“瘀血”論治,在臨床上靈活加入活血化瘀藥物提高療效。

4 驗案舉隅

患者劉某某,8歲,2022年5月21日初診,主訴:咳喘2天。患者近2年來反復咳喘,于外院診斷為“支氣管哮喘”,每年發(fā)作4～5次,感冒時尤為明顯。2天前因在校過量運動后,出現(xiàn)咳嗽、喘促癥狀,予沐舒坦注射劑靜點1次,癥狀未見明顯緩解。家長為求系統(tǒng)中醫(yī)治療,遂來就診?？滔?咳嗽,頻咳,喘促,有痰咳不出,無發(fā)熱,無腹瀉,納可,夜眠不實,小便黃,大便正常,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。?？茩z查:咽部充血,雙側扁桃體Ⅲ腫大,三凹征(+-),雙肺呼吸音粗,心臟無明顯雜音,雙肺可聞及喘鳴音,呼氣相延長。輔助檢查:肺功能:中度混合型肺通氣功能障礙。

辨證論治:西醫(yī)診斷為支氣管哮喘;中醫(yī)診斷為哮喘病(熱哮證),當用清熱化痰、止咳平喘之法,藥用:蜜麻黃、炒苦杏仁各6g,牛蒡子、鉤藤、前胡、陳皮、茯苓、桔梗、黃芩、紫蘇子各10g。7劑,水沖服,2次/d,早晚分服,1劑/d,隨訪觀察。

2022年5月27日二診:咳嗽、喘促明顯減輕,現(xiàn)咳嗽,陣咳,偶有夜間及運動后喘促,納可,夜眠略不實,小便正常,大便2～3日行一次,便質干,舌質紅,苔薄白,脈數(shù)。專科檢查:三凹征(-),雙肺呼吸音略粗,心臟無明顯雜音,雙肺聞及痰鳴音。當調整方藥,清熱化痰止咳,佐以潤腸通便,予蜜桑白皮、前胡、鉤藤、款冬花、黃芩、紫蘇子、火麻仁、郁李仁各10g,炒杏仁、蜜紫菀各6g。7劑,水沖服,2次/d,早晚分服,1劑/d。隨訪觀察,病情穩(wěn)定。

按:小兒脾常不足,易聚濕或成痰,痰貯于肺,加之外感風邪,入里化熱,引動伏痰,痰隨氣升,阻于氣道而咳嗽、喘促,患兒舌紅、苔黃、脈滑數(shù)為肺熱之象。此患兒辨證為熱哮證,肺主氣,宜清肅下降,肺有郁熱,則氣逆不降而為咳嗽、喘促。蜜麻黃宣肺平喘,炒杏仁肅肺降氣止咳,兩藥相配伍,一宣一降以開肺閉;黃芩清瀉肺中伏火以消郁熱;前胡、桔梗宣散肺氣的同時化痰止咳;鉤藤、牛蒡子宣散肺熱利咽;諸藥合用,共奏清熱平喘、化痰止咳之功。二診時患兒大便2～3天行一次,且質地干硬,肺與大腸相表里,肺熱下移于大腸,大便干結,出現(xiàn)便秘,因此在前方基礎上使用火麻仁、郁李仁潤腸通便;患兒喘促癥狀較前明顯緩解,減去前方蜜麻黃,加以蜜桑白皮、蜜紫菀、款冬花,此三味藥入肺經,適用于肺熱咳嗽,可緩解患兒二診時陣咳之狀。本案結合小兒生理病理特性,明確哮喘的發(fā)生機制,判別本因是“肺熱”,從因論治,取得明顯療效。

5 結語

病因學說在不斷發(fā)展,臨床各醫(yī)家從病因出發(fā),審因論治,對因治療,為防治小兒哮喘提供了廣闊思路。然而,仍存在一些問題亟待解決:①對小兒哮喘的病因分類沒有統(tǒng)一規(guī)范;②小兒哮喘各病因之間的關系及相互作用機制不明晰;③對病因學說重視不足,臨床以辨證論治模式為主,審因論治被邊緣化,治療上有失偏頗。對于以上問題,本研究認為:①在審因論治小兒哮喘方面制定病因分類的統(tǒng)一標準,進而指導臨床醫(yī)生對小兒哮喘的防治工作;②明確病因之間的關系,運用動物實驗研究相互作用的機制;③審因論治、辨證論治、辨病論治、對癥治療為《黃帝內經》的四維辨證模式[28],在中醫(yī)診治中,每一環(huán)節(jié)必不可少,因此不能忽視其中任何一個,并且不能只注重理論的提升,要切實將理論思想落實到治病的行動細節(jié)上,以提高中醫(yī)藥治療小兒哮喘的療效。