黃攀潔，何愛娣，陳海燕

蘭溪市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江 蘭溪 321100

作為一種常見且嚴(yán)重的冠心病并發(fā)癥，心律失常表現(xiàn)為胸痛、胸悶，在劇烈活動、情緒激動、飽餐等情況下容易誘發(fā)[1]。心律失常如未進行治療可誘發(fā)心血管不良事件，嚴(yán)重情況下可危及生命[2]。酒石酸美托洛爾等是臨床治療該類疾病的常用藥，它們可有效避免不良預(yù)后的發(fā)生，但長期服用會引起心動過緩或低血壓[3]。冠心病心律失常歸屬于中醫(yī)胸痹、心悸范疇，血瘀為核心病機之一，同時氣虛貫穿始終，二者互為因果，治療應(yīng)以益氣活血、化瘀通絡(luò)為主。腦心通膠囊具有益氣活血、化瘀通絡(luò)的功效，既往應(yīng)用于腦梗死、冠心病介入術(shù)后的治療臨床效果較好[4-5]。本研究觀察腦心通膠囊聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心律失常的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病心律失常：冠心病史，表現(xiàn)胸悶氣短、心悸乏力；左心室射血分?jǐn)?shù)＞50%；心電圖ST-T 缺血；≥2 次24 h 動態(tài)心電圖檢測Holter 呈陽性確診[6]。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合胸痹氣虛血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]：胸痛胸悶，心悸氣短，神疲乏力，面色紫暗，舌淡紫，脈弱而澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；按規(guī)定接受藥物治療，依從性好；年齡＞18 歲，近1 周內(nèi)未服用其他影響心律失常的藥物；患者知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴肝、腎功能障礙；存在相關(guān)藥物過敏史；存在精神系統(tǒng)疾病及認(rèn)知功能障礙；妊娠或哺乳期婦女。

1.5 一般資料選取2021 年1—12 月蘭溪市人民醫(yī)院收治的96 例冠心病心律失常患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組及治療組各48 例。對照組男27 例，女21 例；年齡31～67 歲，平均（51.34±4.13）歲；病程3～13 年，平均（7.17±1.38）年；體質(zhì)量指數(shù)22～32，平均24.08±6.15；實性期前收縮4 例，室性心動過速16 例，陣發(fā)性心房顫動28 例。治療組男26 例，女22 例；年齡28～65 歲，平均（51.28±4.07）歲；病程2～15 年，平均（7.20±1.41）年；體質(zhì)量指數(shù)23～31，平均24.14±6.20；實性期前收縮5 例，室性心動過速17 例，陣發(fā)性心房顫動26 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘭溪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（2020122600）。

2 治療方法

2.1 對照組給予琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150044）治療，首先每次6.25 mg，每天2 次，3 d 后以每天6.25 mg 的速度增加劑量，控制在每天25～100 mg 范圍內(nèi)，并根據(jù)患者情況隨時調(diào)整，持續(xù)用藥2 個月。

2.2 治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腦心通膠囊（陜西步長制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025001）口服治療，每次4 粒，每天3 次，連續(xù)治療2 個月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分[8]。于治療前、治療2 個月后評估2 組胸悶、胸痛、心悸、氣短癥狀。無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分，得分越高代表癥狀越嚴(yán)重。②24 h 動態(tài)心電圖。于治療前、治療2 個月后采用DMS300-4A 型24 h 動態(tài)心電記錄器進行，記錄2 組室性期前收縮數(shù)、短陣室速數(shù)、QTc 間期指標(biāo)。③血清炎性因子。于治療前、治療2 個月后分別采取空腹4 mL 靜脈血，3 000 r/min離心10 min 后取上清液（離心半徑10 cm），應(yīng)用德國德靈公司BN-100 全自動生化分析儀，采用膠乳增強免疫透射比濁法測定超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP），酶聯(lián)免疫吸附法檢測單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。④不良反應(yīng)。包含胃腸道反應(yīng)、耳鳴失眠、頭暈頭痛、面色潮紅等。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀基本消失，心電圖示竇性心律恢復(fù)，證候積分減少率≥70%；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心電圖示心室率減慢，30%≤證候積分減少率＜70%；無效：臨床癥狀未好轉(zhuǎn)，心電圖示心室率無變化，證候積分減少率＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療組總有效率為97.92%，對照組為81.25%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組中醫(yī)證候各積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組胸痛、胸悶、心悸、氣短中醫(yī)證候積分均較治療前下降（P＜0.05），治療組上述4 項中醫(yī)證候積分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后24 h 動態(tài)心電圖比較見表3。治療前，2 組24 h 動態(tài)心電圖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組室性期前收縮數(shù)、短陣室速數(shù)均較治療前降低（P＜0.05），QTc 間期均較治療前升高（P＜0.05）；治療組室性期前收縮數(shù)、短陣室速數(shù)均低于對照組（P＜0.05），QTc 間期大于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后24 h 動態(tài)心電圖比較（±s）

表3 2 組治療前后24 h 動態(tài)心電圖比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后炎性因子水平比較見表4。治療前，2 組炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組MCP-1、hs-CRP、IL-6 水平均較治療前下降（P＜0.05），治療組MCP-1、hs-CRP、IL-6 水平均低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后炎性因子水平比較（±s）

表4 2 組治療前后炎性因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療組胃腸道反應(yīng)、面色潮紅各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%；對照組頭暈頭痛4 例、耳鳴失眠3 例、胃腸道反應(yīng)2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%，未經(jīng)特殊處理，2 d 后癥狀消失。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.019，P=0.045）。

5 討論

目前，冠心病心律失常發(fā)病率逐年呈上升趨勢，若無法有效救治可出現(xiàn)心力衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡。β1 受體阻滯劑酒石酸美托洛爾可抑制兒茶酚胺作用，阻止交感神經(jīng)興奮，擾亂起搏細(xì)胞自律性，使室性傳導(dǎo)時間延長，改善患者心電活動[7]。但單獨用藥效果還有待進一步提升的空間。

該病歸屬于中醫(yī)胸痹、心悸等范疇，冠心病心律失常病位在心，病機為正氣虧虛，邪氣痹阻于心脈，心脈氣血運行失調(diào)，心失其養(yǎng)，則發(fā)為心痛病；氣有虧損，運血無力，氣虛血瘀，發(fā)為胸痹，氣虛血瘀證為常見證型之一。故治療以益氣活血、通絡(luò)祛瘀為主。與對照組比較，本研究治療組總有效率更高，證明腦心通膠囊聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心律失?？色@得較佳的臨床療效；治療后2 組中醫(yī)證候積分均降低，治療組治療后胸痛、胸悶、心悸、氣短評分均低于對照組，提示腦心通膠囊聯(lián)合美托洛爾能夠改善患者的臨床癥狀。腦心通膠囊由黃芪、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、醋乳香、醋沒藥、雞血藤、懷牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭組成，君藥黃芪具有益氣升陽之功；臣藥全蝎、地龍、水蛭三藥可通絡(luò)止痛、逐瘀消癥、活血通絡(luò)；丹參、赤芍、川芎、桃仁、當(dāng)歸、紅花、乳香、沒藥為佐藥，丹參活血、祛瘀止痛，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，川芎活血通氣，當(dāng)歸和桃仁化瘀活血，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，乳香和沒藥活血行氣止痛、消腫生肌，均能活血化瘀；桂枝、雞血藤、桑枝、懷牛膝為使藥，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，雞血藤行血補血、舒筋活絡(luò)，桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，牛膝活血通經(jīng)，能溫經(jīng)通脈，引血下行。諸藥合用，有益氣活血、通絡(luò)祛瘀的作用。

心律失常的發(fā)生與炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷和心肌細(xì)胞凋亡等密切相關(guān)[9]。急性時相反應(yīng)蛋白hs-CRP 在體內(nèi)水平一般較低，只有當(dāng)機體存在明顯炎癥反應(yīng)時其水平才會升高，其水平升高可抑制氧化酶活性，致使氧自由基含量與過氧化脂質(zhì)升高，進而出現(xiàn)心律失常[10]；IL-6 是一種內(nèi)源性前炎癥因子，健康人群體內(nèi)IL-6 水平較低，一旦感染則機體T 淋巴細(xì)胞釋放大量IL-6，產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加重鼻竇組織炎癥損傷[11]；趨化因子CC 家族成員MCP-1 可誘導(dǎo)多種促炎因子釋放，提升血管黏附分子表達水平，進而引起各類心血管疾病[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后各炎性因子水平均低于對照組，提示加用腦心通膠囊能降低冠心病心律失?；颊唧w內(nèi)炎性反應(yīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中的黃芩甲苷可抑制核因子通路，減少缺氧心肌細(xì)胞的凋亡，也可調(diào)節(jié)心肌信號通路來抑制心肌纖維化，發(fā)揮心臟保護作用[13]；桃仁提取物可阻斷細(xì)胞核因子κB/環(huán)氧化酶通路，抑制IL-6、C-反應(yīng)蛋白等炎性因子表達水平，降低心肌組織損傷[14]；全蝎、水蛭、地龍等蟲類藥物中的腺苷成分具有抗凝特性，可通過降低膽固醇、三酰甘油在血液中含量，降低血液黏度抑制靜脈血栓形成、延緩動脈粥樣硬化[15]；赤芍中的芍藥苷可抑制促炎因子（如腫瘤壞死因子-α）的表達，抑制其下游因子活化（如絲裂原活化蛋白激酶）來發(fā)揮對心臟的保護作用[16]；丹參中的丹參酮ⅡA 可作用于凝血酶、過氧化物酶體增殖物激活受體α 等血瘀關(guān)鍵靶標(biāo)，發(fā)揮活血祛瘀功效，同時丹參酮ⅡA還可擴張動脈，降低血液黏度，修復(fù)受損血管內(nèi)皮細(xì)胞[17]；當(dāng)歸提取物可抑制炎性介質(zhì)（IL-6、腫瘤壞死因子-α）釋放，阻斷細(xì)胞核因子κB 炎癥通路相關(guān)基因的表達，維持機體免疫細(xì)胞的保護作用從而發(fā)揮抗炎功效[18]。

動態(tài)心電圖在冠心病心律失常診斷中具有重要價值，其各指標(biāo)在正常范圍內(nèi)表示冠心病心律失常風(fēng)險較低[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后相比對照組，治療組室性期前收縮數(shù)、短陣室速數(shù)更低，QTc 間期更高，證實腦心通膠囊聯(lián)合美托洛爾能改善冠心病心律失常患者心電圖指標(biāo)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎的化學(xué)成分川芎嗪可直接作用于心肌細(xì)胞膜α 受體，對環(huán)氧酶2 起明顯促進作用，拮抗心肌細(xì)胞凋亡[20]。同時本研究治療組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.17%）低于對照組（18.75%），表示聯(lián)合腦心通膠囊治療能降低患者不良反應(yīng)，這可能因為腦心通膠囊藥物成分與西藥具有協(xié)同作用，未增加患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險。

綜上，腦心通膠囊聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心律失常可獲得較佳的臨床療效，改善患者臨床癥狀及心電圖指標(biāo)，降低炎性因子，減少不良反應(yīng)。