明晶 袁敏

強(qiáng) 直 性 脊 柱 炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種常見的脊柱關(guān)節(jié)炎，主要影響內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)和肌腱附著處，伴有關(guān)節(jié)外癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)脊柱畸形和強(qiáng)直。AS 主要累及骶髂關(guān)節(jié)[1]，臨床癥狀表現(xiàn)為背部、腰骶部及頸部的疼痛及僵硬感，并伴隨脊柱活動(dòng)程度減小[2]。目前臨床對(duì)于AS 的治療主要以對(duì)癥治療，抑制炎癥活動(dòng)為主，其常用藥物常引起胃腸道反應(yīng)及其他系統(tǒng)功能的損害[3]，后續(xù)治療常因患者不能耐受藥物所致不良反應(yīng)而受影響[4]。經(jīng)過臨床試驗(yàn)證實(shí)，中醫(yī)外治法對(duì)AS 具有特殊的治療效果，可顯著減輕軀體疼痛，提高患者生活質(zhì)量，而且沒有明顯的毒副作用[5]。近年來，將督灸用于治療AS 效果良好，督灸的獨(dú)特療效逐漸引起人們的重視[6]。督灸是在督脈的脊柱段上施灸助陽(yáng)的一種中醫(yī)外治法[7]，具有施灸面廣、溫通性強(qiáng)等特點(diǎn)，可達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕、鎮(zhèn)痛、助陽(yáng)強(qiáng)骨等功效，是治療AS 的有效方法[8]。本研究對(duì)目前已發(fā)表的督灸治療AS 的RCTs 研究進(jìn)行Meta 分析，納入多個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析，探討督灸治療AS 的臨床效果，為臨床應(yīng)用督灸提供循證的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 檢索

檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2022 年8 月，以“督灸”“長(zhǎng)蛇灸”“長(zhǎng)龍灸”“火龍灸”“督脈灸”“強(qiáng)直性脊柱炎”為中文檢索詞，分別檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，以“Dumoxibustion”“moxibustion”“ank ylosing spondylitis”“AS”為英文檢索詞，分別檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EBSCO、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)。以知網(wǎng)為例，檢索策略如下：（督灸+長(zhǎng)蛇灸+火龍灸+督脈灸）×（強(qiáng)直性脊柱炎）×（隨機(jī)對(duì)照+隨機(jī)+RCT）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為（1）研究類型：已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。（2）研究對(duì)象：有明確臨床診斷的AS 患者，不受脊柱炎類型、性別、年齡等限制。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組接受常規(guī)治療，如口服非甾體抗炎藥和抗風(fēng)濕藥，療程2～3 個(gè)月。觀察組單獨(dú)使用艾灸治療或與常規(guī)治療相結(jié)合，艾灸的劑量和時(shí)間不限。（4）結(jié)局指標(biāo)（包含以下指標(biāo)數(shù)≥2）：總體有效率；中醫(yī)癥候積分；視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分；枕-墻距；巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）；指-地距；巴氏強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）；不良反應(yīng)發(fā)生報(bào)告（貧血、胃腸道反應(yīng)、皮疹、皮膚水泡、頭暈頭痛）。排除標(biāo)準(zhǔn)為（1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。（2）對(duì)于重復(fù)出版物，避免文獻(xiàn)重復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)如下：不同類型的重復(fù)出版物會(huì)被優(yōu)先納入期刊文獻(xiàn)，其次為會(huì)議論文，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先納入發(fā)表時(shí)間晚的一篇。（3）數(shù)據(jù)不完整。（4）綜述、評(píng)論類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

根據(jù)確定的檢索策略對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote 20，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題和摘要及文獻(xiàn)類型，如與重復(fù)無(wú)關(guān)的研究、與強(qiáng)直性脊柱炎無(wú)關(guān)的研究、關(guān)于伴隨治療的研究、護(hù)理研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、文獻(xiàn)綜述和病例報(bào)告等，排除文獻(xiàn)。初步選擇后，檢索其余文獻(xiàn)的全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀全文對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選。用Excel 軟件建立了收錄文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)，提取收錄對(duì)象的年齡、性別、病程等一般信息，每組樣本內(nèi)容、干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療過程、結(jié)果測(cè)量等信息。2 名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，并閱讀全文以尋找可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。有爭(zhēng)議的結(jié)果由雙方協(xié)商解決，必要時(shí)可咨詢第三位研究人員。在文獻(xiàn)選擇之后，提取包括作者、出版年份、研究類型、樣本量和影響因素等數(shù)據(jù)資料。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究者獨(dú)立采用Cochrane Handbook 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）實(shí)施者與參與者雙盲；（4）不全的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；（5）選擇性發(fā)表；（6）其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane 協(xié)助網(wǎng)提供的RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta 分析。首先對(duì)納入研究采取異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果在I2＜50%時(shí)表明研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2≥50%時(shí)表明異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，對(duì)二分類變量資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR），對(duì)連續(xù)性變量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Std mean difference，SMD）通過比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入文獻(xiàn)數(shù)＞10 篇時(shí)需采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)檢索結(jié)果

全面檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得文獻(xiàn)1 181 篇。經(jīng)過初篩和再次篩選，最終納入文獻(xiàn)共11 篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

所納入的11 篇[10-20]文獻(xiàn)包括患者798 例，其中對(duì)照組有398 例，觀察組有400 例。常規(guī)治療方案：口服柳氮磺啶片或者甲氨蝶呤或美洛昔康片或非甾體抗炎藥，不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、皮膚水泡、頭暈頭痛。納入文獻(xiàn)基本特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的11 篇文獻(xiàn)均為RCT，其中有6 篇[10-15]采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其余未提及具體隨機(jī)方法；11 篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏，1 篇提到失訪/退出[11]，見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 中醫(yī)癥候積分 共有2 篇[10-11]文獻(xiàn)報(bào)道兩組治療AS 的中醫(yī)癥候積分情況，共128 例，其中觀察組65 例，對(duì)照組63 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示，研究之間的異質(zhì)性較大（I2=93%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，因納入研究較少，僅做描述性分析。結(jié)果顯示觀察組的中醫(yī)癥候積分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.07，95%CI（3.76，10.38），P＜0.01]。見圖3。

圖3 督灸治療AS-中醫(yī)癥候積分森林圖

2.4.2 總體有效率 共有10 篇[10，12-19，21]文獻(xiàn)報(bào)道督灸治療AS 的有效率，共742 例，其中觀察組371例，對(duì)照組371 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示，研究之間的異質(zhì)性較?。↖2=35%，P＞0.01），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示觀察組的總體有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.86，95%CI（0.81，0.91），P＜0.01]。見圖4。

圖4 督灸治療AS-總體有效率森林圖

2.4.3 VAS 評(píng)分 共有8 篇[10-13，16-18，20]文獻(xiàn)報(bào)道兩組治療強(qiáng)直性脊柱炎的VAS 評(píng)分具體數(shù)據(jù)，共570 例，其中觀察組286 例，對(duì)照組284 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示，研究之間的異質(zhì)性較大（I2=86%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示觀察組的VAS 視覺模擬評(píng)分得分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.89，95%CI（0.33，1.46），P＜0.01]。見圖5。

圖5 督灸治療AS-VAS評(píng)分森林圖

2.4.4 枕-墻距 共有4 篇[10，14，16，18]文獻(xiàn)報(bào)道兩組治療AS 的枕-墻距變化情況，共312 例，其中觀察組156 例，對(duì)照組156 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示，研究之間的異質(zhì)性較大（I2=96%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示觀察組的枕-墻距改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.23，95%CI（0.33，2.14），P＜0.01]，見圖6。

圖6 督灸治療AS枕-墻距森林圖

2.4.5 指-地距 共有4 篇[10，14，16，18]文獻(xiàn)報(bào)道兩組治療AS 的指-地距變化情況，共312 例，其中觀察組156 例，對(duì)照組156 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示，研究之間的異質(zhì)性較大（I2=91%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示觀察組的指-地距改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.14，95%CI（0.44，1.85），P＜0.01]。見圖7。

圖7 督灸治療AS指-地距森林圖

2.4.6 BASDAI 評(píng)分 共有6 篇[11-13，15-16，18]文獻(xiàn)報(bào)道兩組治療AS 的BASDAI 評(píng)分變化情況，共438例，其中觀察組220 例，對(duì)照組218 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示，研究之間的異質(zhì)性較大（I2=100%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.81，95%CI（-0.69，10.32），P＞0.05]。見圖8。

圖8 督灸治療AS-BASDAI評(píng)分森林圖

2.4.7 BASFI 評(píng) 分 共 有6 篇[11-13，15-16，18]文 獻(xiàn) 報(bào)道兩組治療AS 的BASFI 評(píng)分變化情況，共438 例，其中觀察組220 例，對(duì)照組218 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示，研究之間的異質(zhì)性較大（I2=93%，P＜0.01）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示觀察組的BASFI 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.60，95%CI（0.61，2.59），P＜0.01]。見圖9。

圖9 督灸治療AS-BASFI評(píng)分森林圖

2.4.8 不良反應(yīng)報(bào)告 共有2 篇[12，16]文獻(xiàn)進(jìn)行了不良反應(yīng)的報(bào)告，主要為胃腸道反應(yīng)、皮膚水泡，但均未造成嚴(yán)重的結(jié)果，經(jīng)適當(dāng)?shù)奶幚砗螅谢颊叨寄茉诏煶探Y(jié)束后痊愈。

2.5 發(fā)表偏倚分析

當(dāng)文獻(xiàn)量大于10 篇時(shí)，采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表性偏倚。根據(jù)督灸治療AS 的臨床效果及VAS 評(píng)分繪制漏斗圖，漏斗圖顯示圖形左右不對(duì)稱，提示納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。見圖10。

圖10 督灸治療AS-總體有效率漏斗圖

3 討論

3.1 督灸治療可以有效緩解AS 患者的疼痛等臨床癥狀

近年來，AS 患者日益增多，但治療效果不佳，殘疾率不斷上升，對(duì)工作、生活產(chǎn)生影響，甚至導(dǎo)致失去勞動(dòng)能力，進(jìn)一步影響心理健康，增加了個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AS 早期癥狀并不明顯，且多發(fā)于青壯年，故多數(shù)患者于疾病后期才得知已患疾病，而疾病后期病情惡化加劇，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)?，F(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，使多數(shù)患者了解到中醫(yī)綠色治療的重要性。督灸治療就是將生姜與灸法合用于督脈，在艾火的熱力作用下，綜合作用于人體，起到治病求本的目的[21]。疼痛是AS 主要外顯癥狀，馬永勝等[20]研究表明，AS 活動(dòng)期患者接受督灸治療后疼痛緩解明顯。直接于疼痛部位施以督灸治療，使治療對(duì)癥于病所[22]。陳伯勝等[23]研究認(rèn)為，AS 其病在骨，歸于督脈病。艾灸可以刺激督脈中的陽(yáng)氣，督脈是“陽(yáng)脈之海”，通過疏通陽(yáng)經(jīng)，調(diào)理臟腑之氣，來調(diào)控全身的陽(yáng)氣[24]。在本研究所納入文獻(xiàn)中觀察組VAS 評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。表明督灸治療后AS 患者疼痛明顯緩解。施灸于督脈，在熱量傳導(dǎo)后振奮陽(yáng)氣，引領(lǐng)氣血運(yùn)行，督灸中的藥物起到祛濕通絡(luò)，重振督脈的功能。督灸是一種巧妙的治療方法，將經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物和艾灸結(jié)合在一起，通過對(duì)病變部位直接治療來治療AS 患者的“腎精虧損”[25]。

3.2 督灸治療可以明顯降低AS 炎癥反應(yīng)、改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高其生活質(zhì)量

AS 整個(gè)疾病過程都存在炎癥反應(yīng)，本病發(fā)病特點(diǎn)就是附著點(diǎn)炎癥[26]。中醫(yī)認(rèn)為脊柱及兩側(cè)分布有督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，督脈調(diào)節(jié)一身之陽(yáng)氣、膀胱經(jīng)上有五臟六腑之背俞穴，可以調(diào)理五臟六腑功能[27]。患者的骨代謝水平能夠通過補(bǔ)腎強(qiáng)督來調(diào)節(jié)，從而減輕免疫炎癥反應(yīng)。AS 是免疫性疾病，有研究表明，督灸可以有效地減輕機(jī)體的免疫反應(yīng)性炎癥損傷，降低炎癥指數(shù)，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，從而達(dá)到治療脊柱畸形的目的[28]。以督灸的綜合作用，刺激和調(diào)節(jié)經(jīng)脈，使經(jīng)絡(luò)與內(nèi)臟、足部關(guān)節(jié)外側(cè)相通、貫通內(nèi)外、運(yùn)轉(zhuǎn)氣血、平衡陰陽(yáng)、抵御疾病、調(diào)節(jié)虛實(shí)[29]。通過調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答性炎癥損傷，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，降低骨質(zhì)破壞指數(shù)，以控制疾病發(fā)展，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能紊亂，改善脊柱畸形，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)不同AS 患者，督灸治療效果不一。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說，督灸的作用機(jī)理包括三方面：（1）消炎止痛，在AS 疾病的發(fā)展過程中，大量的實(shí)驗(yàn)證明，督灸可以有效地減輕附著點(diǎn)疼痛；（2）通過對(duì)免疫-內(nèi)分泌的調(diào)控，證實(shí)了督灸具有良好的免疫調(diào)節(jié)效果，從而可以有效地緩解AS 帶來的疲勞；（3）調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，已有研究表明，艾灸能有效地調(diào)節(jié)人體神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽[30]。本次Meta 結(jié)果顯示，督灸治療后患者BASFI 評(píng)分、BASDAI 評(píng)分、枕-墻距、指-地距等指標(biāo)均明顯改善，表明督灸在緩解胸椎頸椎炎癥、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面有顯著效果，在一定程度上降低患者致殘率，提高了生活質(zhì)量。BASIDAI 評(píng)分結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待未來更進(jìn)一步探討。

3.3 不足與展望

本研究不足之處：（1）納入文獻(xiàn)質(zhì)量多數(shù)不高，無(wú)文獻(xiàn)提到使用盲法，雖然納入都為RCT 的文章，但均未詳細(xì)闡述隨機(jī)分配方法；（2）納入文獻(xiàn)的對(duì)照組干預(yù)措施并未統(tǒng)一，可能對(duì)觀察結(jié)果造成不同影響；（3）督灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法，實(shí)施地域均為中國(guó)，納入文獻(xiàn)無(wú)外文文獻(xiàn)，具有一定局限性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)督灸在改善AS 患者的主要癥狀及疼痛程度上明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，督灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)綠色療法，有效控制疾病的活動(dòng)，提高患者活動(dòng)能力，在臨床治療中發(fā)揮著重要作用。督灸可以迅速減輕患者腰背疼痛，改善患者的生存質(zhì)量，提示中醫(yī)外治法治療強(qiáng)直性脊柱炎有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，為強(qiáng)直性脊柱炎的治療提供了新思路。在未來研究中設(shè)計(jì)大樣本、多中心系統(tǒng)觀察，明確安全操作規(guī)范及禁忌證等，從而推廣督灸療法的臨床應(yīng)用。