姚夢(mèng)真,李雪穎,孫錚

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250117;2.山東第一醫(yī)科大學(xué) 臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)

近年,我國(guó)血液透析患者數(shù)量不斷增加,已達(dá)57萬(wàn)例[1]。透析給患者及其配偶雙方帶來(lái)共同壓力[2]。有研究[3]顯示,血液透析患者和照顧者焦慮和抑郁的發(fā)生率普遍較高。此種情況下,患者和配偶共同應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的壓力即為二元應(yīng)對(duì)。二元應(yīng)對(duì)被概念化為一個(gè)二元過程,發(fā)生在親密關(guān)系中,當(dāng)一方或雙方經(jīng)歷壓力時(shí),夫妻作為一個(gè)單位共同應(yīng)對(duì)壓力[4-5]。目前,國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[6-7]顯示,二者間的數(shù)據(jù)并非相互獨(dú)立,夫妻間的情感認(rèn)知、行為反應(yīng)是相互關(guān)聯(lián)的。Kenny等[8]提出主體-客體互倚性模型(actor-partner interdependence model ,APIM),該模型是衡量二分體成員對(duì)彼此影響的模型,即研究對(duì)象的自變量除產(chǎn)生主體效應(yīng)(個(gè)體的自變量對(duì)其自身因變量的預(yù)測(cè)),還有客體效應(yīng)(個(gè)體的自變量對(duì)特定客體因變量的預(yù)測(cè))?；诖?本研究構(gòu)建血液透析患者及配偶二元應(yīng)對(duì)與負(fù)性情緒的主客體模型,旨在幫助了解二元應(yīng)對(duì)影響血液透析患者及配偶負(fù)性情緒的路徑,為制訂有效干預(yù)措施提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年12月至2022年6月,采用便利抽樣法選取濟(jì)南市2所三級(jí)甲等醫(yī)院血液透析患者及配偶240對(duì)為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為終末期腎病且需規(guī)律性透析;(2)透析治療時(shí)間>1年、病情穩(wěn)定者;(3)結(jié)婚時(shí)間超過1年且與配偶生活在一起;(4)能夠正常交流并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他急危重癥者;(2)患有嚴(yán)重精神病。配偶納入標(biāo)準(zhǔn):(1)為患者主要照顧者;(2)有一定理解能力及語(yǔ)言表達(dá)能力,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有精神疾病史;(2)患有嚴(yán)重軀體疾病和其他慢性疾病。患者及配偶需同時(shí)滿足上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)才能作為納入對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì),包括性別、年齡、婚齡、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、職業(yè)類型、是否吸煙、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)形式、透析次數(shù)、透析年限、原發(fā)疾病、并發(fā)癥數(shù)、子女?dāng)?shù)。(2) 二元應(yīng)對(duì)量表(dyadic coping inventory,DCI)。該量表用于評(píng)估夫妻如何應(yīng)對(duì)個(gè)人和共同的壓力源,包括壓力溝通應(yīng)對(duì)(8個(gè)條目)、支持應(yīng)對(duì)(10個(gè)條目)、授權(quán)應(yīng)對(duì)(4個(gè)條目)、消極應(yīng)對(duì)(8個(gè)條目)和共同應(yīng)對(duì)(5個(gè)條目)5個(gè)維度,每個(gè)應(yīng)對(duì)維度分自己的應(yīng)對(duì)感知和配偶的應(yīng)對(duì)感知。采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法,“1分”為“很少”,“5分”為“非常頻繁”,總分為35 個(gè)條目得分的總和,其中消極維度反向計(jì)分?？偡?111分應(yīng)對(duì)水平偏低,111～145分應(yīng)對(duì)水平為中等,>145分應(yīng)對(duì)水平較高[9]。本研究采用徐峰等[10]漢化版本,并進(jìn)行信效度檢驗(yàn),Cronbach’s α系數(shù)為0.74～0.93。(3)醫(yī)院焦慮和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS):該量表由Zigmond等[11]提出,共14個(gè)問題,其中7個(gè)問題(2、4、6、8、10、12和14)評(píng)估抑郁,其余問題(1、3、5、7、9、11和13)評(píng)估焦慮。使用Likert 4級(jí)評(píng)分,以0～3分回答每個(gè)問題。問題總分分別為焦慮和抑郁得分,總分0～21分。0～7分為陰性,8～10分為可疑陽(yáng)性,>11分為陽(yáng)性。

1.2.2 資料收集 研究者向調(diào)查對(duì)象說明此次調(diào)查的目的、意義并取得同意和配合后,對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一問卷調(diào)查,問卷由研究對(duì)象獨(dú)立填寫,現(xiàn)場(chǎng)檢查并收回。共發(fā)放問卷264份,回收有效問卷240份,有效回收率為90.91%。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者及配偶一般資料 240例血液透析患者中,男123例、女117例;年齡28～78歲,平均(57.54±10.81)歲;患者文化程度主要以初中及以下(48.3%)、高中或中專(31.7%)居多。240例患者配偶中,男117例(48.8%)、女123(51.2%);年齡30～78歲,平均(57.63±10.34)歲;配偶文化程度主要以初中及以下(42.5%)、高中或中專(40.8%)居多。結(jié)婚時(shí)間多數(shù)為31～45年,占比(50.4%)。

2.2 血液透析患者及配偶二元應(yīng)對(duì)、焦慮抑郁得分比較 血液透析患者二元應(yīng)對(duì)總分為(113.83±11.91)分,略低于配偶總分[(115.41±11.01)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.021,P=0.003)。血液透析患者焦慮47例(19.6%),抑郁70例(29.2%);配偶焦慮39例(16.3%),抑郁41例(17.1%),患者抑郁發(fā)生率高于配偶(P<0.05),見表1。

表1 血液透析患者和配偶二元應(yīng)對(duì)、焦慮抑郁得分比較(分,

2.3 血液透析患者及配偶二元應(yīng)對(duì)與焦慮抑郁的相關(guān)性 血液透析患者、配偶的二元應(yīng)對(duì)總分分別與自身及配偶的負(fù)性情緒均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)。血液透析患者的二元應(yīng)對(duì)總分與配偶的二元應(yīng)對(duì)總分呈正相關(guān)(P<0.01);血液透析患者的負(fù)性情緒與配偶的負(fù)性情緒呈正相關(guān)(P<0.01),見表2。

表2 血液透析患者二元應(yīng)對(duì)與焦慮抑郁的相關(guān)性(r)

2.4 血液透析患者及配偶二元應(yīng)對(duì)與負(fù)性情緒的主客體互倚模型 修正后模型擬合指數(shù):規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)(normed fit index,NFI)0.982,相對(duì)擬合指數(shù)(relative fit index,RFI)0.961,增值適配指數(shù)(incremental fit index,IFI)0.992,Tucker-Lewis指數(shù)(Tucker-Lewis Index,TLI)0.983,比較適配指數(shù)(comparative fit idex,CFI)0.992,適配度指數(shù)(goodness-of-fit index,GFI)0.977,漸進(jìn)殘差均方和平方根(root mean square error of approximation,RMSEA)0.057,模型擬合指數(shù)均達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn),表明修正后的結(jié)構(gòu)方程模型具有良好的擬合度。由路徑系數(shù)可知,患者積極應(yīng)對(duì)與配偶負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)(β=-0.37,P<0.001),配偶積極應(yīng)對(duì)與患者負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)(β=-0.65,P<0.001),配偶積極應(yīng)對(duì)與自身負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)(β=-0.29,P<0.001),配偶消極應(yīng)對(duì)與自身負(fù)性情緒呈正相關(guān)(β=0.14,P<0.005),見表3。

表3 修正后的路徑系數(shù)結(jié)果

3 討論

3.1 血液透析患者和配偶二元應(yīng)對(duì)及焦慮、抑郁情緒現(xiàn)狀分析 本研究顯示,血液透析患者和配偶二元應(yīng)對(duì)能力均為中等水平,且兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與安慧穎等[12]對(duì)中青年淋巴瘤患者及配偶的研究結(jié)果相似,但是低于劉小妹[13]對(duì)中青年冠心病患者及配偶的研究結(jié)果。原因可能是相比于冠心病患者,血液透析是不可逆腎臟疾病患者維持生命的主要治療方式,具有終生性、永久性的特點(diǎn)。疾病本身和實(shí)施治療的不良反應(yīng)都會(huì)影響患者身體功能、精神狀態(tài)和日常生活,導(dǎo)致應(yīng)對(duì)水平偏低。此外,接受透析治療的患者基本處于休養(yǎng)狀態(tài),日常生活任務(wù)出現(xiàn)障礙,越來(lái)越難以承擔(dān)額外的工具性任務(wù)。配偶則需花費(fèi)更多時(shí)間和個(gè)人資源支持患者,進(jìn)而影響其二元應(yīng)對(duì)水平。因此,進(jìn)行相應(yīng)的夫妻培訓(xùn)有助于改善其應(yīng)對(duì)方式,減少雙方的消極應(yīng)對(duì),維持長(zhǎng)期的幸福感。

根據(jù)本研究結(jié)果,19.6%和29.2%的患者經(jīng)歷了焦慮和抑郁,16.3%和17.1%的配偶經(jīng)歷了焦慮和抑郁。與Gerogianni等[3]和Khaira等[14]研究結(jié)果相似。一方面患者長(zhǎng)期忍受慢性疾病折磨、精神壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),心理狀態(tài)普遍較差。另一方面配偶是整個(gè)治療過程中的照顧者和主要應(yīng)對(duì)資源[15],長(zhǎng)期照顧患者對(duì)其生活施加了一定限制,易產(chǎn)生負(fù)性情緒。此外,研究結(jié)果顯示,患者與配偶的負(fù)性情緒具有相關(guān)性(P<0.01)。根據(jù)情緒傳染理論[16],當(dāng)最初親密關(guān)系中的一方面臨壓力源產(chǎn)生負(fù)面情緒時(shí),隨后會(huì)溢出到關(guān)系中并最終影響到另一方。因此,同時(shí)探索血液透析患者和配偶的負(fù)性情緒是一個(gè)新的重要領(lǐng)域。

3.2 血液透析患者和配偶二元應(yīng)對(duì)與負(fù)性情緒的主客體效應(yīng)

3.2.1 主體效應(yīng) 本研究顯示,配偶二元應(yīng)對(duì)方式與自身負(fù)性情緒相關(guān),對(duì)負(fù)性情緒有直接預(yù)測(cè)作用(β=-0.29,β=0.14),存在主體效應(yīng)。這與Marguerite等[17]、王曉麗[18]的研究結(jié)果一致。積極應(yīng)對(duì)被認(rèn)為是處理壓力事件的有效方法,而消極應(yīng)對(duì)被認(rèn)為是對(duì)壓力生活事件產(chǎn)生不良反應(yīng)的心理風(fēng)險(xiǎn)因素。血液透析是一項(xiàng)長(zhǎng)期的治療過程,而配偶是透析患者治療的主要支持來(lái)源,會(huì)感到責(zé)任重大和無(wú)助,可能表現(xiàn)出忽視、冷漠等消極情緒。配偶雖然承擔(dān)多種照顧任務(wù),但為了不讓患者有心理負(fù)擔(dān),讓其更好的應(yīng)對(duì)疾病治療過程,仍能通過及時(shí)的自我調(diào)整,在整體疾病應(yīng)對(duì)過程中,使用更多的積極應(yīng)對(duì)策略,靈活地面對(duì)壓力,進(jìn)一步減少壓力對(duì)心理健康的不利影響。與王曉麗[18]研究結(jié)果不同的是血液透析患者的應(yīng)對(duì)方式與自身的負(fù)性情緒無(wú)主體效應(yīng)。原因可能是患者為了減輕對(duì)方的擔(dān)憂,選擇隱藏情緒和內(nèi)心的真實(shí)想法,試圖表面上保持堅(jiān)強(qiáng),因此患者從自身的應(yīng)對(duì)方式獲益較少。也提示我們需要了解患者與配偶之間的溝通情況,可以教育和鼓勵(lì)患者恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己的感受和想法。今后的臨床工作中,科室可以成立一個(gè)針對(duì)夫妻雙方的心理疏導(dǎo)小組,特別關(guān)注隱藏情緒的患者,以及加強(qiáng)患者及配偶之間的互動(dòng)。

3.2.2 客體效應(yīng) 透析患者與配偶的二元應(yīng)對(duì)與負(fù)性情緒存在交互作用,患者與配偶積極二元應(yīng)對(duì)可以負(fù)向預(yù)測(cè)對(duì)方的負(fù)性情緒(β=-0.65,β=-0.37)。這與Lafaye等[19]研究結(jié)果一致。有研究[20]表明,當(dāng)夫妻雙方中一方被診斷為某種慢性疾病時(shí),夫妻中一方的應(yīng)對(duì)反應(yīng)可能會(huì)對(duì)另一方產(chǎn)生影響。對(duì)于關(guān)系密切的透析患者,配偶是整個(gè)治療和康復(fù)過程中的主要照顧者和情感支持者。當(dāng)配偶給予更多積極支持時(shí),可以減少患者焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,產(chǎn)生更多積極心理,使其更樂觀地應(yīng)對(duì)疾病。此外,積極應(yīng)對(duì)方式產(chǎn)生的積極心態(tài)可以幫助個(gè)人獲得內(nèi)在動(dòng)力,促使其積極思考問題,提升抗壓能力。另一方面根據(jù)系統(tǒng)交互理論[21],夫妻雙方的壓力應(yīng)對(duì)是一個(gè)相互影響的過程?；颊邞?yīng)對(duì)疾病所表現(xiàn)出的積極狀態(tài)會(huì)傳遞給配偶,可能產(chǎn)生積極的心理暗示,從而影響配偶的應(yīng)對(duì)行為,進(jìn)而以交互作用的方式影響配偶的心理調(diào)整。本研究結(jié)果表明,積極二元應(yīng)對(duì)代表了一種共同的應(yīng)對(duì)方式,以促進(jìn)夫妻對(duì)疾病的個(gè)人應(yīng)對(duì)能力。也提示醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)客體效應(yīng),將配偶納入到疾病管理中來(lái),實(shí)施以夫妻為一體的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案,加強(qiáng)患者和配偶之間的互動(dòng),促進(jìn)與疾病相關(guān)的情緒和擔(dān)憂的披露,幫助其共同克服與透析相關(guān)的困難和挑戰(zhàn)。

4 小結(jié)

本研究基于APIM模型從二元視角深入考察血液透析患者和配偶二元應(yīng)對(duì)與負(fù)性情緒的作用關(guān)系,明確患者與配偶關(guān)系的相互作用,為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。結(jié)果顯示,血液透析患者和配偶的二元應(yīng)對(duì)方式在疾病的發(fā)展過程中產(chǎn)生了重要的作用,并與患者和配偶的心理健康有關(guān)。患者采取積極應(yīng)對(duì)策略應(yīng)對(duì)透析可以減輕配偶負(fù)性情緒。然而目前以二元應(yīng)對(duì)為中心,深入了解促進(jìn)積極應(yīng)對(duì)策略的其他因素和進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)研究,以提高患者和配偶共同管理壓力的能力,需要在臨床工作中進(jìn)一步實(shí)踐與探索。