孫露，王敏，于友歡，張彥明

近年來，急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia， AML）發(fā)病率逐年上漲，全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示［1］，2017 年全球AML 年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為1.54/10 萬，同比1990 年上漲14.07%，我國AML 發(fā)病率為1.67/10 萬，高于世界平均水平，且以老年患者占比最多，AML 對我國老年人群體的生命健康造成了嚴(yán)重威脅?，F(xiàn)階段，臨床治療AML 通常以化療為主，效果尚可，但受病情因素影響，加上化療藥物所產(chǎn)生的不良作用，導(dǎo)致多數(shù)患者存在焦慮、抑郁、壓力增大等不良心理表現(xiàn)，且僅通過常規(guī)心理支持難以實(shí)現(xiàn)患者心理狀態(tài)的有效改善，使得患者希望水平、生存質(zhì)量持續(xù)下降，并影響疾病治療工作的順利開展。威廉姆斯生活技巧訓(xùn)練（Williams life skills training， WLST）是美國Williams 教授創(chuàng)建的一套全面系統(tǒng)的壓力自我管理實(shí)踐體系，通過對受訓(xùn)者進(jìn)行表達(dá)、傾聽、通情等多方面技能的訓(xùn)練，引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)日常生活事件的積極意義，旨在減輕受訓(xùn)者心理負(fù)擔(dān)［2］。該模式最初主要用于緩解護(hù)士職業(yè)壓力，且隨其快速傳播與發(fā)展，WLST 逐漸被應(yīng)用于各類疾病的臨床護(hù)理當(dāng)中［3］。為尋求一種能有效改善老年AML 患者心理狀態(tài)，促進(jìn)其希望水平和生存質(zhì)量全面提高的護(hù)理模式，本研究針對老年AML 患者實(shí)施WLST，并探討其臨床價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年4 月至2021 年11 月淮安市第二人民醫(yī)院血液科收治老年AML 患者135 例，選取其中100 例老年AML 患者作為研究對象，所有患者入院后均根據(jù)疾病分型、分期及身體狀況予以個(gè)體化化療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查結(jié)果符合《成人AML（非急性早幼粒細(xì)胞白血?。┲袊\療指南（2017 年版）》［4］和《中國成人AML（非急性早幼粒細(xì)胞白血?。┰\療指南（2021 年版）》［5］中AML 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60 歲；（3）經(jīng)治療病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；（4）預(yù)計(jì)生存期>12 周；（5）家屬知情，自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他原發(fā)性惡性腫瘤；（2）接受過造血干細(xì)胞移植；（3）伴精神心理疾病既往史；（4）伴心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙；（5）伴其他血液系統(tǒng)疾病；（6）伴感官功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情突然加重，中途退出；（2）未按時(shí)參加問卷填寫，或問卷填寫期間遭受外界因素干擾。采用數(shù)字表法隨機(jī)將患者為觀察組與對照組，每組各50 例。依照世界醫(yī)學(xué)大會(huì)《赫爾辛基宣言》中涉及醫(yī)學(xué)人體實(shí)驗(yàn)的道德原則，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批文號(hào)：HEYLL201903）。觀察組與對照組患者性別、年齡、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、形態(tài)學(xué)分型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，主要包括：（1）定期開展AML 知識(shí)講座，采用多媒體、口頭及書面等多種形式開展個(gè)性化健康教育；（2）給予患者充分理解與同情，耐心傾聽患者心聲，掌握其心理情緒變化，對于存在消極情緒者，積極查明影響因素，并據(jù)此予以心理支持；（3）指導(dǎo)正確飲食，選擇質(zhì)地柔軟、易消化的食物，避免攝入不耐受食物，定期開展?fàn)I養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查，對于營養(yǎng)不良者，根據(jù)具體情況實(shí)施腸內(nèi)外營養(yǎng)支持；（4）加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防與管理，注意口腔清潔，指導(dǎo)患者飯后使用漱口水或鹽水漱口，做好肛周護(hù)理，每晚睡前采用高錳酸鉀溶液進(jìn)行坐浴，對于伴發(fā)熱癥狀者，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，經(jīng)詳細(xì)檢查后再行對癥降溫治療。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施WLST，主要內(nèi)容如下。

組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)。護(hù)士長1 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)師2 名，護(hù)士長組織團(tuán)隊(duì)全員參加業(yè)務(wù)技巧培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及AML 護(hù)理基礎(chǔ)及相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)、WLST 基礎(chǔ)理論及實(shí)踐技巧等，培訓(xùn)后開展業(yè)務(wù)考核，要求團(tuán)隊(duì)全員熟練掌握以上內(nèi)容，考核未達(dá)標(biāo)者，需重新進(jìn)行培訓(xùn)，直至考核通過為止。

整個(gè)訓(xùn)練流程為期8 周，居家者要求每周按時(shí)到院接受訓(xùn)練，并叮囑家屬居家期間監(jiān)督患者堅(jiān)持訓(xùn)練；住院者由干預(yù)團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一安排時(shí)間組織安排訓(xùn)練，并由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督患者日常訓(xùn)練。主要訓(xùn)練內(nèi)容如下。

（1）自我察覺（第1 周）。①目標(biāo)：培養(yǎng)患者自我察覺能力；②內(nèi)容：指導(dǎo)患者書寫情緒日記，引導(dǎo)患者記錄當(dāng)天感受到的積極情緒與有關(guān)事件，書寫時(shí)用心感受來自家屬的關(guān)愛與關(guān)懷。（2）做決定（第2 周）。①目標(biāo)：培養(yǎng)患者自主決策能力；②內(nèi)容：向患者講解如何做決定及步驟，并利用以上步驟引導(dǎo)患者對壓力進(jìn)行合理分析，模擬場景下進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，觀看相關(guān)視頻，指導(dǎo)患者利用已經(jīng)掌握的2 項(xiàng)技能在日記中分析已經(jīng)遇到的麻煩或壓力。（3）戰(zhàn)勝自己（第3 周）。①目標(biāo)：培養(yǎng)患者自我心理調(diào)節(jié)的能力；②內(nèi)容：向患者講解宣泄、接納、關(guān)注、轉(zhuǎn)移及反向等應(yīng)對自己不能改變的壓力時(shí)的處理辦法，并在模擬場景下，有意識(shí)地使用已掌握技能進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，另指導(dǎo)患者進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練、正念瑜伽訓(xùn)練等。（4）解決問題（第4 周）。①目標(biāo)：培養(yǎng)患者解決問題的能力；②內(nèi)容：向患者講解如何解決問題及步驟，并進(jìn)行模擬場景訓(xùn)練。（5）主張與拒絕（第5 周）。①目標(biāo)：培養(yǎng)患者提出主張的信心，幫助患者學(xué)會(huì)拒絕他人；②內(nèi)容：向患者講解如何向他人提出自己的主張，如何拒絕他人的不合理要求，引導(dǎo)患者利用已掌握技能進(jìn)行模擬場景訓(xùn)練。（6）良好的說與聽（第6 周）。①目標(biāo)：培養(yǎng)患者的傾聽與談話能力；②內(nèi)容：向患者講解“說”與“聽”的技巧，例如在向醫(yī)護(hù)咨詢時(shí)如何精確講出自身疑惑，如何從醫(yī)護(hù)的回答中獲得解決問題的重點(diǎn)，并指導(dǎo)其有意識(shí)地利用已掌握的技能進(jìn)行模擬場景訓(xùn)練。（7）通情（第7 周）。①目標(biāo)：培養(yǎng)患者通情能力；②內(nèi)容：向患者講解通情的運(yùn)用，綜合運(yùn)用已掌握的技能進(jìn)行模擬場景訓(xùn)練。（8）多做正面行為（第8 周）。①目標(biāo)：培養(yǎng)患者正面行為思想；②內(nèi)容：向患者講解正面和負(fù)面行為的基本含義，引導(dǎo)患者結(jié)合已掌握的技能進(jìn)行模擬場景訓(xùn)練。

1.2.3 質(zhì)量控制 為避免組間影響，本研究將觀察組與對照組患者分別安排于不同病房，并要求2 組患者禁止交談與研究有關(guān)的內(nèi)容；要求護(hù)士嚴(yán)格依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行護(hù)理工作，工作態(tài)度消極者予以嚴(yán)肅批評。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）希望水平：選用Herth 等于1992 年編制、趙海平等于2000 年漢化中文版Herth 希望量表［6］（Herth hope index， HHI）評價(jià)患者希望水平，該量表涉及對現(xiàn)實(shí)與未來積極態(tài)度（4 個(gè)條目）、采取積極行動(dòng)（4 個(gè)條目）、與他人保持親密關(guān)系（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，采取Likert 4 級評分，1 分為非常反對，2 分為反對，3 分為同意，4 分為非常同意，總分12～48 分，評分越高代表患者希望水平越高，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.971。（2）生存質(zhì)量：選用吳婷等［7］于2019 年修訂癌癥患者生命質(zhì)量測定體系之白血病量表（quality of life instruments for cancer patients with leukemia， QLICP-LE）評價(jià)患者生存質(zhì)量，該量表涉及軀體功能（8 個(gè)條目）、心理功能（9 個(gè)條目）、社會(huì)功能（8 個(gè)條目）、共性癥狀與不良作用（7 個(gè)條目）、特異模塊（16 個(gè)條目）5 個(gè)維度，采取Likert 5 級評分，1 分為一點(diǎn)也不，2 分為有一點(diǎn)，3 分為中等，4 分為較多，5 分為非常，總分48～240 分，評分越高代表患者生存質(zhì)量越高，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.920。

1.4 資料收集方法

分別于入組時(shí)和干預(yù)8 周后，由護(hù)士指導(dǎo)患者在安靜房間內(nèi)填寫問卷（包括HHI 及QLICP-LE），問卷填寫時(shí)要求家屬回避，不理解的條目由護(hù)士對其進(jìn)行專業(yè)解釋，填寫完成后立即收回，本研究共發(fā)放問卷100 份，回收有效問卷98 份，有效回收率98.00%，觀察組與對照組患者各49 例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)Kolmogorov-Smirov 檢驗(yàn)測定數(shù)據(jù)，本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以±s 表示，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者希望水平比較

入組時(shí)，觀察組與對照組患者HHI 總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)8 周后，觀察組與對照組患者HHI 總分均較入組時(shí)提高（P<0.05），且觀察組患者HHI 總分高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者HHI 評分比較（分，±s，每組n=49）

表2 觀察組與對照組患者HHI 評分比較（分，±s，每組n=49）

注：HHI 為Herth 希望量表

組別觀察組對照組t 值P 值入組時(shí)28.45 ± 4.26 28.63 ± 4.25-0.214 0.831干預(yù)8 周時(shí)35.14 ± 6.16 32.47 ± 5.24 2.313 0.023 t 值-21.575-20.975 P 值<0.001<0.001

2.2 觀察組與對照組患者生存質(zhì)量比較

入組時(shí)，觀察組與對照組患者QLICP-LE 總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)8 周后，觀察組與對照組患者QLICP-LE 總分均較入組時(shí)提高（P<0.05），且觀察組患者QLICP-LE 總分高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者QLICP-LE 評分比較（分，±s，每組n=49）

表3 觀察組與對照組患者QLICP-LE 評分比較（分，±s，每組n=49）

注：QLICP-LE 為癌癥患者生命質(zhì)量測定體系之白血病量表

組別觀察組對照組t 值P 值入組時(shí)126.90 ± 23.81 126.98 ± 23.33-0.017 0.986干預(yù)8 周時(shí)156.51 ± 32.46 143.67 ± 25.42 2.179 0.032 t 值-23.164-43.881 P 值<0.001<0.001

3 討論

AML 是以成年人為主要發(fā)病群體的白血病常見類型，約占所有白血病的60%，臨床采取誘導(dǎo)化療雖然能夠使超過七成的AML 患者實(shí)現(xiàn)癥狀完全緩解，但依然會(huì)有接近半數(shù)的患者復(fù)發(fā)，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性白血病，其中以老年AML 患者復(fù)發(fā)占比最高［8］。研究指出［9］，老年血液病患者治療難度大，病情危急，易產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，加上對疾病認(rèn)知不足，易受社會(huì)對該疾病負(fù)面觀念的影響，以及長期治療給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者希望水平和治療依從性顯著下降，從而阻礙治療進(jìn)展，對其生存質(zhì)量及預(yù)后造成不利影響。常規(guī)心理支持雖具有一定臨床效果，但系統(tǒng)性與針對性不足，且常受限于護(hù)士的心理疏導(dǎo)能力，導(dǎo)致老年AML 患者的消極情緒很難得到有效消除。

3.1 WLTS 對老年白血病患者希望水平的影響

WLST 構(gòu)建之初是為了緩解醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，提高其工作積極性，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高［10-11］。本研究WLST 以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)寫情緒日記為訓(xùn)練的首要任務(wù)，作為WLST 的最基礎(chǔ)訓(xùn)練技能，通過寫情緒日記，患者可借助文字宣泄情緒，改善心理狀態(tài)，以往有大量研究證實(shí)了日記在改善患者情緒狀態(tài)中的作用價(jià)值。研究指出［12］，日記能緩解患者的焦慮、抑郁、敵對猜疑等精神癥狀，改善患者思維、情感及行為表現(xiàn)。車群等［13］認(rèn)為，以日記形式記錄當(dāng)日活動(dòng)，有助于引導(dǎo)患者將注意力轉(zhuǎn)移至做好當(dāng)下的事情，避免其反復(fù)討論有關(guān)疾病與治療的內(nèi)容，通過轉(zhuǎn)移注意力，減輕患者治療期間存在的不良情緒。另有研究發(fā)現(xiàn)［14］，壓抑對創(chuàng)傷事件的想法和情感會(huì)對機(jī)體自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)活動(dòng)造成影響，長期的感情抑制不利于身體健康，類似于情緒日記的表達(dá)性寫作，可通過暴露、自主情緒呼喚、情感抑制接觸等途徑改善身心健康。除此之外，做決定、戰(zhàn)勝自己、解決問題等技能訓(xùn)練，有助于患者自我心理調(diào)節(jié)能力的綜合改善，促使患者在面對已經(jīng)遇到或即將遇到的壓力局面時(shí)，依然能夠保持積極樂觀的心態(tài)，并改變患者處理日常事件的思維與應(yīng)對方式，逐步養(yǎng)成良好的思想與觀念，最終實(shí)現(xiàn)患者心理狀態(tài)的有效改善。研究結(jié)果顯示，干預(yù)8 周后，觀察組與對照組患者HHI 各領(lǐng)域評分及總分均較入組時(shí)提高，且觀察組患者HHI 各領(lǐng)域評分及總分均高于對照組，提示W(wǎng)LST 對提升老年AML 患者希望水平作用突出。WLST 將訓(xùn)練重點(diǎn)放在人們?nèi)粘Ｉ钪斜貍涞暮诵募寄苌?，充分圍繞“這件事對我來說真的那么重要嗎？”“我值得這么做嗎？”“我怎樣改變這種帶來壓力的局面？”等問題展開，通過不斷進(jìn)行的模擬場景訓(xùn)練，有助于患者應(yīng)對相關(guān)問題時(shí)采取方式的積極轉(zhuǎn)變，例如患者在治療過程中能夠更加積極地提出疑惑，或是主動(dòng)參與治療決策，從而提高患者自信心，幫助患者重鑄對生活和治愈疾病的希望。

3.2 WLTS 對老年白血病患者生存質(zhì)量的影響

王菁等［15］研究指出，老年AML 患者生活質(zhì)量受多種因素影響，其中治療依從性是最重要的影響因素之一，當(dāng)患者能夠按照醫(yī)囑接受治療時(shí)，更有利于病情控制，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相反，患者并發(fā)癥頻發(fā)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量持續(xù)下降。本研究中，WLST 通過對患者多項(xiàng)生活核心技能進(jìn)行綜合訓(xùn)練，在其心理調(diào)節(jié)能力有效提高、心理狀態(tài)全面改善的基礎(chǔ)上，面對治療期間產(chǎn)生的不良局面時(shí)，患者依然能夠積極應(yīng)對，采取應(yīng)對的方式更加合理，加之患者對疾病治愈重新抱有希望，促使其治療依從性提高，在患者積極配合下，治療進(jìn)展得以推進(jìn)，并發(fā)癥的防治效果得以提升，最終實(shí)現(xiàn)患者生存質(zhì)量的改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8 周后，觀察組與對照組患者QLICP-LE 各領(lǐng)域評分及總分均較入組時(shí)顯著提高，且觀察組患者QLICP-LE 各領(lǐng)域評分及總分均高于對照組。

綜上所述，老年AML 患者實(shí)施WLST，有助于其心理狀態(tài)的改善和心理調(diào)節(jié)能力的提升，對提高患者希望水平和生存質(zhì)量有積極作用。但當(dāng)前WLST 更多用于臨床護(hù)士的壓力管理，在患者護(hù)理中的應(yīng)用還處于摸索階段，且本研究納入研究對象數(shù)量較少，可能會(huì)影響本研究結(jié)果的可靠性與科學(xué)性，故WLST 在老年AML 患者中的應(yīng)用價(jià)值還需作進(jìn)一步研究。