楊紅娟,陳振東,王培鑫,田旭東

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

隨著生活方式、心理壓力、工作節(jié)奏等因素的影響,近年來便秘的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,已成為影響人們生活質(zhì)量的脾胃科常見疾病之一[1],嚴(yán)重的便秘會導(dǎo)致高血壓、大腸癌、腦血管破裂出血、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)疾病,對人們生活質(zhì)量有很大影響。功能性便秘是一種由多種原因引起排便生理機(jī)能失調(diào),導(dǎo)致大便不能及時(shí)排出的慢性消化系統(tǒng)疾病。JACOBS等[2]提出功能性便秘發(fā)生的因素主要有精神神經(jīng)因素、胃腸蠕動遲緩、腸道刺激不足、排便動力下降、腸壁反應(yīng)能力下降等,其中,胃腸蠕動減弱和排便動力下降是導(dǎo)致功能性便秘的主要原因。西醫(yī)對功能性便秘的治療往往起效較慢,且易出現(xiàn)腸炎、皮炎、消化功能紊亂等不良反應(yīng)[3-4]。中醫(yī)學(xué)以“治本”和“辨證論治”為基礎(chǔ),對功能性便秘常療效較好。

田旭東主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī),師承國醫(yī)大師王自立和全國名中醫(yī)廖志峰。田老師從醫(yī)30余年,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療臨床常見消化系統(tǒng)疾病,治療以中醫(yī)方藥為本,西醫(yī)檢查為輔,從“整體觀念”“治病求本”“四診合參”理念出發(fā),選方力求精簡,藥效專一,顧護(hù)脾胃,減少胃腸運(yùn)化負(fù)擔(dān),患者臨床療效較好?，F(xiàn)將田老師治療功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對便秘早有記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次記載便秘為“大便難”“后不利”?！端貑枴び駲C(jī)真勝論》云:“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀,此為五實(shí)?！睆堉倬耙浴瓣幟?、陽秘、脾約”為綱,創(chuàng)立了陰、陽、虛、實(shí)、寒、熱秘?！吨T病源候論》指出,大便的排泄受五臟六腑制約,便秘病位在大腸,與心的統(tǒng)攝、肺的宣降、肝的疏泄、脾的升清、腎的固攝聯(lián)系密切?！兜は姆āぴ锝Y(jié)》認(rèn)為便秘是由于血少,或腸胃受風(fēng),涸燥秘澀所致。《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》明確指出,便秘主要與情志、六淫、飲食、個(gè)人體質(zhì)有關(guān)?！短m室秘藏·卷下·大便燥結(jié)門》中對大便結(jié)燥的病因病機(jī)進(jìn)行了探討,并創(chuàng)制了通幽湯、潤燥湯、潤腸丸等專方。

田老師經(jīng)過多年臨床實(shí)踐認(rèn)為,功能性便秘病位雖在大腸,但與肺、腎、脾、肝等臟腑功能紊亂密切相關(guān),各種因素導(dǎo)致的大腸傳導(dǎo)障礙是其發(fā)病的本質(zhì)。肺失宣降,腑氣不通,腎失溫煦,推動無力,肝失疏泄,脾失運(yùn)化,肝脾不調(diào)則木郁土壅,大便乃結(jié)。功能性便秘屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以氣病津傷為本,燥屎內(nèi)結(jié)為標(biāo)。臨床辨證應(yīng)首辨寒熱虛實(shí),次辨臟腑氣血,再因證立法,隨法選方,據(jù)方施治。田老師根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、臟腑、氣血不同,認(rèn)為功能性便秘可分為肝郁型、脾虛濕蘊(yùn)型、肺脾氣虛型、脾約熱結(jié)型、瘀血阻滯型五型。治則為攻補(bǔ)兼施,治法為補(bǔ)、潤、通三法共用,實(shí)際應(yīng)用中急則治其標(biāo),緩則治其本。補(bǔ)者,補(bǔ)其氣血,疏肝健脾;潤者,滋陰養(yǎng)血,增液潤腸;通者,行氣通腑,導(dǎo)下泄?jié)?。治則之下,根據(jù)證型不同辨證論治,肝郁型依據(jù)不同臨床癥狀又可分為肝郁氣滯型和肝郁血虛型。肝郁氣滯型疏肝理氣,調(diào)暢氣機(jī),肝郁血虛型疏肝潤腸,養(yǎng)血健脾。脾虛濕蘊(yùn)者健脾化濕,肺脾氣虛者補(bǔ)脾益肺,脾約熱結(jié)者清熱泄火,潤腸通便,血瘀型活血通瘀。田老師除用中醫(yī)藥辨證治療之外,亦重視個(gè)人生活習(xí)慣與功能性便秘發(fā)生發(fā)展的關(guān)系,在服用方藥時(shí)常囑咐患者定時(shí)排便、多食綠葉蔬菜等。

2 臨床分型

2.1 肝郁型

田老師認(rèn)為肝郁型功能性便秘特點(diǎn)是排便困難或排便不暢,大便干結(jié)或不甚干結(jié)。根據(jù)兼有癥狀不同分為肝郁氣滯型和肝郁血虛型。肝主疏泄,調(diào)達(dá)情志,肝疏泄調(diào)達(dá)功能正常,全身之氣通順而不凝滯,發(fā)散而不郁滯,五臟六腑氣機(jī)得以正常運(yùn)轉(zhuǎn),腸腑通降順暢,傳導(dǎo)如常。肝失疏泄,則氣機(jī)郁而不暢,六腑通降失常則導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職,則排便不暢。肝體陰而用陽,肝主疏泄和肝藏血相輔相成,久病或情志不暢導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不調(diào),肝失于疏泄影響肝藏血功能,從而導(dǎo)致腸道津液不足,大腸失于濡養(yǎng)最終導(dǎo)致便秘。因此,患者主訴排便困難,大便干結(jié),如廁后癥狀可緩解,常伴有脅肋部脹滿不適,情緒不佳,舌淡紅,苔薄黃,脈弦或頭暈?zāi)垦?臉色蒼白,舌淡,苔薄白,脈細(xì)等癥狀。治法以疏肝解郁、理氣通便、養(yǎng)血潤腸為主。田老師臨床一般采用自擬方疏秘湯加減治療,疏秘湯由柴胡、當(dāng)歸、酒白芍、茯苓、白術(shù)、干姜、蜜枇杷葉、枳殼、萊菔子、杏仁、甘草、生姜、大棗等組成。兼氣滯者方中用生白術(shù)30g、當(dāng)歸15g,生白術(shù)健脾理氣,當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰潤腸。兼血虛者方中用麩炒白術(shù)30g、當(dāng)歸30g,麩炒白術(shù)健脾溫中燥濕,滋陰生津,當(dāng)歸補(bǔ)血和血調(diào)肝。

2.2 脾虛濕蘊(yùn)型

田老師認(rèn)為,脾虛濕蘊(yùn)型功能性便秘的特點(diǎn)為大便質(zhì)軟,黏滯不爽。《素問·至真要大論》云:“太陰司天,濕淫所勝……大便難”,提示濕邪困脾可導(dǎo)致便秘。脾主升清,胃主降濁,外感及內(nèi)傷濕邪可導(dǎo)致脾升胃降的功能失常,脾氣不升,則生嗔滿,濁陰不降,則大便秘結(jié)。濕為陰邪,其性黏膩,易于阻遏人體氣機(jī)與清陽,因于濕者,患者大便多溏滯不爽,自訴有排便不盡感,濕盛則陽微,濕邪困脾,運(yùn)轉(zhuǎn)無力,常伴有頭身困重,嗜睡,脘腹脹滿,惡心嘔吐,小便渾濁,舌苔滑膩,脈緩等癥狀[5]。治法以清利大腸之濕、調(diào)暢氣機(jī)為主,田老師臨床一般采用厚樸溫中湯加減治療,濕熱明顯者加白頭翁、澤瀉、葛根等。

2.3 肺脾氣虛型

田老師認(rèn)為,肺脾氣虛型功能性便秘臨床特點(diǎn)為大便質(zhì)軟,有便意但無力排出。肺與大腸互為表里關(guān)系,肺主宣發(fā)肅降,肺虛氣陷,升降失調(diào),則清陽不升,濁陰不降。脾胃相互為用,參與飲食物的轉(zhuǎn)化過程。脾胃弱則不能消谷,難以將食物推入小腸進(jìn)一步消化,腸管中無足夠的內(nèi)容物,加之脾陽虛,溫化水飲無權(quán),水液代謝紊亂,聚集在體內(nèi),故大便質(zhì)軟。脾胃是人體氣血生化之本,脾胃虛則氣血不足,不能推動腸道正常蠕動,故患者無力排出大便,用力排便則汗出氣短,常伴有頭暈無力,便后乏力,怕冷,舌淡,苔薄,脈弱等。治法以補(bǔ)脾益肺、潤腸通便為主,田老師在臨床上常采用黃芪湯加減治療。

2.4 脾約熱結(jié)型

田老師認(rèn)為,脾約熱結(jié)型功能性便秘臨床特點(diǎn)為大便干結(jié),長期不排便?！端貑枴へ收摗吩?“脾主為胃行其津液也”,脾主運(yùn)化,胃主收納,脾將水谷化為精微,上輸心肺,化生氣血,通過心肺布散全身[6]。脾約證乃陽明胃氣亢盛,脾陰不足,脾不能為胃行其津液,大腸枯燥失去濡養(yǎng)所致。脾輸布津液的功能為胃熱所約束,津液不能滋潤腸道,故七八日不大便無所苦。臨床表現(xiàn)為大便干澀難出,數(shù)日不行,伴有腹部脹滿,口干口臭,舌紅苔黃,脈滑數(shù)等,田老師臨床上常用麻子仁丸加減治療。

2.5 瘀血阻滯型

田老師認(rèn)為,瘀血阻滯型功能性便秘主要特點(diǎn)為大便干結(jié),排出困難。血行失度,血液在腸道中運(yùn)行緩慢,對腸壁的滋養(yǎng)不夠,燥屎內(nèi)停,導(dǎo)致便秘,是氣虛、氣滯、血虛、津虧等各種因素共同作用的結(jié)果。久病多瘀、久病入絡(luò),病程纏綿,耗氣傷血,燥屎內(nèi)停,壓迫腸道,氣機(jī)不利,脈絡(luò)受損,血停成瘀;津血同源,血液流通順暢,腸內(nèi)循環(huán)暢通。血虛精虧,陰津不足,腸道內(nèi)容物停留,阻滯腸道脈絡(luò),加重瘀血,脈道空虛,血行不暢,瘀血阻滯腸絡(luò)?；颊叱０橛写郊浊嘧?癥狀夜間加重,舌質(zhì)紫黯,舌下脈絡(luò)青紫曲張,脈細(xì)澀等,或患者雖無明顯血瘀癥狀,但加用活血化瘀方藥臨床效果顯著者。治法以活血通瘀為主,田老師臨床一般喜用桃仁、川牛膝、當(dāng)歸之品,再據(jù)癥狀加減用藥,臨床效果顯著。

3 臨床醫(yī)案

3.1 醫(yī)案1

張某某,女,62歲,無業(yè)人員,2021年3月23日就診。主訴:大便干結(jié)6月余?，F(xiàn)癥見排便不暢,便后不爽,伴口干口苦,噯氣頻發(fā),舌邊疼,睡眠不佳,腹部脹滿,平素情緒不佳,易煩躁,舌淡紅,苔薄白,脈弦。辨證為肝郁氣滯證,治以疏肝解郁理氣,以疏秘湯為主方加減。處方:當(dāng)歸15g、白芍20g、柴胡15g、茯苓10g、白術(shù)30g、枇杷葉15g、桃仁10g、萊菔子30g、生地20g、川牛膝20g、枳殼15g、連翹15g、炮姜5g、甘草5g。14劑,水煎服,1日1劑。

2021年4月6日二診:患者自訴以上情況均有好轉(zhuǎn),現(xiàn)癥見:大便稍干結(jié),便后不爽,噯氣頻發(fā)。在前方基礎(chǔ)上加用枇杷葉至20g,其余藥量不變。

2021年4月20日三診:患者訴大便恢復(fù)正常,現(xiàn)偶有腹脹,食欲不佳。在前方基礎(chǔ)上加用枳殼至20g、萊菔子30g。

三月后隨診,無復(fù)發(fā)。

按:田老師認(rèn)為肝主疏泄,疏散水谷精微,肝氣郁而不調(diào),大腸傳導(dǎo)失職,則大便不暢,氣郁化火,火邪內(nèi)蘊(yùn),耗氣傷津,便秘愈甚,因此患者大便干結(jié)且伴有口干口苦,舌邊疼,腹部脹滿。如用攻下之劑,更傷津液,治標(biāo)不治本。治病必求于本,處方中柴胡疏肝解郁;當(dāng)歸舒展脾氣;白芍養(yǎng)血柔肝;“實(shí)土以御木侮”加茯苓健脾祛濕;白術(shù)通便健脾,助氣血之生化;生地活血生津;連翹疏散肝經(jīng)郁熱;枳殼行氣除脹;萊菔子潤腸通便;炮姜溫中通便?；颊吣昀?病程較長,加桃仁活血祛瘀兼潤燥滑腸;川牛膝通經(jīng)活絡(luò)祛瘀;噯氣頻發(fā),加枇杷葉降逆止嘔。諸藥合用,共奏疏肝解郁,潤腸通便之效。

3.2 醫(yī)案2

王某,男,26歲,公務(wù)員,2021年6月12日初診?；颊呓?月以來大便干結(jié),6～7日排便一次,排便時(shí)常用力努掙而出汗,大便干結(jié)如羊屎狀,伴有心煩,腹部脹滿,口臭,小便頻數(shù),平素常用開塞露輔助排便,舌紅,苔黃,脈滑。此乃熱邪積聚,腸道功能失常,治以清熱泄火,潤腸通便,擬麻子仁丸為主方加減治療,處方:生大黃(后下)10g、杏仁15g、枳實(shí)9g、厚樸9g、桔梗8g、火麻仁12g。7劑,水煎服,1日1劑。

2021年6月19日二診:患者自訴大便2～3日一行,腹脹緩解。在原方基礎(chǔ)上去大黃,加用白術(shù)30g、當(dāng)歸25g、柴胡9g、升麻9g、肉蓯蓉9g、萊菔子9g、檳榔9g。

三月后隨診,患者大便正常,心煩、腹脹等癥狀消失。

按:患者病程較短,為實(shí)證之便秘。胃熱導(dǎo)致津液受損,腸液耗損,因此大便干燥。急則治其標(biāo),緩則治其本,治療初期當(dāng)以疏泄通便為主,以麻子仁丸為主方加減。麻子仁丸具有軟化大便、降低回腸收縮頻率等作用[7]。生大黃后下有通便之功效,中病即止,不可久服。癥狀減輕后,可服用滋陰潤腸通便的藥物。桔梗杏仁宣肺通下,開肺潤腸,“肺與大腸相表”,肺的功能恢復(fù),大便才可如常[8]。

3.3 醫(yī)案3

患者金某某,女,75歲,無業(yè)人員,2022年6月13日初診。患者近2月大便質(zhì)稀難下,2～3日排便一次,受涼后上述癥狀加重,伴有便后乏力,夜寐不佳,難以入睡,易早醒,舌質(zhì)黯淡,苔水滑,脈細(xì)弱。腸鏡結(jié)果無異常。辨證為肺脾氣虛型,治以補(bǔ)脾益肺,以黃芪湯為主方加減,處方:黃芪30g、陳皮15g、黨參30g、白術(shù)10g、干姜10g、杏仁15g、桔梗15g、山藥30g、火麻仁15g、枳殼15g、檳榔15g、甘草5g。14劑,水煎服,1日1劑。

2022年6月27日二診:患者自訴癥狀緩解大半,但大便質(zhì)稍稀,不成形,在原方基礎(chǔ)上加用白術(shù)至20g,茯苓15g。

三月后隨診,患者癥狀基本消失,大便質(zhì)次恢復(fù)正常,無復(fù)發(fā)。

按:田老師認(rèn)為肺主宣發(fā),將脾胃輸送的營養(yǎng)成分和水分輸送至全身,滋潤五臟六腑。肺氣宣肅是大便通暢的前提,肺氣不得宣肅,就無法正常運(yùn)化津液,而大腸得不到濡潤,糟粕不能變化而出,造成便秘。方中重用黃芪、白術(shù)、黨參以補(bǔ)中益氣、健運(yùn)脾胃;杏仁有“提壺揭蓋”之意,宣降潤腸,杏仁桔梗一升一降,祛風(fēng)宣肺,順腸通便;“夫臟氣虛,則生內(nèi)寒也”,加用干姜溫陽散寒;枳殼調(diào)暢臟腑氣機(jī),行氣消脹;山藥補(bǔ)脾益胃;檳榔辛散苦泄,行氣利水;火麻仁潤腸通便。全方共奏補(bǔ)脾益肺之功效。

4 結(jié)語

田旭東主任醫(yī)師基于對功能性便秘病因病機(jī)的認(rèn)識和多年臨床實(shí)踐認(rèn)為,功能性便秘與脾之運(yùn)化、肺之宣降、肝之疏泄、腎之溫煦的有序調(diào)控密切相關(guān)。臨證追根溯源,不拘泥于常規(guī),從補(bǔ)益氣血、滋陰養(yǎng)血、行氣瀉濁立法,以促進(jìn)臟腑、氣血功能正常運(yùn)行,進(jìn)而恢復(fù)大腸傳導(dǎo)之功能。對年老之人,田老師認(rèn)為常有氣血津液衰少、中氣虧虛的特點(diǎn),在方藥運(yùn)用中更應(yīng)突出“補(bǔ)”的特點(diǎn),臨床治療可運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療。小兒脾胃運(yùn)化功能尚不完全,易飲食積滯而致便秘,方藥加減中更應(yīng)突出“通”的特點(diǎn),臨床治療以保和丸加減,消食導(dǎo)滯。由于功能性便秘病程長且易反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,患者常因此缺乏治療的耐心和信心,因此在中醫(yī)藥治療時(shí)引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和排便習(xí)慣,對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解其焦慮、緊張情緒。