曾明剛

【摘要】? 目的? ? 探討針刺聯(lián)合腰骶靈活訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥對(duì)腰椎疼痛及功能的影響。方法? ? 病例選擇時(shí)段為2018年7月—2021年7月，利用隨機(jī)分組法將符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的64例腰椎間盤突出癥患者分為2組，分別為觀察組、對(duì)照組，每組各32例，其中對(duì)照組施以常規(guī)治療，觀察組給予針刺聯(lián)合腰骶靈活訓(xùn)練治療，于4周后比較2組效果。結(jié)果? ? 觀察組治療有效率96.88%高于對(duì)照組75.00%（P<0.05）。治療前2組日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopedics association，JOA）評(píng)分（主觀癥狀、臨床體征及日常活動(dòng)受限度）、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogu scale，VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，2組JOA評(píng)分均增大（P<0.05），且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均明顯下降（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 與常規(guī)治療相比較，針刺聯(lián)合腰骶靈活訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥效果更佳，不僅能增強(qiáng)患者腰椎功能，而且對(duì)緩解疼痛也有積極作用。

【關(guān)鍵詞】? 腰椎間盤突出癥； 針刺； 腰骶靈活訓(xùn)練； 腰椎功能； 疼痛

Effect of acupuncture combined with lumbosacral flexible training on lumbar pain and function of lumbar disc herniation

Zeng Minggang. The Fuzhou City of Linchuan District Hospital of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou，Jiangxi? ?344100

【Abstract】 Objective? ? To investigate the effect of acupuncture combined with lumbosacral flexible training on lumbar disc herniation and lumbar pain and function. Methods? ? Case selection period： from July 2018 to July 2021， 64 patients with lumbar disc herniation who met the inclusion criteria were randomly divided into 2 groups with 32 patients in each group. The control group received conventional treatment， and the observation group received acupuncture combined with lumbosacral flexible training. The effects of the two groups were compared 4 weeks later. Results? ? The effective rate in observation group was 96.88% higher than 75.00% in control group （P<0.05）.Before treatment，JOA score （subjective symptoms， clinical signs and daily activity limit），VAS score and There was no significant difference in ODI index （P>0.05）.After 4 weeks of treatment， The JOA score of both groups increased （P<0.05），and the score of observation group was higher than that of control group （P<0.05）.VAS score and ODI index were significantly decreased（P<0.05），and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. Conclusion? ? Compared with conventional treatment， acupuncture combined with lumbosacral flexible training has a better effect on the treatment of lumbar disc herniation， which can not only enhance the lumbar function of patients， but also have a positive effect on pain relief.

【Key Words】? Lumbar disc herniation； Acupuncture； Lumbosacral flexible training； Lumbar function； Pain

中圖分類號(hào)：R681.53? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）29-0126-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.042

腰椎間盤突出癥好發(fā)于25～50歲的青壯年，其發(fā)生大多與患者不喜愛(ài)鍛煉以及日常生活中的不良姿勢(shì)有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為腰背痛、下肢放射性疼痛、肢體麻木及活動(dòng)不利等，具有高復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，嚴(yán)重者由于脊髓被壓迫出現(xiàn)癱瘓，導(dǎo)致生活自理能力喪失。目前，臨床針對(duì)腰椎間盤突出癥主要采取非保守治療和保守治療。非保守治療風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，患者一般難以接受。保守治療安全有效，費(fèi)用合適，能被廣大患者接受。傳統(tǒng)的保守治療多為骨盆牽引聯(lián)合藥物治療或功能鍛煉等，療程長(zhǎng)，起效慢，因此腰椎間盤突出癥的治療依舊是研究的熱點(diǎn)。本研究以64例患者為例，旨在觀察針刺聯(lián)合腰骶靈活訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥的效果，并與傳統(tǒng)治療相比較，希望能為臨床治療提供新路徑。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年7月—2021年7月在撫州市臨川區(qū)中醫(yī)院就診的腰椎間盤突出癥患者64例，按1∶1隨機(jī)分組法，分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組32例，男性19例，女性13例；年齡33～65歲，平均（45.78±6.45）歲；病變節(jié)段，單節(jié)段11例，雙節(jié)段16例，三節(jié)段及以上5例；病程0.25～5年，平均（2.20±0.45）年。觀察組32例，男性15例，女性17例；年齡20～64歲，平均年齡（45.61±7.65）歲；病變節(jié)段，單節(jié)段9例，雙節(jié)段16例，3節(jié)段及以上7例；病程0.33～6年，平均（2.16±0.34）年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)

1.2? ? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷全部患者均符合中西醫(yī)有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》[1]，其中血瘀證，腰腿痛，疼痛部位固定不移，俯仰旋轉(zhuǎn)不利，脈弦緊；寒濕證，腰腿冷痛，受寒加重，轉(zhuǎn)側(cè)受限，脈濡緩；濕熱證，腰痛伴熱感，腿無(wú)力，遇熱加重，脈弦數(shù)；肝腎虧虛，腰酸痛，腿乏力，休息減輕，勞累加重，脈弦細(xì)。西醫(yī)參照《臨床診療指南（骨科學(xué)分冊(cè)）》[2]，反復(fù)發(fā)作腰部及下肢疼痛、下肢肌力減弱、直腿抬高試驗(yàn)及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、影像學(xué)檢查見(jiàn)異常征象等。知情同意，并表示積極配合；病情可控制，符合保守治療指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腰椎手術(shù)史；存在腰椎畸形；合并其他嚴(yán)重肝腎心臟等功能障礙；孕期女性；針刺部位皮膚狀況較差如破損、潰瘍等；進(jìn)入研究前4周接受其他有關(guān)腰椎間盤突出癥治療；中途退出；研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；對(duì)針刺療法不耐受；病情變化無(wú)法控制。

1.3? ? 方法? ? 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，口服西藥，利用多功能牽引床做骨盆斷續(xù)牽引，力度為患者體質(zhì)量的1/4～1/3，2次/d，30 min/次，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，適當(dāng)給予旋轉(zhuǎn)、屈髖屈膝等牽引方式。待患者病情好轉(zhuǎn)后給予拱轎式、飛燕式等腰背肌功能鍛煉。

觀察組施以針刺聯(lián)合腰骶靈活訓(xùn)練治療。酒精消毒夾脊、腎俞、委中、承山、秩邊、環(huán)跳等諸穴，將0.4 mm×100 mm的毫針直刺入上述穴位，其中夾脊穴進(jìn)針深度約2.5寸（1寸=3.33 cm），予以徐疾補(bǔ)瀉，其余諸穴約進(jìn)針1.2寸，予以平補(bǔ)平瀉，各穴得氣后，連接針刺儀，電量大小視患者耐受情況而定，1次/d，15～30 min/次。腰骶靈活訓(xùn)練包括改良腰骶貓式訓(xùn)練、骨盆前后傾訓(xùn)練、骨盆左右側(cè)傾訓(xùn)練及骨盆左右側(cè)旋訓(xùn)練4個(gè)動(dòng)作。改良腰骶貓式訓(xùn)練，患者取手膝位，兩膝打開與髖同寬，垂直支撐于地面，吸氣抬頭，眼望前方，垂下肩膊，同時(shí)腰骶段逐節(jié)段下沉，呼氣低頭，眼望肚臍，脊柱從腰骶節(jié)段向上拱起。骨盆前后傾訓(xùn)練，患者仰臥，屈髖屈膝，腰骶節(jié)段主動(dòng)發(fā)力，吸氣骨盆前傾，呼氣后傾。骨盆左右側(cè)傾訓(xùn)練，患者仰臥，屈髖屈膝，腰骶節(jié)段主動(dòng)發(fā)力，吸氣骨盆左傾，呼氣右傾。骨盆左右側(cè)旋訓(xùn)練，患者仰臥，屈髖屈膝，腰骶節(jié)段主動(dòng)發(fā)力，吸氣骨盆左側(cè)旋，呼氣右側(cè)旋。上述動(dòng)作配合呼吸重復(fù)10～15個(gè)，2次/d。

2組治療期間均指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣和正確姿勢(shì)，站立或坐位時(shí)保持胸部挺起，腰部平直，避免過(guò)度彎腰，忌腰部受涼。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）療效。分3個(gè)等級(jí)，治愈（癥狀消失，腰椎功能恢復(fù)正常，直腿抬高角度≥70°）、有效（癥狀有所改善，直腿抬高角度55°～70°）及無(wú)效（不符合上述標(biāo)準(zhǔn)），參考標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。（2）JOA評(píng)分。采用日本骨科協(xié)會(huì)制定的腰椎功能評(píng)估表（JOA）評(píng)估患者腰椎功能，共3項(xiàng)，包括主觀癥狀、臨床體征及日?；顒?dòng)受限度，依次為9分、6分、14分，共29分，分?jǐn)?shù)高低與腰椎功能呈正相關(guān)。（3）ODI指數(shù)。Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）是評(píng)估腰椎功能常用的工具，采用6級(jí)評(píng)分法，包括站、坐、行走、睡眠、提物、社會(huì)生活、出游等10項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，滿分50分。ODI=（受試者實(shí)際總分/50）×100%。分值為0%～100%，ODI值愈高腰椎功能障礙愈嚴(yán)重。（4）疼痛。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)估患者疼痛，總分0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛異常并難以忍受，評(píng)分越高則疼痛愈明顯。觀察時(shí)點(diǎn)為治療前及治療4周后。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，JOA、VAS、ODI等計(jì)量資料經(jīng)Levene法和Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)，均滿足正態(tài)分布和方差齊性，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)相較行重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 療效比較? ? 觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? JOA評(píng)分比較? ? 治療前2組主觀癥狀、臨床體征及日?；顒?dòng)受限度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療4周后，上述指標(biāo)分值均增大（P<0.05），且觀察組分值高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? VAS、ODI比較? ? 治療前2組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療4周后，2組上述指標(biāo)均明顯下降（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

腰椎間盤突出癥主要由椎間盤退變、慢性勞損、脊椎結(jié)構(gòu)失衡、吸煙、妊娠等多種因素相互作用引起。臨床以腰4—腰5及腰5—骶1突出較為常見(jiàn)，主要因?yàn)槠浜罂v韌帶相對(duì)較窄、椎間盤活動(dòng)度及承受的壓力最大，十分容易受損[3-4]。常規(guī)治療以西藥聯(lián)合牽引治療為主，常用的藥物為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，雖可緩解疼痛癥狀，但長(zhǎng)期服用易形成藥物依賴，且不適用于糖尿病、高血壓等患者，一般僅作為緩解癥狀的一種輔助性治療手段。牽引療法雖可減輕椎間盤壓力，促進(jìn)局部炎癥消退，幫助腰椎重建生物力學(xué)平衡，但對(duì)椎間盤已突出患者療效有限，且受個(gè)體差異影響較大，若牽引力度過(guò)大可能會(huì)加重癥狀。歷代醫(yī)家認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬于“腰痛”“痹證”，多由勞損久傷或外邪侵襲，以致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)血液淤滯而引發(fā)，即歷代醫(yī)家所說(shuō)的“不通則痛”。隋·巢元方所著《諸病源侯論》記載“風(fēng)冷所侵……故腰痛也”，清·顧靖遠(yuǎn)所撰《顧松園醫(yī)鏡》曰“有因風(fēng)傷衛(wèi)氣，氣凝不行而致者，有因寒傷榮血，皮膚不榮而致者，有因濕傷肌肉，脈理不通而致者”，進(jìn)一步提示腰痛病機(jī)。

針刺是中醫(yī)常用的治療手段，早在《丹臺(tái)玉案》及《四總穴歌》中就有關(guān)于針刺治療腰痛的記載?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺可發(fā)揮近治作用，通過(guò)提插捻轉(zhuǎn)激活外周A類和C類纖維，從而激活腦內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制、激活遠(yuǎn)節(jié)段的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[5-6]。在治療時(shí)常在痛處取穴，即所謂的“腧穴所在，主治所在”，常用穴位有夾脊、腎俞、環(huán)跳、秩邊等，針刺夾脊穴可行氣血、化淤滯、暢經(jīng)絡(luò)，達(dá)到通則不痛的效果。腰椎間盤突出癥患者髓核存在不同程度的退變，在外力作用下從破裂的纖維環(huán)突出，壓迫或刺激了相鄰的神經(jīng)根引發(fā)炎癥疼痛，從而導(dǎo)致下肢麻木等，而針刺夾脊穴能緩解局部炎癥反應(yīng)，減輕炎癥對(duì)神經(jīng)根的刺激，從而使得腰椎疼痛等癥狀得以緩解。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，針刺夾脊穴還可促進(jìn)具有鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，并增強(qiáng)血漿β-內(nèi)啡肽的活性，遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果顯著。腎經(jīng)虛也是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的重要原因，《素問(wèn)·脈要精微論》強(qiáng)調(diào)“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，《諸病源候論》記載“腎經(jīng)虛損……故腰痛也”，說(shuō)明腰痛與腎虛有密切關(guān)系。故按照經(jīng)絡(luò)循行理論，循經(jīng)取穴，選用與腎經(jīng)互為表里的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的穴位如委中、承山，以治腰椎間盤突出癥，且元·朱丹溪所著《丹溪心法》中也強(qiáng)調(diào)“腰痛者，血滯于下，刺委中……”。腰為腎之府，腎氣虧虛致血不榮筋，筋脈不舒，故引發(fā)腰部痙攣疼痛。本研究亦針刺腎俞穴，以培補(bǔ)腎元，促進(jìn)腎臟血流量，改善其微循環(huán)，達(dá)到強(qiáng)腎護(hù)腎的目的。

為強(qiáng)化治療效果，觀察組同時(shí)開展了腰骶段靈活性訓(xùn)練。人體的所有良性動(dòng)作都依賴于人體各環(huán)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性，若某一環(huán)節(jié)靈活性下降，將會(huì)被其他環(huán)節(jié)代償，從而導(dǎo)致肌肉發(fā)展不均衡，動(dòng)作變形，最終引起積累性運(yùn)動(dòng)損傷。腰椎間盤突出癥患者常伴有椎間盤退化節(jié)段的活動(dòng)度下降，上腰椎會(huì)代償下腰椎活動(dòng)度不足，進(jìn)一步減小下腰椎在腰椎運(yùn)動(dòng)中的貢獻(xiàn)率，加劇椎間盤和關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力和剪切[8]。腰骶段是指腰椎至骶椎之間的區(qū)域，其中腰骶關(guān)節(jié)承受著腰部活動(dòng)所產(chǎn)生的各種應(yīng)力，若靈活性下降，將出現(xiàn)代償，運(yùn)動(dòng)能力下降，加劇骨盆后傾，使腰椎節(jié)段吸收震蕩的能力減弱，加劇了腰椎的壓迫應(yīng)力[9]。腰椎在長(zhǎng)期應(yīng)力負(fù)荷下，椎間盤凸起、韌帶肥厚、關(guān)節(jié)退行性變，進(jìn)而導(dǎo)致下肢疼痛、麻痹。本研究所采用的改良貓式動(dòng)作及骨盆靈活性訓(xùn)練動(dòng)作具有松解軟組織，改善柔韌性的作用，能夠緩解腰骶段周圍肌群的緊張，改善緊繃感，減輕關(guān)節(jié)絞索，循序漸進(jìn)地增加腰骶關(guān)節(jié)的靈活度，改善腰椎-骨盆節(jié)律，使椎間盤內(nèi)壓力和剪切應(yīng)力降低，達(dá)到保護(hù)腰椎的目的。龔成等[10]、陳艷等[11]研究表明，通過(guò)普拉提、瑜伽等腰骶靈活性訓(xùn)練的方法能有效增強(qiáng)腰椎間盤突出癥患者腰骶段靈活性，提高患者腰椎功能。腰骶靈活性訓(xùn)練還能促進(jìn)血液循環(huán)，加快區(qū)域代謝產(chǎn)物清除，從而加速炎癥水腫的消除。

本研究顯示，連續(xù)治療4周后，觀察組治療有效率96.88%高于對(duì)照組75.00%，說(shuō)明針刺聯(lián)合腰骶靈活訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥效果更佳。本研究顯示，治療后2組JOA評(píng)分均增大，VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均下降，且觀察組上述指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明與常規(guī)治療比較，針刺聯(lián)合腰骶靈活訓(xùn)練在改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能、緩解疼痛方面更為有效。

綜上所述，針刺聯(lián)合腰骶靈活訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥具有良好效果。由于樣本限制，尚未辯證分型治療，再加上觀察時(shí)間較短，亦未評(píng)估遠(yuǎn)期療效。未來(lái)還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間，在辯證基礎(chǔ)上更深層次研究治療機(jī)理及長(zhǎng)期療效，以完善腰椎間盤突出癥臨床治療路徑。

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