謝繼平 朱 光 胡仙珍

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

宮腔粘連（IUA）可引起月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕或反復(fù)流產(chǎn)，嚴(yán)重?fù)p害女性生育力[1]。子宮內(nèi)膜容受性是保證受精卵著床、胎兒和胎盤發(fā)育的重要條件，IUA 可從多方面破壞子宮內(nèi)膜容受性。本研究分析宮腔粘連電切術(shù)（TCRA）后采用子宮內(nèi)膜增厚方聯(lián)合雌、孕激素治療對(duì)子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取浙江省立同德醫(yī)院2020 年1 月～2021 年12 月收治的有生育要求的輕、中度腎虛血瘀型IUA患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組36例，對(duì)照組30 例（去除脫落6 例）。兩組基礎(chǔ)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無顯著性差異（P＞0.05）。詳見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]《實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)》[3]、美國生育協(xié)會(huì)（AFS）關(guān)于輕、中度腎虛血瘀型宮腔粘連的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡18～40周歲；③有自主行為能力；④有宮腔操作史及月經(jīng)量減少，無排卵障礙或輸卵管性不孕，丈夫精液正常；⑤重要臟器功能正常。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：月經(jīng)量明顯減少或點(diǎn)滴即凈，甚至停閉不行，色紫黯，有血塊，腰膝酸軟。②次癥：頭暈耳鳴，神疲乏力，失眠健忘，少腹刺痛，舌紫黯或淡紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀或弦，尺部脈弱。以上主癥必須滿足，且次癥滿足2項(xiàng)及以上。

1.4 治療方法：排除禁忌，于月經(jīng)干凈后3～7天（閉經(jīng)者無時(shí)間要求）行TCRA+防粘連劑宮腔灌注治療，手術(shù)均由同一醫(yī)師同一臺(tái)宮腔鏡完成。術(shù)后1 月月經(jīng)干凈后3～7天行宮腔鏡二探，宮腔恢復(fù)正常者無需再查，異常者次月再查，術(shù)后當(dāng)月禁性生活。術(shù)后藥物治療：對(duì)照組：術(shù)后次日起口服戊酸雌二醇片2mg，每天2 次，服21 天；第12 天開始加服地屈孕酮片10mg，每天2 次，服10 天；停藥后待月經(jīng)來潮第5 天重復(fù)上述用藥，治療3個(gè)月經(jīng)周期。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予自擬子宮內(nèi)膜增厚方術(shù)后次日起口服，共14 天。處方組成：白芍、紫石英、當(dāng)歸各15g，熟地黃、山藥各12g，百合、沙參、石斛、覆盆子、玄參、桑葚子、菟絲子、白術(shù)、巴戟天、陳皮各10g，甘草5g。月經(jīng)干凈后重復(fù)上述治療共3 個(gè)月經(jīng)周期。中藥飲片及煎劑均由我院中藥房提供，每日1劑，每次口服100～200mL，每日2次，飯后溫服。

1.5 觀察指標(biāo)：①子宮內(nèi)膜厚度（ED）、子宮內(nèi)膜容積（EV）及血流參數(shù)：采用三維能量超聲檢查兩組治療3個(gè)周期后第1個(gè)排卵日的ED、EV、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、血管化指數(shù)（VI）、子宮內(nèi)膜血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）。②中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002 版擬定。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜90%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。③妊娠結(jié)局：隨訪12個(gè)月，記錄兩組患者的受孕率及自然流產(chǎn)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后ED、EV及血流參數(shù)比較：見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度、容積及血流參數(shù)對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組VFI 1.31±0.22#1.09±0.17例數(shù)36 30 ED（cm）0.93±0.11#0.84±0.11 EV（mL）3.58±0.62#2.96±0.56 RI 0.76±0.15#0.91±0.20 PI 1.37±0.24#1.63±0.34 VI 4.62±0.57#3.49±0.62 FI 22.58±1.65#20.60±2.54

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、療效比較：見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及療效比較

2.3 兩組受孕率及流產(chǎn)率比較：見表4。

表4 兩組受孕率及流產(chǎn)率比較[例（%）]

3 體會(huì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病系手術(shù)時(shí)胞宮、胞脈受損，致腎中精氣損傷，沖任氣血不足，精血俱損，或邪氣入侵與血搏結(jié)，瘀血內(nèi)阻胞宮，氣血運(yùn)行不暢，胞脈閉塞所致。究其病因病機(jī)多為腎虛血瘀，治療當(dāng)補(bǔ)腎填精、活血化瘀，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長修復(fù)。研究已證實(shí)補(bǔ)腎活血中藥能改善患者月經(jīng)量、促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚[5]。自擬子宮內(nèi)膜增厚方組方以養(yǎng)陰補(bǔ)血、行氣活血祛瘀為原則，聯(lián)合雌、孕激素序貫療法促進(jìn)TCRA 術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)。方中熟地黃、玄參、沙參、石斛、百合滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)血填精；覆盆子、桑葚子、菟絲子、巴戟天補(bǔ)肝益腎；當(dāng)歸、白芍活血養(yǎng)血疏肝；山藥、白術(shù)、陳皮健脾理氣；紫石英調(diào)奇經(jīng)、暖胞宮；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)腎養(yǎng)血類中藥可改善子宮內(nèi)膜的血液供應(yīng)，提升內(nèi)膜上皮和間質(zhì)的糖蛋白與脂類含量[6]；熟地黃含藥血清可顯著促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞HOXA10 基因的表達(dá)[7]；當(dāng)歸、白芍、熟地黃、菟絲子等可增強(qiáng)促排卵后著床期子宮內(nèi)膜整合素β3 表達(dá)[8]，以上均可改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于孕卵著床。

本研究中觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照組；觀察組排卵日子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、VI、FI、VFI 及受孕率均高于對(duì)照組，RI 和PI及流產(chǎn)率均低于對(duì)照組。結(jié)果提示，輕、中度腎虛血瘀型IUA 患者實(shí)施TCRA+防粘連劑宮腔灌注術(shù)后，聯(lián)合應(yīng)用子宮內(nèi)膜增厚方及雌、孕激素周期性治療，可有效改善IUA 患者術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠成功率，具有一定臨床意義。