黃永福，黃飛翔

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

高血壓病是一組以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的心血管綜合征，可伴有心、腦、腎等重要臟器的損害。高血壓病在中醫(yī)學(xué)上并無專門的病名，而是根據(jù)其臨床癥狀歸屬于中醫(yī)學(xué)眩暈、頭痛等范疇，對(duì)于無明顯臨床癥狀的單純性高血壓，王清海[1]提出了以“脈脹”作為高血壓病的中醫(yī)病名。大部分醫(yī)家對(duì)于高血壓病的病機(jī)多停留在肝陽上亢、痰飲內(nèi)停、腎陰虧虛[2]，治療上大多是從肝論治或從血脈而治[3-4]。盡管歷代醫(yī)家對(duì)于高血壓病的認(rèn)識(shí)及治療取得了一定的成就，但并不能囊括所有，這是因?yàn)楦哐獕翰〔C(jī)復(fù)雜多樣，不可一概而言。筆者認(rèn)為高血壓病是由于氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致氣血逆亂從而引起血壓的升高，正如《素問·舉痛論》所言：“百病生于氣?！倍闻c肺是氣機(jī)升降之主導(dǎo)臟腑，呈龍虎回環(huán)之勢(shì)，若肝肺氣機(jī)升降失調(diào)則會(huì)引起氣血運(yùn)行失常并導(dǎo)致心系疾病的發(fā)生；肝與肺氣機(jī)升降正常，左升右降如環(huán)無端，方能輔心行血，維持機(jī)體的正常功能[5]。因此，本文基于“龍虎回環(huán)”理論探討高血壓病的中醫(yī)論治新思路。

1 “龍虎回環(huán)”溯源

“龍虎回環(huán)”一詞本是道家術(shù)語，《道樞》載：“坎離既濟(jì)……離為龍則坎為虎也?！笨玻瑸樵聻槲鳛榛樗?；離，為日為東為龍為火[6]。即龍應(yīng)東方而主升；虎從西方而主降，形成“龍虎回環(huán)”之勢(shì)。古代醫(yī)家們用取象比類的方法，將之用于闡述肝肺氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，喻指肝升肺降，氣機(jī)流轉(zhuǎn)，順暢通透，如環(huán)無端。對(duì)于肝升肺降形成的“龍虎回環(huán)”之勢(shì)，早在《素問·刺禁論》中就有“肝生于左，肺藏于右”的論述。但因其論述與現(xiàn)代解剖學(xué)“肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)”不同，便遭到了質(zhì)疑。而《靈樞·經(jīng)水》云：“若夫八尺之士……其死可解剖而視之?！闭f明了當(dāng)時(shí)的中醫(yī)解剖學(xué)已經(jīng)形成了較為完善的系統(tǒng)，不可能會(huì)對(duì)人體臟器的位置出現(xiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤。再結(jié)合《素問·陰陽應(yīng)象大論》“左右者，陰陽之道路也”，《素問·方盛衰論》“陽從左，陰從右”等論述。筆者認(rèn)為，左右是對(duì)肝肺生理功能的概述，即肝主疏泄而升于左，肺主清肅而降于右。可見在當(dāng)時(shí)就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了肝升肺降的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)。明代張景岳在《類經(jīng)·針刺類》中言：“肝木旺于東方而主發(fā)生，故其氣生于左。肺金旺于西方而主收斂，故其氣藏于右。”清代葉天士根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“左肝右肺”進(jìn)而提出了“肝升肺降”的理論，正如其在《臨證指南醫(yī)案》中所述：“人身氣機(jī)，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升?！本瓦@樣，延續(xù)了數(shù)千年的肝肺理論終于得到了確認(rèn)和統(tǒng)一，并成為臟腑氣機(jī)升降的重要組成部分，即肝升于左，肺降于右[7]。

2 “龍虎回環(huán)”理論基礎(chǔ)

2.1 升降相因五臟應(yīng)四時(shí)，肝在季為春，主春溫、升發(fā)之氣；肺在季為秋，主秋涼、肅降之氣。一溫一涼，一升一降，共同維持著四季的更迭變化。當(dāng)春溫之氣不升，秋涼之氣不降時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)《溫?zé)嵴摗と龝r(shí)伏氣外感篇》中“夏應(yīng)熱而反大涼……冬應(yīng)寒而反大溫”的異常氣候。人亦是如此，五臟之中，肝為剛臟主疏泄，其氣升發(fā)條達(dá)；肺為嬌臟主肅降，其氣清肅下降，其生理功能的實(shí)現(xiàn)全賴于肝肺氣機(jī)升降協(xié)調(diào)有序。肺得宣降，有利于肝氣的升發(fā)；肝得疏泄，有利于肺氣的肅降?！夺t(yī)碥·五臟生克說》云：“氣有降則有升，無降則無升?！笨梢娭挥懈螝馍l(fā)有常，肺氣肅降有序，則人體的功能活動(dòng)才能維持正常。若肝肺升降失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)機(jī)體氣機(jī)紊亂，百病由生[8]。

2.2 氣血相關(guān)肺主氣，宣發(fā)肅降有序，則可調(diào)節(jié)全身之氣以助肝行血。肝藏血，疏泄條達(dá)有常，則可調(diào)節(jié)全身之血以養(yǎng)肺生氣。如此，將相和諧，氣血和平，便可達(dá)到《丹溪心法》中所述“氣血沖和，萬病不生”的生理狀態(tài)。《四圣心源》載：“血性溫暖而左升，至右降于金水……氣性清涼而右降，至左升于木火?！睂O磊等[9]認(rèn)為肝藏血，肺藏氣，肝肺的升降實(shí)際上就是氣血的升降。相反，肝肺氣機(jī)升降失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，則會(huì)導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生，出現(xiàn)如《四圣心源》所述“肝藏血而左升，肺藏氣而右降，氣分偏虛，則病于右，血分偏虛，則病于左”的病理現(xiàn)象。故肝升肺降使得氣機(jī)條達(dá)，氣血沖和，運(yùn)行得宜[10]。

2.3 陰陽相參中醫(yī)陰陽學(xué)說認(rèn)為，以五臟分陰陽，心肺位居上焦屬陽，肝腎位居下焦屬陰。肺主肅降，為陽中之陰，肝主升發(fā)，為陰中之陽。第一個(gè)“陰陽”是對(duì)其解剖位置的描述，第二個(gè)“陰陽”是對(duì)其生理功能的概括。肝與肺均為陰陽相參之臟，肺之所以能肅降，是因?yàn)閮?nèi)涵陽氣為其提供動(dòng)力。肝之所以能升，是因?yàn)閮?nèi)蘊(yùn)陰血為其提供源泉。而在中醫(yī)學(xué)上，生理特性重于解剖位置，故醫(yī)家們更看重的是第二個(gè)“陰陽”，即肝為陽，肺為陰?！端貑枴し绞⑺フ摗罚骸瓣枏淖螅帍挠?。”《素問·五運(yùn)行大論》：“上者右行，下者左行?！睆年庩枌W(xué)說的角度分析肝肺之間的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)關(guān)系應(yīng)該是陽氣從左上升，陰氣從右下降，即肝升肺降[8]。肝陽肺陰互濟(jì)，對(duì)全身臟腑氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)起著重要的調(diào)節(jié)作用。

2.4 五行相制中醫(yī)五行學(xué)說認(rèn)為，肝屬木，肺屬金。根據(jù)五行生克理論“金克木”“木克土”“土生金”可知，在生理狀態(tài)下，一方面肝木需要依靠著肺金的制約才不至過亢，另一方面肝木疏通暢達(dá)方能使脾土生成肺金。若肝木或肺金一臟功能失調(diào)，將會(huì)累及另一臟，生克異常，則產(chǎn)生病理狀態(tài)。如肺金太過，肝木不及就會(huì)導(dǎo)致金乘木，或肺金虛弱不能制約肝木就會(huì)導(dǎo)致木侮金。出現(xiàn)如韓坤余等[11]所述“金衰則剛木辟著，木旺侮金，氣納無權(quán)；金母受侮，運(yùn)化無度，則水反為濕，谷反為滯，為痰之源”的病理現(xiàn)象。故東木西金應(yīng)各守其鄉(xiāng)，生克有序，制化有度，則升降無阻，氣和病微[12]。

3 高血壓病病機(jī)

3.1 肝升太過，肺降不及肝為剛臟，體陰而用陽，應(yīng)東方升發(fā)之氣，故其性主升主動(dòng)；肺為嬌臟，為臟腑之華蓋，應(yīng)西方清涼之氣，故其性收斂肅降?！额愖C治裁》言：“凡上升之氣，皆從肝出?！币坏└螝馍l(fā)過度，則肝陽亢逆于上，侵襲于肺，耗損肺陰肺氣，氣機(jī)升降失調(diào)，肺陰無法收斂，肺氣無法肅降?！夺t(yī)門法律》云：“人身之氣稟命于肺，肺氣清肅，則周身之氣，莫不服從而順行；肺氣壅濁，則周身之氣，易致橫逆而犯上?！备紊^，肺亦逆上，血隨氣升，氣血逆亂，則血壓升高。程丑夫[13]認(rèn)為臨床上肝肺氣機(jī)升降失調(diào)通常是以肝升太過為主導(dǎo)因素，肺之肅降不足以制約過亢的肝之升發(fā)，最終導(dǎo)致肝升肺降失常而引起高血壓病。

3.2 肺氣虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)根據(jù)五行生克理論，生理狀態(tài)下，肺金制約肝木，使肝氣疏泄條達(dá)有度，不至化火生風(fēng)。秋燥為肺之主氣，燥甚則肺傷，當(dāng)肺氣虧虛，清肅失職，金不制木時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)肝陽亢逆，引發(fā)肝風(fēng)，化火上沖，風(fēng)火相搏，上擾清竅，導(dǎo)致眩暈、頭痛。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為從秋季開始血壓將逐漸升高[14]，這與“金衰木侮致?！崩碚撓囝愃?。《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中有云：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火。風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！笨梢姽糯t(yī)家早已認(rèn)識(shí)到肺金虧虛，不能制約肝木，是導(dǎo)致高血壓病發(fā)生的重要原因之一[15]。

3.3 肝失升發(fā)，肺失清肅肝應(yīng)春氣而主升發(fā)，肝氣充盛則升發(fā)有力，裹挾水谷精微上注于腦，以養(yǎng)清竅，使人安和。若稟賦不足，肝氣不振，疏泄不及，升發(fā)無力，則肝血不上，精微不升，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈[16]。子午流注中肝傳于肺，一旦肝升無力，氣血精微無以注于肺中，肺肅降不能，津液不行，停留于肺，則大腸傳導(dǎo)失司，糟粕留于腸道，故見大便秘結(jié)。而在用力排便時(shí)會(huì)引起腹壓增大，進(jìn)而引起血壓升高，熊興江[17]認(rèn)為便秘可以導(dǎo)致患者情緒焦慮抑郁，進(jìn)而引起血壓的波動(dòng)?！鹅`樞·五亂》云：“清氣在陰，濁氣在陽，營(yíng)氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。”由此可見，肝失升發(fā)，肺失清肅可導(dǎo)致清陽不升，濁陰停滯，從而引起高血壓病。

3.4 肝郁肺閉，氣滯血瘀《靈樞·百病始生》載：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”肝喜條達(dá)而惡抑郁，由于情志刺激或病邪侵襲，肝之疏泄失司，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。氣為血之帥，氣行則血行，若肝失疏泄，則氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生。又有《醫(yī)讀》云：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈。”而古今醫(yī)家大多也認(rèn)為血瘀是高血壓病發(fā)生發(fā)展的重要病理因素[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明血瘀可使血黏度增高，血小板聚集增強(qiáng)，微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致高血壓病[19]。《素問·至真要大論》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！毙祆o等[20]認(rèn)為肺氣郁閉，血脈瘀阻，可引起全身血壓的波動(dòng)?？梢姼螝庥艚Y(jié)，肺氣郁閉，都會(huì)造成氣滯血瘀，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓病。

4 治療

目前，臨床上將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、β 受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為治療高血壓病的一線藥物[21]。盡管這些藥物起效迅速、服用方便，但是并不能很好地改善患者面紅目赤、四肢麻木、頭重耳鳴等癥狀，且長(zhǎng)期服用會(huì)對(duì)肝腎功能產(chǎn)生一定的損害，影響患者的身心健康。臨床研究表明中醫(yī)藥治療高血壓病具有獨(dú)特的臨床療效[22]。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》[23]中談到：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐籥，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也。”可見氣機(jī)升降既能維持生理功能的穩(wěn)定，又能主導(dǎo)病理狀態(tài)的發(fā)生。肝氣以升發(fā)為主，肺氣以肅降為用，共同維持著人體氣機(jī)的升降。若肝肺之氣，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，就會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)失調(diào)，從而化生氣滯、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，而這些有形之邪也會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)更加紊亂[24]。因此高血壓病的治療當(dāng)以恢復(fù)氣機(jī)升降為立足點(diǎn)，輔以益氣、活血、化痰、祛瘀、潛陽、滋陰等治法。

4.1 潛降肝陽，滋養(yǎng)肺陰葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！逼涿鞔_指出，肝陽上亢于清竅可導(dǎo)致眩暈?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺。”肝陽上行，煎熬肺陰，則肺陰更虛，肝陽無制，眩暈愈烈。臨床癥狀以面紅目赤、頭痛脹裂、急躁易怒、頭重腳輕為主。何立人臨證時(shí)常選用天麻、鉤藤、沙苑子、白蒺藜等潛降肝陽[25]；天冬、麥冬、沙參、百合等滋養(yǎng)肺陰。肝陽得降，肺陰得養(yǎng)，如此陰平陽秘，則肝肺氣機(jī)升降恢復(fù)，眩暈不作。

4.2 補(bǔ)肺益氣，平肝熄風(fēng)《臨證指南醫(yī)案》言：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之?！鄙頎顟B(tài)下，金克木，燥勝風(fēng)，故風(fēng)潛于肝中，不得上行，則頭清目明。而一旦肺氣受損，則反為風(fēng)侮，上行頭目，發(fā)為風(fēng)眩。臨床多以胸悶氣短、眩暈欲仆、肢體震顫為主要表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝……燥勝風(fēng)……辛勝酸。”故金衰不能制木時(shí)，應(yīng)補(bǔ)“辛”，以酸甘養(yǎng)陰生津?yàn)橹?。任繼學(xué)認(rèn)為臨證時(shí)應(yīng)酌情增加補(bǔ)益肺氣的藥物，比如麥冬、桔梗、紫菀、浙貝母等味，使宗氣充沛，氣機(jī)舒暢[26]。如此，則肝平風(fēng)熄，風(fēng)眩自去。

4.3 養(yǎng)肝理肺，升清降濁《太平圣惠方·肝臟論》載：“夫肝虛則……視物不明，眼生黑花，口苦，頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯……胸中不利，不能太息者，是肝氣不足之候也?！边@與老年高血壓患者在臨床上多伴有視物不清，眩暈耳鳴，行動(dòng)遲緩，氣促胸悶等癥狀相類似[27]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽化氣?！惫十?dāng)代醫(yī)家李士懋在治療肝氣虛弱證時(shí)，不僅單用黃芪補(bǔ)以肝氣，更選用炮附子、巴戟天、桂枝、淫羊藿等以溫肝陽，以化肝氣[28]。肝氣生，則精微升，眩暈退?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣?！辈芗?jiǎng)自谂R床上運(yùn)用理肺法治療，以恢復(fù)肺的肅降功能，使大便得以排出[29]。通常使用的理肺藥物為苦杏仁、桔梗、紫蘇子、枳殼等，可使壅塞之肺氣得開，腑氣得通。而體內(nèi)濁邪排出，血液運(yùn)行通暢，血壓自然恢復(fù)。

4.4 散肝宣肺，行氣活血《四圣心源》載：“氣降而不至于固結(jié)者，賴肝血之疏泄也?！笨芍闻c氣、血的關(guān)系密切，若肝失疏泄，則氣結(jié)于脈，血凝于府，從而導(dǎo)致血壓升高。其臨床表現(xiàn)以頭暈頭痛、痛有定處、肢端麻木為主。治療當(dāng)遵循《素問·至真要大論》“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)，以致和平”的原則。黃元御云：“肝血左郁，凝澀不行，則加桂枝、丹皮以舒肝。”《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之?！惫食坛蠓蛟谂R證時(shí)多選用升散的辛味藥，如柴胡、川芎、全蝎等，如此肝郁得散，血壓當(dāng)降[13]。而仝小林認(rèn)為氣機(jī)閉塞是復(fù)雜病理之關(guān)鍵，故治療高血壓時(shí)常加入宣發(fā)肺氣之藥物，如射干、薤白、瓜蔞等，肺閉得宣，血壓得降[30]。

5 小結(jié)

肝肺氣機(jī)升降失常是高血壓病發(fā)生發(fā)展的根本原因，氣血逆亂、陰陽失和是高血壓病病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，氣滯、血瘀、痰濕是高血壓病的病理因素。治療上應(yīng)注重肝肺氣機(jī)升降為根本，將其貫穿于治療的始終，采取平肝、養(yǎng)肝、散肝及補(bǔ)肺、理肺、宣肺等治法調(diào)理肝肺氣機(jī)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，采用益氣、活血、祛痰、化瘀、潛陽、滋陰等治法改善臨床癥狀。從“龍虎回環(huán)”角度論治高血壓病，為臨床治療提供了一種新的思路，同時(shí)也豐富了中醫(yī)治療高血壓病的理論。