倪芳琴 唐志仙 王佳敏

(紹興市第七人民醫(yī)院老年二科,浙江 紹興 312000)

急性腦梗死(acute cerebral infarct,ACI)是目前常見的腦血管疾病,具有高致殘、高死亡率的特點(diǎn),是由大腦血液供應(yīng)突然中斷導(dǎo)致的腦組織軟化、壞死[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]發(fā)現(xiàn),1990-2019年國內(nèi)ACI的發(fā)病率、死亡率、傷殘調(diào)整壽命年均顯著增加,疾病負(fù)擔(dān)加重。血管性認(rèn)知損害(vascular cognitive impairment,VCI)是由腦血管疾病及其危險(xiǎn)因素引起單一或多個(gè)認(rèn)知域受損的認(rèn)知障礙綜合征,表現(xiàn)為語言、記憶、計(jì)算和執(zhí)行能力等方面障礙[3]。認(rèn)知損害是腦梗死的常見并發(fā)癥之一,即使神經(jīng)功能缺損程度較低的患者也可能出現(xiàn)VCI;約30%以上的腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)VCI,梗死后VCI患病率甚至高達(dá)80%,嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量及家庭負(fù)擔(dān)[4]。有研究[5]指出,發(fā)現(xiàn)腦梗死后通過調(diào)控危險(xiǎn)因素可預(yù)防認(rèn)知障礙的發(fā)生。因此,及早識(shí)別繼發(fā)VCI風(fēng)險(xiǎn)高的ACI患者具有重大意義。本研究以本院收治的ACI患者為研究對象,通過對患者相關(guān)臨床資料的收集,以患者治療3個(gè)月后復(fù)診的診斷情況進(jìn)行分組,通過相關(guān)影響因素,以此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型并行驗(yàn)證,旨在為臨床預(yù)防VCI提供相應(yīng)參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取我院2018年1月-2020年12月收治146例ACI患者納入建模組樣本。納入標(biāo)準(zhǔn):參照指南[6]中的ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱影像學(xué)確診;年齡≥18歲;臨床資料完整;患者發(fā)病至入院時(shí)間≤4.5 h,并接受靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療;入院后接受腦梗死一般處理和特異性治療,依從性好;治療3個(gè)月后復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有顱腦腫瘤、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷史;腦出血或其他腦血管病者;既往有阿爾茨海默病、帕金森病史者;溶栓期間發(fā)生出血等不良事件;未按時(shí)復(fù)診患者。本研究中共采用15個(gè)變量,參照樣本量計(jì)算方法[7],樣本量為變量的5～10倍,即本研究可納入研究對象75～150例,另考慮無效率及實(shí)際情況,最終選擇納入146例患者作為建模組。建模組患者中,男性81例,女性65例;年齡52～76歲,平均年齡(64.34±8.27)歲;平均BMI為(23.13±2.46);發(fā)病至入院時(shí)間1.25～4.33 h。另選取2021年1月-2022年6月于我院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的62例ACI患者納入驗(yàn)證組,其中男性35例,女性27例;年齡48～72歲,平均年齡(65.88±9.76)歲;平均BMI為(23.65±2.80);發(fā)病至入院時(shí)間1.30～4.30 h。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究為回顧性研究,對患者治療方案未做任何干預(yù)措施。

表1 建模組及驗(yàn)證組患者的一般資料對比分析(n=208)

1.2方法

1.2.1資料收集與分組方法 根據(jù)閱讀相關(guān)文獻(xiàn),查閱醫(yī)院信息系統(tǒng),收集2組患者的相關(guān)資料,包括年齡、性別、BMI、受教育程度、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評分、Fazakas評分、既往腦梗病史、梗死部位、梗死面積(Adams分類法)、同型半胱氨酸(hyc)水平。治療3個(gè)月后復(fù)診,參考共識(shí)[8]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患者的臨床評估、蒙特利爾認(rèn)知評估計(jì)表(montreal cognitive assessment,MoCA)得分<22分、影像學(xué)評估情況分為VCI組或無VCI組。

1.2.2相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn) (1)梗死面積[9]:腦梗死灶最大層面直徑<1.5 cm為小面積,直徑為1.5～5.0 cm為中面積,直徑>5.0 cm 為大面積。(2)Fazekas評分[10]:評估白質(zhì)病變嚴(yán)重程度的視覺評分量表,分開評估腦室旁和深部白質(zhì),總分為0～6分,分?jǐn)?shù)越高,白質(zhì)病變嚴(yán)重程度越高,Cronbach′s α系數(shù)0.806(P<0.001)。(3)NIHSS評估患者的神經(jīng)功能[11]:一共由11項(xiàng)測試組成,評分為0～42分,評分越高提示神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重,Cronbach′s α系數(shù)0.858(P<0.001)。

2 結(jié)果

2.1建模組患者的相關(guān)資料及繼發(fā)VCI的單因素分析 選取的建模組樣本中,146例ACI患者共有72例后續(xù)繼發(fā)VCI,繼發(fā)VCI發(fā)生率為49.32%。單因素分析結(jié)果顯示,患者的年齡、高血壓史、多發(fā)腦梗病史、梗死面積、hyc水平、NIHSS評分、Fazakas 評分在是否發(fā)生VCI患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而患者的性別、BMI、受教育程度、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高脂血癥史、梗死部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 建模組患者的相關(guān)資料及繼發(fā)VCI的單因素分析(n=146)

2.2影響ACI患者繼發(fā)VCI的多因素分析 將單因素分析中具有顯著差異的相關(guān)因素代入多因素logistic回歸分析,對因素變量進(jìn)行賦值,見表3。多因素分析結(jié)果顯示,年齡、高血壓、既往梗死病史、梗死面積、NIHSS評分、Fazakas評分、hyc水平均是影響ACI患者繼發(fā)VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表4。

表3 因素賦值表

表4 影響ACI患者繼發(fā)VCI的多因素分析

2.3風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的構(gòu)建與ROC曲線分析預(yù)警模型的效能 選取上述結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)納入構(gòu)建模型,Logit(P)=-17.610+0.085×年齡+1.377×高血壓史+1.428×多發(fā)腦梗病史+0.168×hyc+(1×小面積梗死或2.225×中面積梗死或2.513大面積梗死)+0.553×NIHSS評分+1.055×Fazakas評分。通過RCO曲線分析預(yù)警模型的區(qū)分度,以Youden指數(shù)作為最佳臨界值,構(gòu)建預(yù)警模型的ROC曲線下面積(AUC)為 0.901(95%CI:0.849～0.954),P<0.001。最大Youden指數(shù)為0.755,以最大Youden指數(shù)選取截?cái)嘀?即0.562),靈敏度為83.8%,特異度為 91.7%,見圖1。經(jīng) Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=9.446,P=0.306,提示該模型預(yù)測ACI后繼發(fā)VCI的概率與實(shí)際概率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),擬合度較好,預(yù)測價(jià)值高。

圖1 ACI后繼發(fā)VCI預(yù)警模型的ROC曲線

2.4風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的驗(yàn)證 將驗(yàn)證組患者(62例)各因素代入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型進(jìn)行外部驗(yàn)證,根據(jù)預(yù)測模型的截?cái)嘀?即Logit(P)≥0.562時(shí),可認(rèn)為ACI患者會(huì)繼發(fā)VCI,驗(yàn)證組中患者實(shí)際繼發(fā)VCI為30例,預(yù)測模型判斷患者會(huì)繼發(fā)VCI為25例,靈敏度76.66%(23/30),特異度93.75%(30/32),陽性預(yù)測值92%(23/25),陰性預(yù)測值81.1%(30/37),總準(zhǔn)確率為85.5%(53/62)。

3 討論

3.1構(gòu)建ACI后繼發(fā)VCI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型對VCI的預(yù)防具有重要意義 VCI目前被認(rèn)為是繼阿爾茨海默病之后癡呆癥的第二大原因,VCI不僅影響患者生活、社會(huì)功能,還增加了患者的病死率[12]。腦組織缺血缺氧缺血、血腦屏障破壞、腦血管潛在危險(xiǎn)因素、腦血光疾病損傷等都可能是引起VCI的病因[13]。伴隨ACI治療的進(jìn)展,患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降,而ACI發(fā)病后繼發(fā)VCI的人數(shù)卻持續(xù)增加,臨床上應(yīng)重視ACI后可能繼發(fā)VCI的高危人群,及早給予針對性預(yù)防。故探索影響ACI繼發(fā)VCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素、構(gòu)建相應(yīng)的預(yù)測模型對疾病的預(yù)防具有重要意義。

3.2危險(xiǎn)因素分析 本研究中,建模組ACI患者繼發(fā)VCI的概率為49.32%,驗(yàn)證組為48.38%,與尹立勇等[14]研究結(jié)果相近。本研究中多因素分析結(jié)果顯示,年齡、高血壓、既往梗死病史、梗死面積、NIHSS評分、Fazakas 評分、hyc水平均為影響ACI患者繼發(fā)VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡因素可能與患者暴露于各種腦血管危險(xiǎn)因素的時(shí)長有關(guān),是導(dǎo)致認(rèn)知功能變化的潛在因素,即便是非腦?；颊咭矔?huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能減退[15]。高血壓是心腦血管終點(diǎn)事件的高危因素,患者升高的血壓變異性會(huì)導(dǎo)致腦皮質(zhì)中的神經(jīng)纖維纏繞沉積,引發(fā)腦小血管病(白質(zhì)病變、腦損傷、微出血),導(dǎo)致腦循環(huán)失調(diào),認(rèn)知功能受損[16]。反復(fù)發(fā)作腦梗和中、大面積梗死的患者相對腦組織的損傷更大,缺血缺氧相對嚴(yán)重,可進(jìn)展為腦萎縮,因此繼發(fā)VCI的概率更高,與李冰鶴等[17]研究結(jié)果相似。NIHSS評分為反映患者神經(jīng)功能損傷程度的評估指標(biāo),ACI的發(fā)生導(dǎo)致多區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞變形或死亡,進(jìn)而導(dǎo)致患者接受外界信息能力減弱,認(rèn)知功能下降。hyc已被證實(shí)可通過改變血管活性介質(zhì)的釋放導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙,高水平的hyc還能通過阻滯細(xì)胞甲基化過程,損傷神經(jīng)元,致使認(rèn)知功能受損[18]。據(jù)向慧等[19]研究顯示,NIHSS評分升高、hyc水平升高是繼發(fā)認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素,與本研究相符。Fazakas 評分為評估腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度的工具,研究[20]報(bào)道,腦白質(zhì)病變的患者可能存在延遲回憶、執(zhí)行力減退等認(rèn)知領(lǐng)域的受損。

3.3ACI后繼發(fā)VCI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的實(shí)用性及可靠性 目前,關(guān)于ACI患者VCI繼發(fā)率差異大,存在認(rèn)知功能評估不足等問題,罕有公認(rèn)的針對ACI患者繼發(fā)VCI的風(fēng)險(xiǎn)評估體系[21]。Lim等[22]采用NINDS-CSN量表預(yù)測卒中后3個(gè)月的重度VCI,AUC為0.74;截?cái)嘀禐?或7分,敏感度和特異度分別為0.82和0.67;Kandiah等[23]根據(jù)患者資料和神經(jīng)影像學(xué)特征構(gòu)建SIGNAL2風(fēng)險(xiǎn)評分模型,包括年齡、教育程度、急性皮質(zhì)梗死、慢性腔隙數(shù)量、皮質(zhì)萎縮程度和顱內(nèi)大血管狹窄等因素,模型AUC為0.829,預(yù)測短期發(fā)生VCI的敏感度和特異度分別為82.1%和68.0%。本研究基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型,模型經(jīng)ROC曲線分析,結(jié)果顯示其AUC為0.901(95%CI:0.849～0.954),靈敏度為83.8%,特異度為91.7%,擬合程度良好,且經(jīng)外部驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)其具有良好的風(fēng)險(xiǎn)評估效能,預(yù)警價(jià)值高,優(yōu)于上述研究預(yù)測模型,或可作為ACI患者發(fā)病后的VCI風(fēng)險(xiǎn)評估工具。同時(shí),該模型也存在不足,如模型通過單中心和回顧性的研究資料構(gòu)建,模型是否適用于其他醫(yī)院的患者尚未明確,且在進(jìn)行單因素分析時(shí)可納入的指標(biāo)受限,這可能造成相關(guān)危險(xiǎn)因素的遺漏。因此,后續(xù)仍需多中心、大樣本量的前瞻性研究對本研究結(jié)果加以證明,以提高模型的實(shí)用性及可靠性。

綜上所述,年齡、高血壓、既往梗死病史、梗死面積、NIHSS評分、Fazakas 評分、hyc水平均為影響ACI患者繼發(fā)VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的預(yù)測效能較為良好。但本研究為回顧性研究,存在一定的局限,對目前研究可能與VCI有關(guān)的部分生物學(xué)標(biāo)記物納入不全(如腦脊液內(nèi)淀粉樣蛋白、載脂蛋白H等),后續(xù)待進(jìn)一步研究。