赫艷梅 盛 濤 邵 歡 宋寶林 朱欣偉

嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

前列腺增生癥好發(fā)于中老年人，是一種以尿頻、尿急、尿不盡為主要表現(xiàn)的前列腺良性增生性疾病，具有發(fā)病率高的特點。前列腺增生癥患者排尿困難，若治療不及時可引起尿路感染，嚴(yán)重時還可對生育功能造成嚴(yán)重影響。前列腺增生癥的治療手段可分為內(nèi)科保守干預(yù)及外科手術(shù)治療，以坦索羅辛為代表的選擇性α1腎上腺素受體阻斷劑可改善大部分患者的臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效有限[1]。對于內(nèi)科治療效果不理想的患者而言手術(shù)具有重要意義。目前認(rèn)為經(jīng)尿道等離子電切術(shù)是本病治療的一線方案，而通過中西醫(yī)結(jié)合治療手段提高臨床療效，促進術(shù)后恢復(fù)成為研究熱點[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎虛是前列腺增生癥發(fā)生的重要機制，臨床證型以腎氣虧虛為主，益腎通癃方具有補氣益腎功效。筆者運用益腎通癃方聯(lián)合經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療腎氣虛型良性前列腺增生癥患者效果顯著，本研究將對其作用機制進行探討[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究納入2019年11月至2022年2月因良性前列腺增生癥（腎氣虛型）于我院治療的患者122 例，均行經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療，按照隨機數(shù)字表法分組，兩組各61 例。觀察組年齡40～72 歲，平均（49.46±3.63）歲；體質(zhì)量60～81kg，平均（73.23±4.75）kg；良性前列腺增生癥病程4～49 月，平均（15.03±2.39）月。對照組年齡41～70 歲，平均（48.17±3.85）歲；體質(zhì)量61～80kg，平均（72.69±4.85）kg；良性前列腺增生癥病程3～47 月，平均（14.73±2.05）月。兩組一般情況無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。本項目醫(yī)院倫理會編號20191003。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者尿頻尿急、排尿困難、尿不盡、夜尿增多，嚴(yán)重時可引起尿潴留；②肛門指檢提示前列腺側(cè)葉光滑、增大，中等硬度，邊緣清楚，中央溝變淺甚至消失；③泌尿系超聲提示前列腺增大，體積≥20mL；④最大尿流率（Qmax）＜15mL/s。腎氣虛型[5]：主要癥狀：患者尿頻尿急，排尿困難，尿不盡；次要癥狀：腰膝酸軟，夜尿增多，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診良性前列腺增生癥者；②年齡18～60 歲，簽署受試知情同意書者；③中醫(yī)證型腎氣虛型者；④1月內(nèi)未接受其他臨床研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性泌尿系感染、前列腺惡性腫瘤等疾病者；②受試藥物過敏者；③肝腎功能障礙者；④既往已經(jīng)行前列腺手術(shù)者；⑤精神障礙者。

1.5 治療方法：對照組：所有患者采用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療，常規(guī)取截石位，行硬脊膜外腔麻醉，操作者于電視監(jiān)視鏡下將電切鏡緩慢置入尿道，依次查看尿道、前列腺、精阜、輸尿管口及膀胱頸部。行切除操作，開始切除標(biāo)志選擇為膀胱頸，終止切除標(biāo)志為精阜，外周切至前列腺包膜。在12點、6點處切取縱行標(biāo)志溝，直至包膜，將兩側(cè)葉腺體沿著順時針、逆時針切除，切除后對前列腺尖部行修整處理，電凝止血，無活動性出血后行Hartong 試驗，充盈患者的膀胱，拔除電切鏡，術(shù)畢常規(guī)放置導(dǎo)尿管，常規(guī)預(yù)防感染，適度飲水。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎通癃方口服治療，方由制附片（先煎）、桂枝、益智仁、烏藥、生姜、懷牛膝、炒白芍各10g，麩炒白術(shù)、茯苓、陳皮各15g，炙甘草6g 組成。尿頻尿急者加金錢草10g；腰膝酸軟者加熟地黃20g，鹿角膠6g；乏力明顯者加人參10g。由我院中藥房統(tǒng)一提供中藥，每日1 劑，每劑藥標(biāo)準(zhǔn)煎煮法取汁300mL，分上午、下午兩次服用，每次150mL。兩組均連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)：①比較兩組治療前后血清中轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）、前列腺特異性抗原（PSA）等指標(biāo)改善情況，均用ELISA 法測定，患者空腹?fàn)顟B(tài)抽取血清標(biāo)本。試劑盒由上海羽朵生物公司提供。②比較兩組治療前后國際前列腺癥狀評分表（IPSS）評分、中醫(yī)癥狀積分、最大尿流率（Qmax）改善情況，IPSS 包括排尿是否需用力、尿線變細(xì)、尿不盡、憋尿困難、排尿次數(shù)、排尿間隔等，總分35 分，分值越高病情越嚴(yán)重[5]。尿流率測定采用ZN99-ZNC961A 型智能尿流率測定儀（北京中西遠(yuǎn)大科技公司）。癥狀積分：主要癥狀尿頻尿急、排尿困難、尿不盡，依據(jù)嚴(yán)重程度分別以2、4、6 分表示，次要癥狀腰膝酸軟、夜尿增多分別以1、2、3 分表示。③比較兩組并發(fā)癥情況。

1.7 臨床療效[5]：治愈：治療后尿頻尿急、尿不盡等癥狀消失；顯效：治療后尿頻尿急、尿不盡等癥狀顯著改善，IPSS評分、中醫(yī)總癥狀積分降幅70%～95%；有效：治療后癥狀改善，IPSS 評分、中醫(yī)總癥狀積分降幅30%～69%；無效：經(jīng)治療后癥狀未改善。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法：本研究最終數(shù)據(jù)分析用SPSS 22.0軟件完成，計量資料數(shù)值均以（±s）表示，t檢驗，數(shù)值分布符合正態(tài)分布?？ǚ綑z驗統(tǒng)計總有效率，雙側(cè)檢驗，P＜0.05提示數(shù)值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清TGF-β1、IL-6比較：見表1。

表1 兩組血清TGF-β1、IL-6比較（±s，n=61）

表1 兩組血清TGF-β1、IL-6比較（±s，n=61）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組TGF-β1（μg/L）治療前52.83±9.26 51.37±9.51 IL-6（pg/mL）治療前83.25±12.45 82.16±11.67治療后38.27±5.74*#59.65±8.83*治療后29.31±4.29*#40.83±8.34*

2.2 兩組血清PSA、PGE2比較：見表2。

表2 兩組血清PSA、PGE2比較（±s，n=61）

表2 兩組血清PSA、PGE2比較（±s，n=61）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組PSA（ng/mL）治療前14.97±4.27 15.83±4.62治療后267.04±39.63*#325.62±42.17*治療后7.63±1.21*#11.12±3.90*PGE2（ng/mL）治療前398.36±47.64 396.27±46.95

2.3 兩組IPSS 評分、中醫(yī)總癥狀積分、最大尿流率比較：見表3。

表3 兩組IPSS評分、中醫(yī)總癥狀積分、最大尿流率比較（±s）

表3 兩組IPSS評分、中醫(yī)總癥狀積分、最大尿流率比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)觀察組對照組IPSS評分（分）治療前23.38±5.10 23.27±5.04中醫(yī)總癥狀積分（分）治療前17.36±3.29 17.19±3.04 Qmax（mL/s）治療前7.58±1.47 7.81±1.62治療后12.82±1.15*#10.95±0.73*61 61治療后10.76±0.18*#14.53±2.35*治療后3.95±0.67*#8.27±1.49*

2.4 兩組臨床療效比較：見表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較：兩組并發(fā)癥均以包膜穿孔、假性尿失禁、膀胱痙攣、尿道狹窄為主，觀察組分別為1、2、1、1例，對照組分別為1、3、2、1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

對于中老年男性而言，前列腺增生是引起排尿困難的主要原因，隨著年齡增長，其發(fā)病率逐年升高，老齡化社會的今天，該問題日漸明顯。對于前列腺增生而言，減輕由于前列腺增生引起的占位梗阻是治療的關(guān)鍵，而手術(shù)是其首選方案。經(jīng)尿道等離子電切術(shù)是治療本病的有效方法，操作時可通過電熱能切割前列腺組織，快速改善尿頻尿急等臨床癥狀[6]。

前列腺增生癥患者存在炎性因子失衡，同時手術(shù)又可引起組織損傷，加重Th1/Th2 失衡。對于微炎癥狀態(tài)而言，IL-6 等炎性因子已成為臨床上較敏感的判斷指標(biāo)，可刺激T 細(xì)胞產(chǎn)生IL-8 等促炎性因子[7]。IL-6 由Th1 細(xì)胞分泌，可使肥大細(xì)胞脫顆粒，活化巨噬細(xì)胞，可通過信號傳導(dǎo)來調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，加重炎癥及免疫反應(yīng)[8，9]。IL-6 高表達(dá)時還可損傷血管壁，活化血小板功能，從而導(dǎo)致術(shù)后血栓發(fā)生率升高。PGE2 等疼痛介質(zhì)水平失衡是引起疼痛的重要機制，PGE2 可刺激外周感受器，使機體痛閾降低，引起術(shù)后疼痛感[10]。炎癥反應(yīng)長期存在可引起纖維化，引起組織重構(gòu)，TGF-β1 是一種屬于蛋白超家族的多效性細(xì)胞因子[11]。研究表明，前列腺增生癥患者血液中TGF-β1呈高表達(dá)，對組織細(xì)胞外基質(zhì)代謝造成影響，使細(xì)胞外基質(zhì)大量堆積，最終引起物質(zhì)成分甚至組織結(jié)構(gòu)改變[12]。IL-6可影響TGFβ1 代謝，促使纖維化進程，因此對于此類患者而言控制炎癥反應(yīng)至關(guān)重要[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清中TGF-β1、IL-6、PGE2、PSA 等指標(biāo)低于對照組，炎癥及纖維化指標(biāo)均改善更顯著。

良性前列腺增生癥屬于中醫(yī)學(xué)中“淋證”“癃閉”等范疇，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，本病病位在前列腺，發(fā)病與腎關(guān)系最為密切，同時還與脾、肺、膀胱等臟腑相關(guān)。本病好發(fā)于中老年人，且老年人發(fā)病率明顯高于中年人，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出男子五八，腎氣衰，七八則天癸竭，精少，腎臟衰。腎為先天之本，主藏精，為陰陽之本，中老年人腎氣日漸虧虛。腎主開闔，與膀胱相表里，在調(diào)節(jié)水液代謝方面發(fā)揮重要作用，腎氣充足則膀胱氣化功能正常。手術(shù)創(chuàng)傷可損傷尿路，而腎虛的體質(zhì)仍然存在，導(dǎo)致腎氣虛更加明顯，進而影響療效。益腎通癃方是我院治療腎氣虛型良性前列腺增生癥的常用方，腎氣充足則水液代謝得以恢復(fù)，方中附子溫通三焦陽氣、回陽救逆，促進腎陽恢復(fù)，為全方君藥。白術(shù)燥濕健脾、固表止汗；茯苓健脾滲濕、安神，與白術(shù)合用則健脾之力增；桂枝溫陽散寒、發(fā)散風(fēng)寒、解肌，且桂枝入心、腎經(jīng)，促進膀胱氣化功能恢復(fù)；益智仁、烏藥溫陽散寒、縮尿，其中烏藥還具有行氣消脹功效，上述藥物合為臣藥。陳皮理氣健脾、化痰，促進脾運功能恢復(fù)；生姜溫陽散寒；懷牛膝補益肝腎、利尿，不但可加強全方益腎功效，還可引藥下行，促進排尿；白芍柔肝止痛，可制約附子溫燥，上述藥物合用為佐藥。甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥，為使藥。

本研究結(jié)果顯示，觀察組IPSS、中醫(yī)總癥狀積分低于對照組，Qmax更高（P＜0.05）；觀察組總有效率高于對照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。益腎通癃方機制主要包括[14-19]：①益腎通癃方有助于減輕炎癥反應(yīng)，降低IL-6水平，抑制TGF-β1，并且有助于緩解纖維化；②益腎通癃方可調(diào)節(jié)PGE2，抑制疼痛介質(zhì)分泌，提高臨床療效。綜上，筆者認(rèn)為對腎氣虛型良性前列腺增生癥患者行經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎通癃方治療有臨床意義。