葉強

【摘要】? 目的? ? 對Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)（MWPSF）與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（PPSF）治療胸腰椎骨折的近遠期療效進行對比和研究。方法? ? 回顧性分析2020年1月—2022年1月期間在鄱陽縣人民醫(yī)院行手術(shù)治療的88例胸腰椎骨折患者病例資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組（45例）和B組（43例），A組行MWPSF治療，B組行PPSF治療，對比2組手術(shù)時間、住院時間等圍手術(shù)期的指標，術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d及7 d疼痛程度，術(shù)前和術(shù)后3個月椎體功能，術(shù)前和術(shù)后3個月矢狀位后凸Cobb角與傷椎前緣高度比值，以及手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。結(jié)果? ? A組手術(shù)時間、住院時間短于B組，術(shù)中出血量、透視次數(shù)少于B組（P<0.05）。A組和B組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評分均較手術(shù)前下降（P<0.05）。相比B組，A組手術(shù)后各時間點的視覺模擬評分法（VAS）評分較術(shù)前下降的效果更為明顯（P<0.05）。術(shù)后3個月，A組和B組Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、后凸Cobb角均低于術(shù)前，傷椎前緣高度比高于術(shù)前（P<0.05）。組間術(shù)后ODI指數(shù)、傷椎前緣高度比及后凸Cobb角差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組病例均未出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論? ? MWPSF治療胸腰椎骨折的近期療效優(yōu)于PPSF，兩者遠期療效相當。

【關(guān)鍵詞】? Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定； PPSF； 胸腰椎骨折； 近遠期療效

中圖分類號：R683.2? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）29-0027-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.009

胸腰椎骨折是一種常見的由暴力撞擊導致的脊柱高能損傷[1]，因多合并重要臟器的損傷而給治療造成更大困難，治療不當會引起一系列嚴重并發(fā)癥，如癱瘓、畸形，甚至死亡，因此治療方式的選擇非常重要[2]。臨床上的治療主要有保守治療與手術(shù)治療2種選擇，但保守治療一般僅限于A1及A2型骨折，并不適用于有神經(jīng)損傷、椎間盤損傷或其他類型骨折等患者。手術(shù)治療胸腰椎骨折不僅能矯正因骨折引起的畸形，避免多重損傷的出現(xiàn)，還能更好地解除脊髓和神經(jīng)的壓迫，從而最大程度地減輕患者的癥狀[3]。這一方法適用于多種脊髓有損傷的椎體骨折?，F(xiàn)如今，Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)（mini-open Wiltse approach with pedicle screw fixation，MWPSF）和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）2種術(shù)式在臨床胸腰椎骨折的治療中得到普遍的應用。2種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，但關(guān)于其效果對比目前暫無確切的結(jié)論。本研究對分別采用MWPSF和PPSF的88例胸腰椎骨折患者進行回顧性分析，對比分析2種術(shù)式的近遠期療效，旨在給臨床胸腰椎骨折手術(shù)方法的選擇提供一定的借鑒，現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取2020年1月—2022年1月期間行手術(shù)治療的88例胸腰椎骨折患者作為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組（45例，行MWPSF治療）和B組（43例，行PPSF治療）。2組AO分型、骨折至手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：符合胸腰椎骨折的診斷標準；接受了MWPSF或PPSF治療；胸腰椎損傷分類及程度（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）評分≥4分；年齡>18歲；患者和家屬了解并且簽署知情同意書。排除標準：存在其他嚴重合并傷；病例資料及隨訪資料不完整；影像質(zhì)量不佳影響診斷。

1.2? ? 手術(shù)方法? ? A組行MWPSF治療?；颊呷?，取俯臥位，用體位墊使腹部充分懸空，在C形臂X射線機下準確定位傷椎及其棘突，進行體表的標記，以標記位為中心，縱向地逐層切開皮膚、皮下組織。沿棘突兩側(cè)約2 cm處切開腰背筋膜，鈍性分離多裂肌外側(cè)間隙進入，充分顯露傷椎，T11～12進針點定位于峽部外側(cè)緣和橫突上1/3，L1～2則從上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突水平線的交點處進針，4枚螺釘依次置入上下鄰椎兩側(cè)后安裝連接棒，適度撐開后復位，以C形臂X射線機進行透視，確定骨折復位的程度和內(nèi)固定物的位置，確認滿意后沖洗、止血，關(guān)閉切口，留置2根引流管，最后縫合切口。

B組行PPSF治療。全麻后取俯臥位，C形臂X射線機下透視定位椎弓根，以小關(guān)節(jié)外側(cè)緣和橫突的交點作為進針點，置入穿刺針至椎弓根內(nèi)，過程中保持透視觀察，對穿刺的角度和深度做好調(diào)整，避免穿刺針刺穿椎體前側(cè)壁，確認穿刺針處于滿意位置后，沿進針點切開皮膚1.5 cm左右，拔出穿刺針外套筒，置入導引鋼絲，沿著導絲逐級進行擴張，依次攻絲，確定進釘點并于C形臂下置入4枚椎弓根螺釘，過程中觀察進針深度和角度，選擇合適長短的連接棒，使用持棒器進行安裝，按順序擰入遠端、近端頂絲，撐開傷椎椎體恢復其高度，然后鎖緊，確保骨折復位程度、內(nèi)固定位置等滿意后清理消毒，關(guān)閉切口，放置引流管。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）記錄A組和B組患者的圍手術(shù)期指標。（2）術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d及7 d分別使用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛程度。（3）術(shù)前和術(shù)后3個月使用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilityindex，ODI）對椎體功能進行評估。（4）術(shù)前和術(shù)后3個月，分別記錄后凸Cobb角和傷椎前緣高度比。在側(cè)位X射線片上，沿骨折椎體臨近上一椎體的上終板與臨近下一椎體下終板各做一平行線，兩線的夾角即為后凸Cobb角。量出2組術(shù)前和術(shù)后3個月傷椎椎體前緣的高度，分別除以傷椎前緣參考高度，得到的值即為傷椎前緣高度比。（5）觀察是否發(fā)生內(nèi)固定物松動、脊髓或神經(jīng)根損傷、醫(yī)源性腰痛等并發(fā)癥。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析以上觀察指標，計量資料采用x±s進行表示，不含時間因素的組間對比使用兩樣本獨立t檢驗，含時間因素的組間對比使用重復測量方差分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者手術(shù)情況比較? ? A組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量以及透視次數(shù)均少于B組（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患者手術(shù)前后VAS評分、ODI比較? ? A組和B組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評分均較手術(shù)前下降（P<0.05），相比B組，A組手術(shù)后各時間點的VAS評分較術(shù)前下降的效果更為明顯（P<0.05）。A組和B組術(shù)后3個月ODI均低于術(shù)前，比較A、B 2組組間術(shù)后的ODI差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3? ? 2組患者影像學結(jié)果比較? ? A組和B組患者對比手術(shù)前后傷椎前緣高度比及矢狀面后凸Cobb角組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后3個月，A組和B組患者傷椎前緣高度比均高于術(shù)前，后凸Cobb角均低于術(shù)前，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.4? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? A組和B組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、脊髓或神經(jīng)根損傷、醫(yī)源性腰痛等手術(shù)后并發(fā)癥。

3? ? 討論

由于解剖學特點和致傷因素的共同作用，胸腰椎骨折造成的創(chuàng)傷較重，治療難度較大。及時手術(shù)治療可以預防一些嚴重并發(fā)癥，矯正畸形，使不具有保守治療指征的患者能即刻維持脊柱的穩(wěn)定，有利于患者盡早進行康復訓練。胸腰椎骨折的手術(shù)方案選擇較多。對比傳統(tǒng)的開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、效果好而越來越受到醫(yī)生和患者的歡迎。現(xiàn)階段，MWPSF和PPSF 2種微創(chuàng)手術(shù)在臨床得到了廣泛的應用[4]。對于具體手術(shù)方案的選擇目前仍有許多爭議，并無明確的觀點指出哪一種療效更好。

胸腰椎骨折微創(chuàng)治療的目的是減少開放手術(shù)入路產(chǎn)生的某些術(shù)后不良癥狀，減小對組織的損傷，減輕術(shù)后及康復治療的疼痛程度，快速恢復脊柱生理結(jié)構(gòu)，幫助患者盡快回歸社會工作[5]。本研究結(jié)果表明，A組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等少于B組（P<0.05），與鄧利平等[6]研究結(jié)果一致。PPSF需要頻繁進行術(shù)中定位，手術(shù)過程煩瑣且程序化[7]；MWPSF可以準確分離肌間隙，盡量維持神經(jīng)和血管的完整，從而顯著減少出血，只需要適度牽拉就可暴露出傷椎，具有較高的置入螺釘準確率，有效縮減了X射線透視次數(shù)，從而減少輻射損傷[8]。本研究中，2組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d復評VAS評分均較術(shù)前下降（P<0.05），且A組術(shù)后不同時間點的VAS評分低于B組術(shù)后（P<0.05），說明A組術(shù)后近期的疼痛程度低于B組。分析其原因，PPSF需要先切斷椎板和多裂肌間的腱性組織，電刀剝離時，還有傷及胸腰部神經(jīng)、血管或者破壞肌肉生理結(jié)構(gòu)的可能[9]；術(shù)中用拉鉤牽拉椎旁肌可加重其損傷，甚至導致椎旁肌失神經(jīng)損傷，可能使其萎縮壞死，功能喪失，降低脊柱的穩(wěn)定性[10]。MWPSF不需要剝離椎旁肌，可以在直視狀態(tài)下進行操作，能夠避免對椎旁肌和脊神經(jīng)后支的損傷[11]，有效降低手術(shù)后長期醫(yī)源性腰背疼痛的發(fā)生率，促進疼痛的緩解和功能的改善。術(shù)后3個月，A組和B組對比矢狀面后凸Cobb角與傷椎前緣高度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)果提示兩者遠期療效相當，可能是因為兩者進行內(nèi)固定的方式無異，影像學方面無較大區(qū)別。A組和B組都未發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥，說明MWPSF與PPSF均具有較高的安全性。研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，2組得到了相近并優(yōu)秀的ODI評分，提示椎體功能相比手術(shù)前有所恢復。這是因為2組的操作過程均符合微創(chuàng)理念，說明在改善功能障礙這一方面，MWPSF與PPSF都是比較好的術(shù)式。同時，A、B組都保持了韌帶復合體的完整性，使脊柱功能在手術(shù)后得到良好快速的康復，有助于脊柱力線的重塑，改了善患者的預后。

綜上所述，在治療胸腰椎骨折時，MWPSF與PPSF均是安全性好、療效較佳的微創(chuàng)術(shù)式，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，遠期能夠獲得相近且比較好的療效[12]。但從近期來看，MWPSF手術(shù)時間和住院時間更短，術(shù)中出血量和透視次數(shù)更少，術(shù)后短期內(nèi)行MWPSF的患者疼痛感要比行PPSF的患者低，恢復更快，提示MWPSF近期療效要好于PPSF。

參考文獻

[1] KAPOEN C，LIU Y，BLOEMERS F W，et al.Pedicle screw fixation of thoracolumbar fractures：conventional short segment versus short segment with intermediate screws at the fracture level-a systematic review and meta-analysis[J].Eur Spine J，2020，29（10）：2491-2504.

[2] 張巍，郭徽，李佳.胸腰椎骨折的臨床治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2021，23（3）：161-165.

[3] 何人可，曹楊.胸腰椎骨折后路手術(shù)治療研究進展[J].國際骨科學雜志，2020，41（2）：100-103.

[4] 曹參，余潤澤，章玉冰，等.Wiltse入路內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的近遠期療效比較[J].安徽醫(yī)學，2020，41（11）：1333-1336.

[5] 趙星毅，王黎明，沙衛(wèi)平，等.微創(chuàng)經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的臨床療效對比[J].徐州醫(yī)科大學學報，2020，40（2）：122-125.

[6] 鄧利平，余媛媛，張理，等.經(jīng)Wiltse入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2022，24（3）：182-186.

[7] HARRISON F S，NAYAR G，DESAI R，et al.Radiation exposure to the surgeon during minimally invasive spine pro-cedures is directly estimated by patient dose[J].Eur Spine，2018，27（8）：1911-1917.

[8] 吳健，宋豐強，邢文韜.三種手術(shù)入路在胸腰段椎體骨折治療中的對比研究[J].頸腰痛雜志，2021，42（6）：907-909.

[9] 劉文波，范建平，張瑞紅，等.兩種入路經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的療效[J].臨床骨科雜志，2021，24（4）：468-471.

[10] 孫忠良，翟旭，陶利江，等.Wiltse入路與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的比較研究[J].浙江醫(yī)學，2020，42（14）：1520-1523，1528.

[11] 殷翔，王穎博，劉佰易，等.經(jīng)Wiltse肌間隙入路置入椎弓根螺釘固定治療多節(jié)段非連續(xù)性胸腰椎骨折的療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（2）：105-107，120.

[12] 翁友林，李祖濤，蔡昱，等.經(jīng)皮與Wiltse入路椎弓根釘治療TLICS 4分胸腰段骨折的療效對比[J].實用骨科雜志，2021，27（12）：1057-1063.