何萬巧 陶艷玲 鐘馨 董敏 鐘春梅 李新霞 孫冬尼

(1.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川 成都 610095;2.廣州中醫(yī)藥大學深圳臨床醫(yī)學院,廣東 深圳 518116;3.深圳市龍崗中心醫(yī)院,廣東 深圳 518116;4.遵義醫(yī)科大學,廣東 珠海 563000)

血液透析是目前最常見的一種腎臟替代療法,約占所有透析療法的89%[1-2]。血管通路的建立是血液透析的前提,幾種主要的血管通路包括(臨時或長期)中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)、自體動靜脈內(nèi)瘺和移植物內(nèi)瘺[3]。據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)報告,80%的血液透析患者首次透析治療會選擇CVC,1年后仍然在使用CVC的患者占21%[4]。使用CVC進行透析的主要并發(fā)癥之一是導管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI),這不僅會嚴重降低CVC的使用壽命,還與患者的全身感染、住院和死亡密切相關(guān)[5-6]。有研究[7-8]發(fā)現(xiàn),將CVC作為血液透析的血管通路時CRBSI發(fā)生率是動靜脈內(nèi)瘺的8倍,并且隨著導管使用時間延長,感染發(fā)生率會逐漸上升。因此,亟需采取有效措施預防血液透析患者的CRBSI。盡管國內(nèi)外已有透析用CVC相關(guān)感染預防的指南和專家共識,但各個指南和共識的證據(jù)分散、重點不一,未能很好地形成系統(tǒng)、規(guī)范和有效的臨床指導方案。本研究運用循證方法,系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻,并進行科學的質(zhì)量評價,最終提取和總結(jié)出透析用CVC相關(guān)感染預防的最佳證據(jù)總結(jié),為血液透析相關(guān)工作人員的臨床護理實踐提供系統(tǒng)、規(guī)范和可靠的指導。

1 資料與方法

1.1問題的確立 根據(jù)PIPOST模式[9]確立循證問題,P(population)指證據(jù)應用對象:使用CVC透析治療的成人患者;I(intervention)指干預措施:預防透析患者發(fā)生CRBSI的干預措施;P(professional)指運用證據(jù)的專業(yè)人員:以護士為主導;O(outcome)指結(jié)局指標:血液透析患者CRBSI的發(fā)生率;S(setting)指證據(jù)應用場所:使用CVC行透析治療的場所;T(type of evidence)指證據(jù)類型:指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價/Meta分析、專家共識。

1.2檢索策略 本研究以“血液透析/血液凈化/腎透析/血透/”和“導管/中心靜脈導管/置管/血管通路”為中文檢索詞,以“Renal Dialysis/Dialysis/Renal replacement therapy/Dialyses,Renal/Hemodialysis/Haemodialysis/Dialysis,Extracorporeal”和“Catheter/Central venous catheter/Catheter-Related Blood Stream Infection/CRBSI/Vascular access”為英文檢索詞。根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型[10],依次檢索BMJ最佳臨床實踐、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for and Clinical Excellence,NICE)網(wǎng)站、UpToDate、美國國家指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、JBI(OVID)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通、中國臨床指南文庫、Cochrane Library (Wiley)、美國國家腎臟病基金會網(wǎng)站、感染控制和流行病學專業(yè)人員協(xié)會(The Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,APIC)、PubMed/MEDLINE、Embase(OVID)、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務網(wǎng)。檢索時限為建庫至2022年11月24日。

1.3文獻納入和排除標準 納入標準:研究對象為使用CVC行透析治療的成人血液透析患者;研究類型為指南(近10年)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價/Meta分析、專家共識;結(jié)局指標為血液透析患者CRBSI的發(fā)生率;研究內(nèi)容包含以護士為主導的血液透析患者CVC的感染預防。排除標準:重復發(fā)表或直接由外文版本翻譯的指南;無法獲取全文;文獻質(zhì)量評價級別較低;未采用英文或中文發(fā)表的文獻。

1.4文獻質(zhì)量評價 指南采用最新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[11]進行質(zhì)量評價。包含6個質(zhì)量評價維度,23個條目,條目均以7分劃分等級(1很不同意,7很同意),各維度最高可能得分=7分×評價人數(shù)×條目數(shù),最低可能得分=1分×評價人數(shù)×條目數(shù)。每個維度得分為該維度中每一個條目分數(shù)的總和,總分標準化得分=[(實際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%。指南根據(jù)6個維度得分分為3個推薦級別:A級(強推薦),6個維度得分均≥60%;B級(推薦),維度得分在30%～60%的≥3個;C級(不推薦),得分<30%的維度≥3個。采用SPSS 21.0軟件計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC),檢驗各評價人員對指南質(zhì)量評價的一致性。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價應追溯到證據(jù)涉及的原始文獻,并按照原始文獻類型進行相應質(zhì)量評價;臨床決策目前缺乏公認的質(zhì)量評價工具,當證據(jù)有文獻來源時,應追溯到證據(jù)涉及的原始文獻進行評價,無文獻來源的按專家意見評價;專家共識應用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)相應的評價標準進行質(zhì)量評價[12]。

1.5文獻質(zhì)量評價過程 組建文獻質(zhì)量評價小組,由4名經(jīng)循證培訓的專業(yè)人員和1名循證專家組成。納入的指南由4人獨立進行質(zhì)量評價,其余文獻由2人獨立進行,若遇到不能解決的問題或評價結(jié)果存在分歧時,由循證專家進行評判,決定文獻的納入或剔除。評價過程中若多條證據(jù)結(jié)論之間存在沖突時,應遵高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的原則[13]。

1.6證據(jù)提取及匯總 由2名研究者提取納入文獻的相關(guān)信息,提取的內(nèi)容包括文獻的發(fā)表日期、作者、主題、證據(jù)的來源及性質(zhì)、推薦的級別及證據(jù)強度,以及參考文獻等。納入的文獻由2名研究者進行逐篇閱讀,并逐條提取證據(jù)內(nèi)容。形成證據(jù)內(nèi)容初稿后,通過研究小組討論,最終再歸納主題形成終稿。證據(jù)匯總的原則[14]:多條證據(jù)內(nèi)容互補時,可直接或者根據(jù)語句邏輯合并;當多條證據(jù)內(nèi)容基本一致,選用清晰、凝練、語言簡潔和獨立的推薦意見;當證據(jù)內(nèi)容存在沖突時,需追溯到各條證據(jù)的來源,遵循高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先,必要時需重新制定系統(tǒng)評價;證據(jù)內(nèi)容獨立時,保留證據(jù)的原始表述。

1.7證據(jù)分級 由2名研究者運用JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[15]對形成的證據(jù)進行分級判定,納入的文獻根據(jù)其研究類型劃分為1～5級。經(jīng)過本研究的臨床專家團隊(共4人,1名副高級血透室醫(yī)生、1名正高級血透護士、1名副高級血透?？谱o士和1名中級血透?？谱o士,工作年限10～30年)的專家會議討論,對2名研究者所提取證據(jù)進行審核,并判斷對證據(jù)的分級是否得當。最終對匯總的透析用CVC相關(guān)感染預防的證據(jù)進行推薦意見標注。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般情況 檢索到的文獻經(jīng)查重剔除、閱讀題目及摘要初篩、閱讀全文復篩及文獻質(zhì)量評價之后,最終納入1篇臨床決策[16]、1篇專家共識[17]、2篇證據(jù)總結(jié)[18-19]和6篇指南[20-25],共10篇文獻。文獻檢索篩選流程圖,見圖1,納入文獻的一般情況,見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇臨床決策[16]和2篇證據(jù)總結(jié)[18-19],從中提取的證據(jù)來自5篇指南[26-30]和1篇專家共識[31]。其中,專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果為:6個條目評價結(jié)果均為“是”,文獻質(zhì)量評價合格,推薦納入。指南的評價結(jié)果:5篇指南的6個領(lǐng)域標準化得分均≥60%,定量分析后,得出ICC為0.784～0.970,表示指南評價的一致性較高。

2.2.2指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本文納入了6篇指南[20-25],其中標準化得分≥3個領(lǐng)域在30%～60%的有3篇[23-25];標準化得分≥3個領(lǐng)域在60%以上的有3篇[20-22]。最終評價結(jié)果6篇為B級推薦(推薦)。指南的評價結(jié)果,見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入了1篇專家共識[17],文獻質(zhì)量評價條目中“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”的評價結(jié)果為“否”,其余條目評價結(jié)果均為“是”,文獻質(zhì)量評價合格并推薦納入。

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 本研究從10篇納入的文獻中初步提取了70條證據(jù),經(jīng)過整理、合并,最終從導管置管時護理、導管置管處及周圍皮膚護理、導管體及接頭維護、導管腔維護、感染預防、患者健康教育和質(zhì)量改進7個維度匯總了證據(jù),共獲得36條最佳證據(jù)。見表3。

表3 血液透析患者中心靜脈導管相關(guān)感染預防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1加強對無菌技術(shù)和消毒規(guī)范的重視 嚴格的無菌操作和合理應用消毒液消毒能有效預防CRBSI的發(fā)生[32]。本研究證據(jù)多次強調(diào)應用無菌操作技術(shù)。研究[33]指出,CVC置管時如未嚴格遵循無菌操作技術(shù),相關(guān)操作人員及患者皮膚表面的細菌易經(jīng)皮下隧道入血導致感染,患者CRBSI發(fā)病率會增加6倍。調(diào)查[34]顯示,大多數(shù)醫(yī)院置管時置管相關(guān)人員能夠嚴格遵循無菌操作原則,但仍有少部分未嚴格執(zhí)行。無菌操作是預防感染的關(guān)鍵,各醫(yī)院應保持對無菌技術(shù)操作的監(jiān)督并加強培訓。有研究[32,35]表明:有效的消毒可降低血液透析患者CRBSI的發(fā)生率。該證據(jù)對血液透析患者置管處皮膚及導管的消毒范圍、時間和方式等給出了具體的建議。但臨床護理人員可能對最佳證據(jù)認知不足、工作量大和對消毒待干等不重視,使得證據(jù)應用出現(xiàn)阻礙[36]。臨床管理者可從開展多種方式培訓和及時更新相關(guān)工具方面入手,增加護理人員對導管相關(guān)感染的重視和認知度,并提高其證據(jù)應用的依從性。消毒液的選擇方面,證據(jù)推薦首選含乙醇的氯已定(>0.5%)溶液[17-18]。譚慶等[37]發(fā)現(xiàn)含乙醇的氯已定消毒溶液價格雖較碘伏等稍高,但應用效果更好,可有效預防血液透析患者CRBSI,具有臨床推廣應用價值。但目前,各醫(yī)療機構(gòu)對皮膚消毒劑的使用不盡規(guī)范。戴凡等[34]調(diào)查了國內(nèi)79所醫(yī)療機構(gòu)對置管時皮膚消毒液的使用情況,選用氯己定作為皮膚消毒液的僅占3.8%。各醫(yī)院應加強對血液透析患者CRBSI的重視,及時了解最新證據(jù),逐漸將證據(jù)落實到臨床,以降低感染發(fā)生率。

3.2識別和解決CVC移除障礙,盡量縮短其留置時間 證據(jù)[21]指出,血液透析相關(guān)工作人員應識別和解決永久性血管通路放置和導管移除的障礙,盡量縮短CVC留置時間。有研究[38]指出,隨著CVC留置時間延長,血液透析患者的導管表面形成的纖維蛋白鞘會為細菌生長繁殖提供場所,發(fā)生感染的風險也會增加。導管表面的細菌需要一定時間才能入血,早期少量入血會被人體免疫系統(tǒng)殺滅[39]。因此,護理人員應加強導管感染知識學習,對需行維持性血液透析的患者做好評估和健康教育工作,提前建立動靜脈內(nèi)瘺等長久透析通路,有效掌控CVC拔除時間。護理管理者可通過建立導管查檢表,讓責任護士在每次透析時對導管進行評估和記錄,識別到感染相關(guān)跡象及時處理,必要時考慮導管的拔除。

3.3應用證據(jù)時需基于臨床情境,有效將最佳證據(jù)進行循證轉(zhuǎn)化 研究[40]發(fā)現(xiàn),國外設有血管通路協(xié)調(diào)員的崗位專職管理患者的血透通路,但我國對此崗位的設立還較少,因此對相關(guān)證據(jù)的應用需考慮其臨床可行性。血管通路協(xié)調(diào)員的積極作用在國際范圍內(nèi)受認可,臨床管理者可考慮結(jié)合國外經(jīng)驗,開設血管通路協(xié)調(diào)員專職崗位,促進證據(jù)轉(zhuǎn)化。最新研究[41]指出,我國血液透析護理人力配置相對不足。因此,管理者在將這一系列最佳證據(jù)應用到臨床前,需評估臨床護理工作的增幅以及護理人員對證據(jù)的接受度,針對性采取措施促進證據(jù)的臨床應用。

綜上所述,本研究形成的最佳證據(jù)可為血液透析導管護理的臨床實踐者、相關(guān)臨床決策和管理者提供預防CRBSI的循證依據(jù),更好的保障醫(yī)療服務質(zhì)量和讓患者受益。但證據(jù)一部分來自專家共識和質(zhì)量評價較低的指南,導致部分證據(jù)質(zhì)量較低。此外,醫(yī)護人員在應用本研究證據(jù)時還需評估和分析臨床應用的障礙和促進因素,如臨床醫(yī)護人員的工作時間、工作量、資源和患者意愿等,針對性制定干預策略,促進證據(jù)轉(zhuǎn)化為實踐。