王德潤(rùn)，于艷紅，張衍卿

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355

在臟腑理論中，三焦理論為歷代醫(yī)家與學(xué)者爭(zhēng)論最激烈的部分之一。三焦理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至《難經(jīng)》言之“有名而無形”，啟三焦?fàn)幎酥础：笫泪t(yī)家分為了三焦有形說與無形說兩大派別，而提倡有形說的醫(yī)家則在三焦的實(shí)質(zhì)上產(chǎn)生了分歧，對(duì)三焦的爭(zhēng)論形成了部位三焦說、脂膜說、腔子說等理論[1]。近代有學(xué)者基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，提出了網(wǎng)膜說、神經(jīng)系統(tǒng)說等理論，亦有從細(xì)胞層面論述者[2]。這些學(xué)說豐富了三焦理論，但也存在諸多矛盾和模糊。筆者認(rèn)為若要對(duì)三焦理論有恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)，則應(yīng)追本溯源，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為主要研究對(duì)象，探討不同語(yǔ)境下三焦解剖實(shí)質(zhì)、功能特點(diǎn)，分析后世對(duì)三焦概念爭(zhēng)議產(chǎn)生的原因，才能準(zhǔn)確理解三焦概念的不同內(nèi)涵，避免三焦概念的失真，解決三焦理論的爭(zhēng)議。

筆者整理了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)三焦的原文，發(fā)現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于三焦有兩種不同的論述方式，一種是合論三焦方式，一種是分論三焦即將三焦分為上焦、中焦和下焦的方式，本文詳細(xì)考察兩種論述方式所論三焦的內(nèi)涵。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》合論三焦

1.1 三焦形態(tài)結(jié)構(gòu)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)合論三焦的原文顯示三焦為有形之腑。如《素問·金匱真言論》：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽(yáng)。”《素問·六節(jié)藏象論》：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)稟之本，營(yíng)之居也，名曰器……?！薄鹅`樞·論勇》云：“勇士者……三焦理橫……怯士者……其焦理縱。”《靈樞·本臟》曰：“腎應(yīng)骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱緩；皮急而無毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗者，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱結(jié)也。”說明三焦是六腑之一，其形態(tài)有“厚薄緩急直結(jié)”的差異，但對(duì)三焦的具體解剖形態(tài)未做說明，亦為后世三焦“有形”和“無形”的爭(zhēng)議埋下伏筆。

1.2 三焦生理功能《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三焦合論之條文，對(duì)于三焦的功能論述較為模糊，直接論述三焦功能的條文主要為概述與總結(jié)而非詳細(xì)論述。綜合直接論述與從病理角度論述的條文來看，合論之三焦，與膀胱關(guān)系密切，為水液入膀胱的通道。

《素問·五臟別論》言：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏?！?，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。”《素問·六節(jié)藏象論》言：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者、倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！倍邔⑷古c胃腸等腑同論，言明三焦作為六腑有“傳化物而不藏”的傳化水谷之功能。在此基礎(chǔ)上，《素問·靈蘭秘典論篇》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸》言：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！眱善獙⑷狗Q為“決瀆之官”與“中瀆之腑”，均將三焦功能概括為“水道出焉”。此外，如《靈樞·本輸》所言，三焦“屬膀胱”，與膀胱關(guān)系密切，《靈樞·本臟》言：“腎合三焦膀胱”，將二者一同論述。通過三焦病理角度的論述可以進(jìn)一步證實(shí)三焦與膀胱的聯(lián)系?！鹅`樞·邪氣藏府病形》云：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅(jiān)，不得小便，窘急，溢則水留，即為脹”，《靈樞·四時(shí)氣》云“小腹腫痛，不得小便，邪在三焦約”。尿液的排出為膀胱的功能，正因三焦與膀胱相連，二者關(guān)系緊密，三焦為病會(huì)影響膀胱，使人不得小便，且會(huì)導(dǎo)致水留小腹為脹。綜上，三焦水道當(dāng)是水液入膀胱的通道。

1.3 三焦實(shí)質(zhì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為三焦為有形之腑，其形態(tài)有“厚薄緩急直結(jié)”的差異，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)三焦生理功能和病理表現(xiàn)的論述，筆者推測(cè)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三焦的實(shí)質(zhì)應(yīng)為腹膜類的膜組織?！敖埂痹凇峨y經(jīng)注疏》[3]中謂之“骨肉臟腑空隙之會(huì)”，可見“焦”為間隙、空隙、通道，包裹于臟腑之外的膜樣組織，而空隙內(nèi)有水液運(yùn)行，是水液從胃腸道到達(dá)膀胱的通道。腹腔內(nèi)多數(shù)器官均有腹膜覆蓋，因此古人在剖開腹腔時(shí)最先見到的便是腹膜，腹膜是除五臟六腑外最易觀察到的組織，且與體內(nèi)的其它臟腑有密切的聯(lián)系，但古人的解剖認(rèn)識(shí)較為粗糙，沒有考察到有直接通道聯(lián)系胃腸道與膀胱，為解釋水液是如何從胃腸道下達(dá)膀胱的問題，認(rèn)為水液是通過腹腔的“焦”即腹膜而滲入膀胱的。綜上三焦之解剖基礎(chǔ)當(dāng)為腹腔中的膜，為“有形”之腑，后世所言“無形”之意指三焦沒有自己獨(dú)立的形狀而呈現(xiàn)其所包裹的臟腑之形。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》分論上中下焦

分論之三焦包含上中下焦三部分，其功能論述圍繞著飲食水谷在胃腸中的運(yùn)行，而不再限于水道，涉及的范圍從膀胱擴(kuò)增了胃、腸，主要的論述見于《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》與《靈樞·五味》。

2.1 上焦《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》對(duì)上中下焦的部位及功能進(jìn)行了論述。其中認(rèn)為上焦的部位為“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋循太陰之分而行，還至陽(yáng)明，上至舌下”。上焦的生理功能《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》概括為“上焦如霧”“衛(wèi)出上焦”?！鹅`樞·決氣》：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛若霧露之溉。”《靈樞·癰疽》：“上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。”《靈樞·平人絕谷》言：“上焦泄氣，出其精微，慓悍滑疾?！薄鹅`樞·本臟》言衛(wèi)氣“所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，與上焦所出之氣正合，可知上焦所出為衛(wèi)氣。

2.2 中焦《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為中焦的部位為“中焦亦并胃中，出于上焦之后”，中焦的生理功能《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》概括為：“中焦如漚”“營(yíng)出中焦”?！鹅`樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而為赤，是謂血。”《靈樞·癰疽》 言：“腸胃受谷，……中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言中焦“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣”，論述了營(yíng)氣上注肺脈化而為血，可知中焦所出為營(yíng)氣。

綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)上焦與中焦的論述，在部位上均出于胃，功能上均與營(yíng)衛(wèi)之氣相關(guān)，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》 將其概括為“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出上焦”?！鹅`樞·五味》則對(duì)此進(jìn)一步闡述為“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營(yíng)衛(wèi)之道”。二者綜合可見，胃中水谷精微出于上中二焦，而營(yíng)衛(wèi)之氣為水谷之悍氣與精氣，亦出胃中從上中二焦而走。

2.3 下焦與上中二焦行營(yíng)衛(wèi)之氣不同，下焦則與水密切相關(guān)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下。濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！边@段論述提及了水谷及糟粕在胃腸膀胱間的運(yùn)行，古人通過解剖觀察不難認(rèn)識(shí)到水谷入胃，化為二便從膀胱大腸而出的現(xiàn)象。大腸小腸皆連于胃，糟粕可順而下之，但膀胱卻與胃、腸均不相連，尿液進(jìn)入膀胱必另有所走。參考?xì)v代的五臟圖譜，并未見言及輸尿管者，而是認(rèn)為水液是從大小腸交界之闌門滲入膀胱[4]。有學(xué)者對(duì)小腸泌別清濁功能的源流進(jìn)行了梳理，歷代醫(yī)家對(duì)泌別清濁的主流觀點(diǎn)是指小腸將胃中的飲食分別開來，水液走膀胱，糟粕走大腸[5]。泌別清濁一詞，其來源當(dāng)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“濟(jì)泌別汁”與《難經(jīng)》 中的“分別清濁”，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》中原文的論述對(duì)象均是下焦而非小腸，歷代醫(yī)家所論述的泌別清濁功能其實(shí)是下焦所主，小腸僅是分離部位。綜上，下焦之功能為分離腸中的水液與糟粕，并為水液入膀胱的通道。上中下焦三部分，上中二焦為營(yíng)衛(wèi)之道與水谷精微之道，下焦為水液之道，三者的功能均為對(duì)飲食水谷的通行，這或與三者的解剖結(jié)構(gòu)相同有關(guān)。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦理論矛盾及產(chǎn)生根源分析

對(duì)比上文的論述可以發(fā)現(xiàn)，下焦與合論之三焦在功能與部位上是高度重合的，而上中二焦的功能則非“水道出焉”所能概括。因此，合論之三焦可能便是指下焦而言，二者除在條文論述上接近，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中尚有將二者混淆之處，《素問·宣明五氣論》中言：“胃為氣逆為噦，為恐，大腸小腸為泄，下焦溢為水，膀胱不利為癃，不約為遺弱，膽為怒?！睂⒘坏娜箤懽髁讼陆?，對(duì)此丹波元簡(jiǎn)[6]注曰：“高云：下焦病不能決瀆，則汎溢而為水。”簡(jiǎn)按《素問·靈蘭秘典論》云：三焦者，決瀆之官，水道出焉。此以下焦與胃大腸小腸膀胱膽并稱，則下焦即靈蘭秘典論之三焦（詳義見《素問·六節(jié)臟象論》）而為六腑之一。彼此互考，乃知六腑之三焦，專指下焦而言也”，亦提出了下焦與三焦含義相同之觀點(diǎn)。如此則表明，上中二焦并未被《素問·靈蘭秘典論》等篇概括進(jìn)三焦功能中，這便是《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦理論的矛盾所在。

探究三焦理論矛盾產(chǎn)生的原因，筆者認(rèn)為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》非一人一時(shí)之作，其中的許多理論為出自不同醫(yī)家的不同理論體系，而并非單個(gè)理論在時(shí)間層面的演變。如以與三焦經(jīng)為表里的手厥陰心包經(jīng)為例，《靈樞·本輸》篇中無心包經(jīng)，故其稱三焦為孤腑，而《靈樞·經(jīng)脈》、《靈樞·經(jīng)別》、《靈樞·經(jīng)水》、《靈樞·經(jīng)筋》則均有手厥陰經(jīng)，且與三焦經(jīng)為表里。從形成時(shí)間早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的老官山人像看[7]，手厥陰經(jīng)其實(shí)早已存在，并非《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期形成的理論，可見“十一經(jīng)”與“十二經(jīng)”當(dāng)為兩種不同的經(jīng)脈理論，而非理論演變關(guān)系。三焦的功能可以概括為“道”，即氣道與水道，其來源當(dāng)與其解剖實(shí)質(zhì)有關(guān)?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》中提及“脾為胃行其津液”一說，認(rèn)為胃中的水谷精微需脾才能到達(dá)四肢，下文黃帝曰：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液何也？”說明脾為胃行其津液的功能與脾胃以膜相連是有關(guān)的，連于臟腑間的膜結(jié)構(gòu)對(duì)古人認(rèn)識(shí)臟腑間功能聯(lián)系有啟發(fā)作用。上中二焦為營(yíng)衛(wèi)出于胃的通道，下焦為水液從腸至膀胱的通道，其認(rèn)識(shí)必然來自連于胃，連于腸與膀胱間的膜結(jié)構(gòu)。人體的胸腹腔中存在極多的膜，這些膜結(jié)構(gòu)雖極易被觀察到，但不同醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)卻未必相同。如在觀察到心臟之時(shí)，必然能觀察到心包，但卻并非所有經(jīng)絡(luò)理論均包含心包經(jīng)，因此腹腔中的膜雖均可被觀察到，但部分醫(yī)家僅將連于膀胱及腸間的膜作三焦，有的醫(yī)家卻將與胃部相連的膜也作三焦，其對(duì)三焦解剖實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí)不完全相同，故在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了不同的三焦理論，導(dǎo)致了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三焦理論的分歧與矛盾。

4 后世部位三焦說理論的來源

后世部位三焦的理論來源為《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》與《難經(jīng)·三十一難》中對(duì)上中下焦的論述。后世多認(rèn)為上焦包含心肺，中焦包含脾胃等臟腑，下焦包含腎、膀胱等臟腑，并將“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”看做是對(duì)上述臟腑功能的概括[8]。這種觀點(diǎn)使得六腑之一的三焦變得邊緣化，脫離了《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》的本意，僅從三焦部位上看便可發(fā)現(xiàn)其問題。《靈樞·經(jīng)脈》中論及三焦經(jīng)與心包經(jīng)循行時(shí)言：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……下膈，歷絡(luò)三焦……三焦手少陽(yáng)之脈……下膈，循屬三焦。”三焦均位于膈下，與上焦為隔上心肺不符。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中提到中焦并胃中，出上焦之后，下焦則別回腸注膀胱，《難經(jīng)·三十一難》言：“中焦者，在胃中脘……下焦者，當(dāng)膀胱上口”，二者與部位三焦論述的完全不符，可見部位三焦之說并非直接來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中的理論，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的三焦僅是指六腑之一而言。

部位三焦說的基礎(chǔ)是上中下焦分論的條文，探究部位三焦理論出現(xiàn)的原因，筆者認(rèn)為是因?yàn)椤饵S帝內(nèi)經(jīng)》非出于一時(shí)一人之作，上中下焦分論與三焦合論的條文確實(shí)存在著無法統(tǒng)一之處，后世在《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦及上中下焦分論的基礎(chǔ)上，將三焦為腹膜的概念外延擴(kuò)大為了胸腹膜，胸腹膜聯(lián)系人體內(nèi)在臟腑，其借《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上焦、中焦、下焦”之名將人體內(nèi)在臟腑劃分為上、中、下三部分，即后世多認(rèn)為的上焦包含心肺，中焦包含脾胃等臟腑，下焦包含腎、膀胱等臟腑，但上述理論已非《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦理論的本意。

5 小結(jié)

三焦理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期便已提出，而至今卻仍存在爭(zhēng)議，這與其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。作為六腑之一，卻有著與其它臟腑區(qū)別極大的外形，使得隨時(shí)間流逝，醫(yī)家學(xué)者們已難窺其原，產(chǎn)生了諸多學(xué)說與爭(zhēng)論。因此只有緊扣《黃帝內(nèi)經(jīng)》的原文，力爭(zhēng)還原其理論誕生時(shí)的基礎(chǔ)與構(gòu)想，方能盡可能貼近三焦理論之本意。通過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)三焦原文進(jìn)行整理，筆者認(rèn)為三焦為有名有形的六腑之一，其解剖基礎(chǔ)當(dāng)為腹腔中的膜，為“有形”之腑，后世所言“無形”之意指三焦沒有自己獨(dú)立的形狀而呈現(xiàn)其所包裹的臟腑之形。通過對(duì)三焦功能與理論矛盾的分析，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中當(dāng)存在兩種三焦理論，即合論和分論。前者僅為水液從腸入膀胱的水道，后者則在前者的基礎(chǔ)上又包含了營(yíng)衛(wèi)之氣出胃的通道，三焦的功能可以概括為“道”，即氣道與水道。后世部位三焦說是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦及上中下焦分論的基礎(chǔ)上，將三焦為腹膜的概念外延擴(kuò)大為了胸腹膜，胸腹膜聯(lián)系人體內(nèi)在臟腑，其借《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上焦、中焦、下焦”之名將人體內(nèi)在臟腑劃分為上、中、下三部分。