郭沁，楊澤，夏永良，陳意

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院），浙江 杭州 310006

3. 陳意全國名中醫(yī)傳承工作室，浙江 杭州 310006

偏頭痛是最常見的原發(fā)性頭痛，臨床可見反復(fù)發(fā)作的帶波動(dòng)性的中重度頭痛，多發(fā)生于頭部偏側(cè)[1]。有研究顯示，頭痛疾病在中青年齡段致殘與減壽的影響相較過去在上升，但是它的治療尚未得到足夠的重視[2]。其中偏頭痛是導(dǎo)致50 歲以下人群殘疾的第三大病因[3]，且偏頭痛常與心腦血管等疾病合病。在西醫(yī)治療上，主要包括藥物、非藥物與預(yù)防性治療三大方面[4]，但是由于相關(guān)病理機(jī)制仍不明確，療效有待提升。對(duì)比單純使用西醫(yī)治療，中醫(yī)藥治療或中西醫(yī)聯(lián)合治療偏頭痛的優(yōu)勢(shì)較為突出，不良事件發(fā)生率較低[5-6]。但是截止到2020 年的25 個(gè)與偏頭痛相關(guān)的中英文指南中，中醫(yī)藥相關(guān)治療只出現(xiàn)在2 份指南中，且均作為補(bǔ)充替代藥物進(jìn)行推薦[7]，可見研究人員對(duì)中醫(yī)藥在治療偏頭痛中的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。本文通過挖掘“左升右降”的理論內(nèi)涵，結(jié)合相關(guān)臨床實(shí)際案例，以期為偏頭痛的中醫(yī)辨證施治提供新的理論指導(dǎo)。

1 理論溯源

左升右降理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·刺禁論》云“肝生于左，肺藏于右”，《素問·方盛衰論》云“陽從左，陰從右”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“左右者，陰陽之道路也”，從臟腑與陰陽角度出發(fā)，首先建立了左肝右肺的理論[8]。

在理解左右與肝肺對(duì)應(yīng)關(guān)系時(shí)，不能單純將左肝右肺理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝肺解剖相掛鉤[9]?！额惤?jīng)》[10]云：“肝木王于東方而主發(fā)生，故其氣生于左……肺金王于西方而主收斂，故其氣藏于右?！薄端貑栔苯狻穂11]曰：“人身面南，左東右西。肝主春生之氣，位居?xùn)|方，故肝生于左。肺主秋收之氣，位居西方，故肺藏于右?！绷⒆阌谔烊讼鄳?yīng)的整體觀，將人體臟腑的生理狀態(tài)與自然界的運(yùn)行相互映襯，肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，與春天生發(fā)之象相合，故肝屬左，其氣主升；肺為華蓋，以肅降為主，與秋天收引之象相合，故肺屬右，其氣主降[8]。

《讀醫(yī)隨筆》[12]云：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！薄夺t(yī)門法律》[13]云：“人身之氣稟命于肺，肺氣清肅，則周身之氣，莫不服從而順行?！备螝獾纳仙c肺氣的下降，均對(duì)全身氣機(jī)的升降有重要作用，且肝肺在經(jīng)脈循行上本就關(guān)系密切。由此可知，左升右降是兩臟既協(xié)調(diào)又互制，以促進(jìn)氣機(jī)的正常運(yùn)行，這是對(duì)兩臟生理功能的高度總結(jié)[9，14]?！杜R證指南醫(yī)案》[15]云：“思人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜。”《醫(yī)碥》[16]云：“濁陰從肺右降……清陽得以從肝左升，是謂有降有升?！庇纱丝梢姼巫笊斡医祵?duì)氣血的正常運(yùn)行和升清降濁循環(huán)有序的重要性。

對(duì)于肝肺兩臟左升右降失常引起的病理表現(xiàn)，《素問·刺熱》載“肝熱病者，左頰先赤”“肺熱病者，右頰先赤”，《難經(jīng)·五十六難》[17]云：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足……肺之積名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。”后世醫(yī)家據(jù)此提出了相應(yīng)治法，《醫(yī)學(xué)心悟》[18]云：“雜癥脅痛，左為肝氣不和，用柴胡疏肝……右為肝移邪于肺，用推氣散?！狈尩萚19]的研究提出，左升右降理論下，多實(shí)象的左半結(jié)腸癌，可輔以疏肝理氣與降氣斂肺之品促進(jìn)循環(huán)恢復(fù)；多虛象的右半結(jié)腸癌，可輔以補(bǔ)肺沉降的藥物促進(jìn)氣血化生。

2 肝肺升降失常，偏頭痛始生

偏頭痛歸屬于中醫(yī)學(xué)頭風(fēng)、偏頭風(fēng)、腦風(fēng)、首風(fēng)范疇[20]，其病因涉及風(fēng)、火、痰、瘀、虛等多種因素，病理因素的出現(xiàn)致使清竅被擾，壅遏局部氣機(jī)，或清竅失于濡養(yǎng)，故而發(fā)為偏疼痛。

2.1 風(fēng)邪上攻，升降失常《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)；……新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩啤皞陲L(fēng)者，上先受之”，均提示了偏頭痛與風(fēng)邪關(guān)系密切。風(fēng)邪可分為外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)，兩者均可上襲頭面清竅，以致清竅不利，氣機(jī)阻滯一側(cè)，則發(fā)為頭痛。因風(fēng)為百病之長，可兼見寒邪，導(dǎo)致氣機(jī)收引，凝滯不行，而出現(xiàn)疼痛；或兼痰濕，導(dǎo)致氣機(jī)受阻，頭痛昏悶；或兼火邪，風(fēng)火上擾時(shí)，頭痛較甚[21]?！巴怙L(fēng)始受于肺”[22]，肺為嬌臟，通過口鼻與外界相通，因此外風(fēng)最先侵及肺，肺受外風(fēng)侵襲使其肅降不利；外風(fēng)作為原始病因，又可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)致肝升太過?！皟?nèi)風(fēng)始生于肝”[22]，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，內(nèi)風(fēng)上亢，一方面表現(xiàn)為肝升發(fā)太過，另一方面，又可使左升右降氣機(jī)循環(huán)失常而致肺失肅降。當(dāng)出現(xiàn)左升太過而右降不及時(shí)，或可挾有形實(shí)邪上擾清陽，致氣機(jī)阻遏，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為偏頭痛。

2.2 實(shí)邪阻滯，升降不及偏頭痛作為臨床反復(fù)發(fā)作的疾病，病程遷延。伍大華教授從“久病入絡(luò)”理論出發(fā)，認(rèn)為慢性偏頭痛與病久后因絡(luò)脈不通而疼痛、麻木的特點(diǎn)相契合[23]?！杜R證指南醫(yī)案》[15]曰：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血。”結(jié)合“久病多痰”“久病多瘀”理論，可知慢性偏頭痛與“痰”“瘀”關(guān)系密切[24]。

《格致余論》[25]云：“心肺，陽也，居上；肝腎，陰也，居下……心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人?！备沃魇栊梗鞑匮?，與血液循行密切相關(guān)，若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，血行不暢，日久致血瘀，氣血可并積于上。肺的宣降、通調(diào)水道，與津液運(yùn)行輸布、糟粕排泄關(guān)系緊密，宣降不利，可聚津成痰[26]，糟粕留積。氣機(jī)郁滯與痰瘀互結(jié)之間，可互為因果而產(chǎn)生惡性循環(huán)，從而蒙蔽清竅而致頭痛，正如《證治準(zhǔn)繩》[27]云：“或蔽覆其清明，或瘀塞其經(jīng)絡(luò)，因與其氣相薄，郁而成熱則脈滿，滿則痛。”

2.3 正氣不足，升降無力《內(nèi)經(jīng)博議》[28]曰：“偏頭痛屬血虛，肝家有熱，不急治之，久之必?fù)p目?！薄杜R證指南醫(yī)案》[15]則載“（頭風(fēng)）久則傷及肝陰……病情不一，有氣虛血虛、痰厥腎厥、陰傷陽浮、火亢邪風(fēng)之不同”?？芍瑲庋?、肝陰不足均為偏頭痛虛證的重要病因。臨床可見血虛型、氣虛型、腎虛髓虧等證[29]。《四圣心源》[30]曰：“金木者，水火所由以升降也。木直則腎水隨木而左升，金從則心火隨金而右降……土者，水火金木之中氣，左旋則化木火，右轉(zhuǎn)則化金水，實(shí)四象之父母也?！薄秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[31]云：“中氣左旋則木火左升，中氣右轉(zhuǎn)則金水右降，轉(zhuǎn)者由上而下，旋者由下而上。中氣如軸，四維如輪?！碧岢鲋薪蛊⑽笧橹行?，肝升肺降從而使五臟氣機(jī)和調(diào)，水火既濟(jì)。當(dāng)素體虛弱，中焦脾胃運(yùn)化不及，導(dǎo)致氣血津液精等維持人體正氣的精微物質(zhì)生成不足，難以隨肝氣升發(fā)而上升至頭面；或累及到肝使之藏血不足，無力推動(dòng)維系其正常的升發(fā)，清竅失養(yǎng)可致頭部“不榮則痛”。

3 補(bǔ)其不足，瀉其有余，復(fù)“左升右降”

基于上述機(jī)理，從內(nèi)經(jīng)“補(bǔ)其不足，瀉其有余”的治則出發(fā)，結(jié)合左升右降理論，在治療諸型偏頭痛時(shí)，一可在選方時(shí)立足于恢復(fù)左升右降平衡；二可通過配伍相關(guān)藥物或藥對(duì)，調(diào)暢氣機(jī)輔助整體方藥的功效發(fā)揮。羅超琴等[32]的相關(guān)研究證實(shí)偏頭痛的藥物歸經(jīng)以肝經(jīng)與肺經(jīng)為主。

3.1 瀉其有余

3.1.1 祛內(nèi)外之風(fēng)《丹溪心法》[33]云：“在左屬風(fēng)，荊芥、薄荷?！贝ㄜ号浒总茷槠^痛治療時(shí)使用頻率最高、關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的藥對(duì)，兩者均為辛溫藥，共入肝肺經(jīng)，祛外來風(fēng)邪以復(fù)右降；在此基礎(chǔ)上，常配伍天麻與鉤藤[34]復(fù)偏亢的內(nèi)風(fēng)，從而恢復(fù)左升右降之氣機(jī)平衡。由此可知，由外風(fēng)為主引起的偏頭痛，易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而導(dǎo)致左升太過右降不及，在臨床治療時(shí)，可選川芎茶調(diào)散、芎芷石膏湯等兼祛內(nèi)外之風(fēng)方。如為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽亢逆的失常，則可選天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等熄內(nèi)風(fēng)方劑，加以枳殼、紫蘇子等促肺降之品。同時(shí)，依據(jù)兼夾它邪情況，佐用散寒、清熱、燥濕、消痰等品。

3.1.2 散有余之實(shí)邪“在右屬痰，蒼術(shù)、半夏，屬熱，酒芩為主，又屬濕痰，川芎、南星、蒼術(shù)”[33]，對(duì)于痰濕瘀血等糟粕郁滯而致的偏頭痛，治療時(shí)一方面須祛濕化痰、活血化瘀以清內(nèi)阻實(shí)邪；另一方面，應(yīng)重視恢復(fù)肝氣的疏泄與肺降的正常。其中，疏肝可選用柴胡劑、越鞠丸等方。因肺與大腸相表里，故在治療時(shí)可運(yùn)用通腑之法促進(jìn)肺降，張艷等[35]的研究指出肺病可運(yùn)用潤腸通便法輔助治療。且此時(shí)須慎用升提之法，以防影響肺的肅降。如為兩側(cè)偏頭痛，則須綜合考慮。此外，實(shí)證偏頭痛若急性發(fā)作，可局部阿是取穴，并配合遠(yuǎn)端取穴、溫針灸等方法以緩急止痛[36]。

3.2 補(bǔ)其不足虛證偏頭痛，人體基礎(chǔ)物質(zhì)的化生與脾腎密切相關(guān)，運(yùn)行則與肝肺的氣機(jī)推動(dòng)密不可分。依據(jù)左升右降理論，在補(bǔ)益氣血與腎精時(shí)，通過運(yùn)用柴胡、川芎、葛根等助肝氣升提之品，促進(jìn)基礎(chǔ)物質(zhì)上榮；少佐肺降之品一可防升散太過，二可通過肺降補(bǔ)瀉并用，協(xié)調(diào)整體氣機(jī)。

4 病案舉例

例1：陳某，女，74 歲，2021 年2 月26 日初診。主訴：反復(fù)左側(cè)頭痛三十余年?，F(xiàn)癥見：左側(cè)頭痛，遇風(fēng)寒尤甚，連及頸項(xiàng)，肩頸肌肉僵硬，得溫則諸癥減，受寒涼則腹瀉，食熱食物則眼睛疼痛，噯氣泛酸，口苦煩躁，情志焦慮，神疲嗜睡，夜尿頻數(shù)，舌淡體胖大苔薄膩，舌下脈絡(luò)青紫，脈沉。既往史：高血壓、糖尿病病史二十余年，肺癌術(shù)后3 年余，膽汁反流性胃炎。西醫(yī)診斷：頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，中醫(yī)證型：風(fēng)寒凝滯、經(jīng)絡(luò)瘀阻之證。予葛根湯合越鞠丸加減，處方：葛根30 g，香附10 g，麻黃、生甘草、吳茱萸各5 g，桂枝、炒黃芩各6 g，炒白芍、川芎、蒼術(shù)、山梔子、姜半夏各9 g，蜈蚣1 條。5 劑，每天1 劑，水煎早晚飯后溫服。

2021 年3 月5 日二診：頭痛稍減，眼睛疼痛，頸項(xiàng)拘急，遇寒不適，夜尿次數(shù)、口苦煩躁有減，噯氣泛酸，舌脈同前，初診方去姜半夏、炒黃芩，加砂仁6 g，煅瓦楞子30 g，續(xù)進(jìn)7 劑。

2021 年4 月2 日三診：頭痛明顯減少，噯氣、夜尿減少，咽癢干咳，膝關(guān)節(jié)疼痛（磁共振示半月板撕裂），舌淡紅體胖大苔薄，舌下脈絡(luò)青紫，脈沉。二診方去麻黃、煅瓦楞子，加補(bǔ)骨脂10 g，骨碎補(bǔ)9 g，續(xù)進(jìn)14 劑。

2021 年4 月30 日四診：頭痛基本好轉(zhuǎn)，守方隨癥加減，繼續(xù)鞏固治療。

按：本方患者病程長，病情較為復(fù)雜，且涉及外寒、氣郁、瘀熱多個(gè)病因。從左升右降理論出發(fā)，肝郁化熱致肝左升太過，又挾瘀血，故見口苦煩躁、情志異常、舌下脈絡(luò)青紫等癥；上逆之氣本易犯胃，食熱后熱象更甚，故見眼痛與噯氣；外邪侵襲使右降不及，故見肩頸的外寒阻滯諸癥。所以治療時(shí)以越鞠丸疏肝降左逆，加姜半夏、炒黃芩、蜈蚣則可清熱化痰，通絡(luò)止痛；葛根湯可散外邪促右降，方中葛根又可升清止瀉。診時(shí)，主癥逐漸好轉(zhuǎn)，加減藥物以顧兼癥。

例2：樓某，女，29 歲，2022 年3 月25 日初診。主訴：反復(fù)偏頭痛十余年。現(xiàn)癥見：頸項(xiàng)不適，頭暈，甚則嘔吐，經(jīng)前、勞累后尤甚，不畏寒惡風(fēng)，夜寐欠安，口苦便秘，舌淡苔薄，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，中醫(yī)證型：少陽熱證。予升降散合小柴胡湯加減，處方：蟬蛻5 g，僵蠶、郁金、黃芩、姜半夏、天麻各9 g，大黃3 g，柴胡12 g，太子參15 g，炙甘草6 g，大棗、川芎各10 g，葛根30 g。7 劑，每天1 劑，水煎早晚飯后溫服。

2022 年4 月1 日二診：此周經(jīng)行，頭痛好轉(zhuǎn)，偶有頭脹，大便好轉(zhuǎn)，2 天1 次，經(jīng)夾血塊，經(jīng)行腰酸。初診方柴胡減至9 g，加續(xù)斷30 g，續(xù)進(jìn)7 劑。

2022 年4 月8 日三診：清明節(jié)掃墓后頭痛，次日緩解，胃脘脹滿，大便轉(zhuǎn)暢，夜寐欠安。去升降散，加炒酸棗仁、茯苓、丹參各15 g，川芎、知母各9 g，續(xù)進(jìn)14 劑。

按：本案頭痛偏于兩側(cè)，從左升右降理論出發(fā)綜合考慮，患者無外感之象，結(jié)合少陽膽經(jīng)循行與口苦等癥可知有少陽熱證，少陽熱邪上逆，致左升太過故見頸項(xiàng)不適，頭暈，甚則嘔吐；影響至右肺不降見便秘；勞累后加重與舌脈體現(xiàn)患者兼有虛證。因此選用小柴胡湯加郁金、天麻既清少陽之熱，又平過升之肝氣；葛根配僵蠶、蟬蛻諸藥可通絡(luò)升清，升降散中大黃苦寒通腑可促肺降。診時(shí)因考慮患者頭痛與大便均漸好轉(zhuǎn)，而虛象逐漸明顯，故柴胡減量，加續(xù)斷，后去升降散，合酸棗仁湯以兼顧虛證。

5 小結(jié)

“氣有降則有升，無降則無升，純降則不升”，在治療偏頭痛時(shí)，要重視左升右降的平衡，通過補(bǔ)其不足，瀉其有余，以恢復(fù)左升右降的正常氣機(jī)，如此則頭痛不作，患者得安。同時(shí)，醫(yī)者可拓展思路，在辨證施治時(shí)結(jié)合其他中醫(yī)治法，充分發(fā)揮中醫(yī)特色。