邱美珍 王婧 張明珠

子宮頸癌，世界范圍內(nèi)女性常見惡性腫瘤之一，被認(rèn)為是女性全球第四大流行癌癥[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，每年有（50～60）萬例的子宮頸癌確診患者及逾30 萬例子宮頸癌患者死亡，已然成為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[3]。由于子宮頸癌于其早期具有癥狀隱匿的特點，患者確診時多因疾病發(fā)展而錯失根治性手術(shù)的最佳時機，故放射治療成為子宮頸癌的主要治療方式[4]，可以降低子宮頸癌復(fù)發(fā)率、提高總體生存率，且能增加手術(shù)機會，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，具有重要意義[5]。但在臨床實踐中，放療也會給予患者正常組織與器官不同程度的損傷[6-7]。故本次研究擬通過子宮頸癌后裝放療患者的陰道放射性損傷風(fēng)險研究，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，用于臨床護理上篩選陰道放射性損傷高風(fēng)險患者，以便于針對性護理方案的開展與實施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科于2021 年4 月—2023 年6 月收治的行后裝放療的子宮頸癌患者360 例為研究對象，按照7∶3 的分配比例分為建模組252 例和驗證組108 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查確診；（2）臨床資料保存完整；（3）初次確診接受治療；（4）行后裝放療治療；（5）治療結(jié)果評定為完全緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺、腎等主要器官嚴(yán)重功能障礙；（2）合并其他腫瘤疾??；（3）嚴(yán)重骨髓抑制；（4）預(yù)計生存時間＜3 個月；（5）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）妊娠期或哺乳期婦女。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集患者臨床資料，根據(jù)患者是否發(fā)生陰道放射性損傷對建模組進(jìn)行分組（損傷組、未損傷組），對收集資料行因素分析篩選獨立影響因素，并配合驗證組收集資料，以獨立危險因素為基礎(chǔ)，通過R 4.2.1 建立列線圖預(yù)測模型。采用校準(zhǔn)曲線對列線圖預(yù)測模型的一致性進(jìn)行分析，模型對應(yīng)曲線與校準(zhǔn)圖中對角線貼合度跟模型預(yù)測結(jié)果與實際情況一致性程度正相關(guān)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件對患者資料進(jìn)行處理，對符合正態(tài)性分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；對計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二元logistic 回歸分析獨立影響因素；并采用受試者操作特征（ROC）曲線分析預(yù)測價值，結(jié)果均以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響子宮頸癌患者后裝放療所致陰道放射性損傷風(fēng)險的單因素分析

陰道放射性損傷評定：參照美國癌癥研究所（NCI）的不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）4.0 版分為4 個等級，患者出現(xiàn)任一等級損傷即歸為損傷組[8]。建模組252 例經(jīng)后裝放療后治療結(jié)果評定為完全緩解的患者共發(fā)生陰道放射性損傷156 例（61.90%）。行單因素分析結(jié)果提示，兩組患者年齡、腫瘤病理分期、腫瘤浸潤深度、腫瘤大小與后裝放療劑量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響子宮頸癌患者后裝放療所致陰道放射性損傷風(fēng)險的單因素分析

2.2 影響子宮頸癌患者后裝放療所致陰道放射性損傷風(fēng)險的多因素分析

以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)差異的相關(guān)因素為自變量，患者是否發(fā)生陰道放射性損傷為應(yīng)變量，對影響子宮頸癌患者后裝放療所致陰道放射性損傷的相關(guān)因素行多因素二元logistic 回歸分析，變量賦值見表2。分析結(jié)果提示，患者腫瘤病理分期晚、腫瘤大小大、后裝放療劑量大均是影響子宮頸癌患者后裝放療所致陰道放射性損傷的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 變量賦值情況

2.3 列線圖預(yù)測模型構(gòu)建與評價

驗證組患者后裝放療所致陰道放射性損傷69 例，正常39 例。以建模組患者信息為訓(xùn)練集，驗證組患者信息為驗證集，運用R 語言rms 包構(gòu)建風(fēng)險列線圖，見圖1。列線圖預(yù)測模型行ROC 曲線驗證提示，訓(xùn)練集、驗證集曲線的線下面積（area under the cure，AUC）分別為0.753、0.754，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4，圖2、3。行校正曲線檢驗，訓(xùn)練集、驗證集均有良好擬合度較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖4、5。

圖1 陰道放射性損傷風(fēng)險列線圖

圖2 訓(xùn)練集ROC曲線

圖3 驗證集ROC曲線

圖4 訓(xùn)練集校準(zhǔn)曲線

圖5 驗證集校準(zhǔn)曲線

表4 列線圖預(yù)測模型行ROC曲線驗證

3 討論

子宮頸癌患者早期無明顯病癥，一般在疾病發(fā)展至晚期會出現(xiàn)陰道流血等異常癥狀[9]。目前對于中晚期子宮頸癌患者的治療以盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療的方法為主，實現(xiàn)向腫瘤組織提供高劑量放射的同時，很大程度上避免臨近組織的劑量暴露以致放射性損傷的發(fā)生[10-11]。但由于體外照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療的治療方式以陰道為靶器官，在一定程度上也增加了陰道放射性損傷的風(fēng)險[12]。陰道放射性損傷可引起陰道干燥、潰瘍、黏膜萎縮等一系列嚴(yán)重影響患者生理功能的癥狀，尤其對于年輕患者而言可導(dǎo)致生活中性交困難、疼痛乃至出血等因素使患者生活質(zhì)量降低[13]。

相關(guān)研究報道，子宮頸癌患者行放療后陰道放射性損傷集中于Ⅰ、Ⅱ度，又以陰道狹窄為主要損傷類型[14]。本次研究中，收集患者信息提示，有62.50%（225/360）的患者存在不同程度的陰道放射性損傷，較同類研究結(jié)果高[15]。分析原因認(rèn)為，本次研究采取單中心回顧性隊列研究，存在樣本區(qū)域性、強代表性等特點的緣故。

行因素分析結(jié)果提示，患者腫瘤病理分期晚、腫瘤大小大、后裝放療劑量大均是影響子宮頸癌患者后裝放療所致陰道放射性損傷的獨立危險因素。在一定程度上，腫瘤的臨床病理分期可反映手術(shù)與放療的成功率，病理分期晚可直接增加治療難度，同時延長了放療體外照射和增加后裝放療劑量增加陰道放射性損傷的風(fēng)險[16-18]。腫瘤最大橫徑反映了瘤體生長與分化的速度與腫瘤惡性程度，同時靶向放療的腫瘤區(qū)域?qū)Ψ暖熒渚€會更加敏感，可加大陰道放射性損傷的風(fēng)險[19]。后裝放療劑量根據(jù)患者情況存在差異，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，直腸-陰道參考點劑量與陰道狹窄不良反應(yīng)正相關(guān)[20]。分析原因認(rèn)為，放療劑量達(dá)一定水平后，增加了微血管病變與毛細(xì)血管損傷的概率，在微循環(huán)障礙的影響的影響下，導(dǎo)致了陰道黏膜繼發(fā)性萎縮的出現(xiàn)。同時較高的后裝放療劑量可改變纖維結(jié)締組織，使陰道出現(xiàn)縮短和收緊情況，并進(jìn)一步引發(fā)陰道干燥、出血、閉鎖、疼痛等一系列不良預(yù)后[21]。

以多因素分析結(jié)果中獨立危險因素為基礎(chǔ)構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，行ROC 曲線驗證及校正曲線檢驗結(jié)果提示，模型具有較高驗證價值，臨床可根據(jù)患者后裝放療期信息指標(biāo)的參考，通過列線圖預(yù)測模型篩選陰道放射性損傷高風(fēng)險患者，以便針對性護理方案的開展與實施，以期提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，子宮頸癌患者腫瘤病理分期晚、腫瘤大小大與后裝放療劑量高為影響子宮頸癌患者后裝放療所致陰道放射性損傷的獨立危險因素，以此為基礎(chǔ)建立預(yù)測模型對患者后裝放療是否發(fā)生放射性損傷具有較高預(yù)測價值。