賴永健 張璐礫

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

黃疸是以目黃、身黃以及小便黃為主要癥狀的疾病，既是病名也是部分肝系疾病的癥狀之一［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃疸的發(fā)生主要由于膽石癥、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等肝膽系疾病使血清中膽紅素升高，從而表現(xiàn)以皮膚黏膜和鞏膜發(fā)黃為主的癥狀和體征［2］。目前，西醫(yī)治療方式雖然能夠明顯改善不適癥狀，但因疾患容易反復(fù)，難以達(dá)到根治的目的，而中醫(yī)學(xué)療法有著顯著優(yōu)勢(shì)，這無(wú)疑在黃疸病的臨床管理中發(fā)揮重要作用［3-5］。

何夢(mèng)瑤（1693-1764 年），字報(bào)之，號(hào)西池，清代嶺南著名醫(yī)家，被譽(yù)為“南海明珠”“粵東醫(yī)界古今第一國(guó)手”［6］。何夢(mèng)瑤一生著作頗多，其中最負(fù)盛名的當(dāng)屬《醫(yī)碥》，其書涉獵內(nèi)容甚廣，涵雜病證治眾多，并旁涉各代名家。書中語(yǔ)言通俗易懂，多有創(chuàng)見(jiàn)，以其論述黃疸篇章最具特色，融會(huì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、張仲景等諸家精髓，并結(jié)合嶺南地域特點(diǎn)，創(chuàng)新發(fā)展黃疸理論，于實(shí)踐中見(jiàn)卓效。現(xiàn)就其辨治黃疸的特色分述如下。

1 何夢(mèng)瑤對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)

何夢(mèng)瑤基于仲景“黃家所得，從濕得之”［7］的理論，認(rèn)為濕邪與發(fā)黃之間有著重要的聯(lián)系，其在《醫(yī)碥》中論黃疸病因，首先強(qiáng)調(diào)濕邪致病，指出黃疸病系內(nèi)生濕邪與外感濕邪所致，內(nèi)生濕邪多責(zé)之于飲食不節(jié)、勞倦等，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，是為本因；然外感之濕多因濕濁、濕熱、疫毒等侵襲人體，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱熏蒸于脾胃，累及肝膽，以致肝失疏泄，膽液不循常道。嶺南地處熱帶以及亞熱帶，“地卑土薄”，氣候炎熱、潮濕多雨，濕熱之邪壅盛，導(dǎo)致當(dāng)?shù)厝巳后w質(zhì)多陽(yáng)熱質(zhì)和痰濕質(zhì)，濕邪日久易阻脾胃氣機(jī)，氣機(jī)不暢則郁滯生熱。正是這樣獨(dú)特的地理環(huán)境和不同的生活習(xí)俗，與黃疸的發(fā)生有相當(dāng)大的關(guān)系。

何夢(mèng)瑤極其重視嶺南地域氣候特點(diǎn)致病因素，正如其在《醫(yī)碥》所說(shuō)“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄……地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕”［8］。又言“雨露本乎天，清陽(yáng)也，故傷于上，止犯皮毛；泥水本乎下，濁陰也，故傷于下，侵及骨肉。二者皆自外入。飲食之濕，脾土所生之濕本乎人，皆自內(nèi)出”［9］。何夢(mèng)瑤指出濕在病邪性質(zhì)上，有外感與內(nèi)生之分，在病因病機(jī)和治療上也不相同，把冒雨臥濕、飲食傷脾分別歸為外濕與內(nèi)濕的主要原因，認(rèn)為人們所患內(nèi)外之濕不外這3 點(diǎn)：一是地處嶺南，氣候相對(duì)濕度變化大，加之人們時(shí)常有冒霧風(fēng)餐的習(xí)慣；一是嶺南地區(qū)終年炎熱多雨，人們常有冒雨在外工作的常態(tài)；一是嶺南人嗜食肥甘厚膩生冷食物，容易導(dǎo)致脾胃失司，脾陽(yáng)虛損，因而患病每多夾濕，這也是最主要的一點(diǎn)。脾胃損傷則濕、熱、寒三者自內(nèi)而生，相互搏結(jié)，或濕熱，或寒濕。濕熱中阻，則熏蒸肝膽，致膽汁不循膽道順下而外溢發(fā)黃；寒濕內(nèi)結(jié)，則易遏阻膽道，膽汁不行而泛溢發(fā)黃。何夢(mèng)瑤認(rèn)為黃疸發(fā)病是濕邪與脾虛相合為病，一方面，嶺南“地卑土薄”，氣候炎熱、潮濕多雨，濕熱之邪壅盛，使得嶺南外感六淫致病特點(diǎn)以濕邪為首。另一方面，嶺南人多有貪冷飲食之習(xí)，易致脾胃損傷，日久而致氣血虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”，虛正是氣血不足，正氣不足，外感濕邪乘虛而入，蘊(yùn)結(jié)在里，濕邪困脾日久，日久化熱，郁結(jié)肝膽［10］。

何夢(mèng)瑤對(duì)黃疸病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要在仲景的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，因地制宜，結(jié)合嶺南當(dāng)?shù)貧夂颦h(huán)境的特點(diǎn)，進(jìn)一步總結(jié)出內(nèi)濕外濕均可致黃疸，病機(jī)主要為濕邪與脾虛。

2 何夢(mèng)瑤診療特色

何夢(mèng)瑤長(zhǎng)處嶺南濕熱之地，對(duì)此深有體會(huì)，而治濕之道，頗有經(jīng)驗(yàn)。辨證上四診合參，望、脈二診斷吉兇；治療上，謹(jǐn)守病機(jī)，圍繞濕邪與脾虛，專注理脾，使水濕化生無(wú)源，從根本上祛濕除邪。總以“理脾祛濕”為原則，包括多種補(bǔ)瀉除濕之法，如濕熱發(fā)黃，樞利肝脾氣滯，瀉胃膽實(shí)熱；脾胃氣虛，益氣健脾燥濕；脾腎虧損，以甘溫補(bǔ)脾溫腎為主。

2.1 望、脈二診決順逆 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)；審清濁而知部分”，可見(jiàn)，望、脈二診在疾病的診斷具有指導(dǎo)意義。何夢(mèng)瑤辨證主張四診合參，尤重望、脈二診在疾病判斷及預(yù)后上的作用，從其黃疸的辨治可見(jiàn)一斑。

在《醫(yī)碥·四診》篇章中，設(shè)有望色一門論述，通過(guò)察身、察目、察面等方面，結(jié)合根據(jù)癥狀、色澤的變化判斷黃疸病的進(jìn)展與預(yù)后。如其在察目中指出“目黃，發(fā)汗者，此為發(fā)黃也；白睛黃染，此為發(fā)疸”。通過(guò)對(duì)目睛的發(fā)黃深入程度，區(qū)分發(fā)黃與發(fā)疸，揭示病情的輕重程度，此可為進(jìn)一步治療提供更準(zhǔn)確的幫助，然眾多醫(yī)家卻忽略了這一點(diǎn)，皆以黃疸論治。何夢(mèng)瑤通過(guò)觀察眼睛的黃染程度，辨別黃與疸，此舉可謂有獨(dú)到之處。通過(guò)察面判斷預(yù)后，其謂“滋潤(rùn)而明亮者吉，枯槁而晦滯者兇。晦滯之色，上行者，病益甚，下行如云散者，病漸已”［9］。此外還提到，鼻部色黃者，小便難，指出此因濕熱不泄，瘀而發(fā)黃所致。何夢(mèng)瑤認(rèn)為黃色屬脾，主濕熱，脾主肌肉、四肢，身體發(fā)黃責(zé)之于脾。在察身方面，其指出“身目齒爪，俱黃者，疸病也”［9］。并根據(jù)發(fā)黃的色澤深淺來(lái)判斷濕熱輕重與寒濕與否，如“黃而明如橘子者，濕少熱多也。黃如煙熏，暗濁不明，濕多熱少也。黃而黯淡者，則為寒濕”［9］。

在脈診方面，何夢(mèng)瑤有著重于實(shí)踐、不拘泥于古人實(shí)事求是的態(tài)度，說(shuō)理通曉，深入淺。如仲景“以遲為臟寒，數(shù)為腑熱”，其認(rèn)為臟亦有熱，腑亦有寒，不可拘泥，主張凡脈癥不相合，須細(xì)辨之，必要時(shí)舍脈從癥。望面色診對(duì)脈診而言，可辨識(shí)疾病新久、難易轉(zhuǎn)歸。如脈微小而面色光澤是新病，脈不微而面色晦暗是為久病；脈微面暗難治，反之易治。然而單靠脈象了解正邪的強(qiáng)弱深淺是不夠的，還需要與病相合，如“黃疸濕熱，數(shù)緩為宜，不妨浮大，微澀難醫(yī)”［11］。何夢(mèng)瑤認(rèn)為黃疸病因乃濕邪為患，指出緩脈是濕邪相應(yīng)之脈，脈見(jiàn)數(shù)緩主濕熱，其謂“土濕則泥濘而軟也”“濕，脈必緩，兼數(shù)則熱濕，兼遲則寒濕”［9］。緩脈為柔和之平脈，主脾胃之正氣，乃人有胃氣之脈，然何夢(mèng)瑤今言緩主濕邪，進(jìn)一步闡釋道“脾胃脈本中和，不緊不緩，原無(wú)緊緩可名……蓋凡有可名者，即非中和，即為病脈也”［9］?？梢?jiàn)此緩脈皆因?qū)?shù)與緊而言，主濕亦有兩層含義，一是濕滯之而遲，一是濕浸之而軟也。濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣損，寒從內(nèi)生，寒濕內(nèi)郁，困遏脾運(yùn)，故脈遲緩。

2.2 濕熱發(fā)黃，辛散行肝脾氣滯，苦寒瀉胃膽實(shí)熱 何夢(mèng)瑤認(rèn)為“百病皆生于郁，凡病皆屬火”，熱屬火，濕屬脾土，故濕熱發(fā)黃皆有郁與火之因，凡濕熱之物，必郁而后黃。其指出“濕熱發(fā)黃，當(dāng)從郁治，逍遙散，勿用茵陳五苓”［9］。何夢(mèng)瑤不拘于經(jīng)方，舍茵陳蒿湯與茵陳五苓散，選用逍遙散。這一理念似乎不合理，從現(xiàn)代中醫(yī)來(lái)看，逍遙散多用于證屬肝郁脾虛類疾病，由此推出何夢(mèng)瑤認(rèn)為濕熱發(fā)黃的病機(jī)為濕邪致氣機(jī)郁滯。其認(rèn)為嶺南獨(dú)特的地理環(huán)境和人們多有嗜食肥甘厚膩、貪冷飲食的習(xí)慣，當(dāng)?shù)厝藗兌嘤袧駸狍w質(zhì)，氣機(jī)易于郁滯，所在之處，氣被郁滯，郁而成熱，濕與熱郁蒸肝膽。郁而不舒則皆肝木之病，然肝為剛臟，喜條達(dá)，肝氣不宣，克制脾土，不能以滋化源，然木郁則達(dá)之，氣郁成濕，則升肝，郁非辛熱不開(kāi)，柴胡辛行升氣，功善疏肝解郁，故用逍遙散以柴胡為君藥，疏肝解郁，升其肝氣，肝木得升，脾土之氣亦升，氣機(jī)得以暢行。

如谷疸的治療，何夢(mèng)瑤認(rèn)為谷疸乃食積停胃，胃氣不化，清氣不得升，濁氣卻下流，食郁成熱，與濕相蒸而發(fā)，病機(jī)總歸脾不運(yùn)化，濕熱郁滯，故治療上主以疏利中焦氣機(jī)兼消食化滯為法，何夢(mèng)瑤用逍遙散樞利氣機(jī)，加茵陳、蒼術(shù)、木通、澤瀉、山梔、薏苡仁清熱利濕，加神曲、山楂、麥芽瀉脾胃之積。再如酒疸，何夢(mèng)瑤認(rèn)為多為嗜酒無(wú)度，然酒本性熱而質(zhì)濕，膽中有熱與之相蒸，火上加火，膽熱無(wú)可宣，熱淫內(nèi)熾，氣機(jī)阻滯不通，膽汁滿而溢出于外，漸滲于經(jīng)絡(luò)而見(jiàn)身目皆黃。治宜瀉膽熱暢氣機(jī)祛濕邪為本，用藥多選柴胡、茯苓、甘草、茵陳、木通、澤瀉、薏苡仁、葛根、大黃、山梔、苜蓿等辛散解郁，苦寒清泄中焦肝膽之熱，其中，茵陳、葛根、苜蓿必不可少。研究表明，葛根與茵陳蒿等中藥配伍應(yīng)用在酒精性肝病患者的治療中效果顯著，能夠有效改善患者的肝功能，且不良反應(yīng)發(fā)生率低［12］。唐慎微《重修政和經(jīng)史證類備用本草》提到“苜莖葉平，根寒，主熱病煩滿目黃小便黃酒疸，指取汁服一升令人吐利即愈”［13］。李時(shí)珍《本草綱目》亦記載，“苜蓿，利五臟，輕身健人，洗去脾胃間邪熱之氣，通小腸諸惡毒”［14］。

2.3 脾腎虧損，益氣健脾燥濕，甘溫實(shí)脾溫腎 疸病日久不愈，何夢(mèng)瑤更重視益氣扶正，其說(shuō)道“知各臟之病，皆關(guān)乎脾，則知脾氣調(diào)和，即各臟俱調(diào)和矣”。脾具有運(yùn)化，輸布水谷精微的作用，即為中央土以灌四旁，然脾氣虛弱，則功能失常，運(yùn)化無(wú)力，影響全身機(jī)體臟腑的正常功能，故益氣健脾視為治本之道。何夢(mèng)瑤指出“土以涸之，水得泥而干也”［9］，認(rèn)為脾氣虛乃濕邪困遏日久，濕為主，故臨證上舍棄純滋補(bǔ)之品，恐滋膩?zhàn)璧K脾胃，常用茯苓、薏苡仁、黃芪、白術(shù)、扁豆等藥品。其中黃芪、扁豆具有益氣健脾，白術(shù)健脾燥濕，茯苓、薏苡仁滲濕健脾，諸藥共奏益氣健脾，滲濕利水之功。

黃疸病后期多脾腎陽(yáng)虛，治以溫補(bǔ)脾腎，如女勞疸，何夢(mèng)瑤指出此乃脾腎皆病，脾胃固有之濕，與相火蘊(yùn)蒸，日久瘀熱互結(jié)，表現(xiàn)以腹脹如水狀、大便溏黑、手足中熱，薄暮即發(fā)、膀胱急，小便自利等為癥狀。腎為先天之本，而腎又為藏精之臟，房勞失節(jié)傷腎，導(dǎo)致精失谷失甚至瘀血內(nèi)阻，肌膚不榮，然精血同源，水虛火炎，則暮發(fā)陰熱。膀胱急，小便利，此乃脾敗而血瘀所致。脾氣過(guò)濕，則腎水為其所壅而不流，出現(xiàn)腹脹如水狀，大便溏黑。腎水缺乏則必要吸取他臟之水以維護(hù)自身所需，而脾濕有余，直接受之，卻把其固有的濕熱之毒一并吸入。故女勞疸病機(jī)以濕熱與陰虛互存并兼血瘀，治之之法，何夢(mèng)瑤以溫補(bǔ)脾腎為本。其認(rèn)為脾腎皆虛者難治，用涼潤(rùn)補(bǔ)益肺腎，每多礙滯脾胃，過(guò)用寒涼者脾必?cái)?，亦不可過(guò)于辛燥，以免再度傷耗腎水，故須進(jìn)甘溫之品以扶脾溫補(bǔ)為要，常用加味四君子湯。方中人參、黃芪溫補(bǔ)中焦，白術(shù)、茯苓、扁豆健脾燥濕，白芍?jǐn)筷帬I(yíng)血，甘草調(diào)和諸藥，使補(bǔ)而不膩。此外，何夢(mèng)瑤認(rèn)為此證亦可宗仲景投小建中湯，一來(lái)可以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，固本培元；二來(lái)可以甘溫補(bǔ)中，中氣充足令氣血之色外榮，則黃自行消散。

3 結(jié) 語(yǔ)

濕邪是黃疸的主要病因，而祛濕便成為該病癥的常用治法，何夢(mèng)瑤推崇并發(fā)揮了仲景“利小便”學(xué)說(shuō)，因地制宜提出嶺南人群濕熱與脾虛致黃的理論，主張理脾祛濕，但其“祛濕”并不局限于利小便一端，還包括多種補(bǔ)瀉除濕之法，如疏肝理脾、清熱利膽、益氣健脾燥濕、甘溫補(bǔ)脾腎。除此之外，何夢(mèng)瑤在外治法方面也有發(fā)揮，用黃蠟、香油攤膏，貼臍部療法等。何夢(mèng)瑤一生鉆研醫(yī)學(xué)，取得了很深的造詣，在繼承前人學(xué)說(shuō)的同時(shí)，又能創(chuàng)新理論發(fā)表自己對(duì)黃疸病因病機(jī)以及用藥的見(jiàn)解，對(duì)于黃疸的診療作出了一定的貢獻(xiàn)，其辨治黃疸的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。