沈崇明 黃帥帥 章 帆 沙 迪 忻立萍 馬睿杰 楊鑫月#

1 寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（寧波市泌尿腎病醫(yī)院） 浙江 寧波 315000

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

筆者選用電針骶四穴療法聯(lián)合溫和灸治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁31例，臨床療效滿意。報道如下。

1 一般資料

研究對象來源于2019 年1 月～2022 年1 月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（寧波市泌尿腎病醫(yī)院）泌尿外科、盆底康復(fù)中心及針灸科治療的患者，共70 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，治療后7例患者（觀察組4 例，對照組3 例）脫落，實(shí)際共納入63 例。對照組32例，年齡62～78歲，平均（70.00±3.96）歲；平均病程（4.42±2.79）月；腫瘤分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期17例，Ⅲ期5 例。觀察組31 例，年齡57～79 歲，平均（69.03±4.99）歲；平均病程（4.00±2.64）月；腫瘤分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期4 例。兩組基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組：采用生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療。使用盆底肌生物反饋電刺激治療儀，患者先取側(cè)臥位，將探頭放入肛門內(nèi)，然后患者取仰臥位，將電極連接生物反饋電刺激治療儀，治療處方行“前列腺術(shù)后尿失禁+凱格爾盆底肌訓(xùn)練模板”，逐漸增大電流強(qiáng)度，調(diào)到患者無不適感，能耐受的最大強(qiáng)度，刺激時間20min。隔日治療1 次，每周3 次，連續(xù)治療3 月。另囑患者治療及隨訪期間自行進(jìn)行凱格爾盆底肌訓(xùn)練，每日100～120次，分3次訓(xùn)練。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用電針骶四穴療法聯(lián)合溫和灸治療。①電針骶四穴療法：患者取俯臥位，會陽穴（陰部神經(jīng)下針刺點(diǎn)）：左右各距尾骨尖端0.5cm處兩穴，使用0.35mm×100.00mm 長針灸針，向外側(cè)（坐骨直腸窩方向）斜刺，約90mm。白環(huán)俞（陰部神經(jīng)上針刺點(diǎn)）：平第4 骶后孔，骶骨左右邊緣旁兩穴。使用0.35mm×100.00mm 長針直刺，刺入深度約85mm。兩穴通過對針灸針大幅度的提插捻轉(zhuǎn)，使針感向肛門、尿道或陰莖放射。同側(cè)上下兩針刺點(diǎn)針柄與電針儀相連。波形選擇連續(xù)波，頻率為2Hz，逐漸增大電針強(qiáng)度，直至患者感覺盆底肌有強(qiáng)烈收縮，而無明顯疼痛感為度。治療每周3 次，每次30分鐘，連續(xù)治療3月。②溫和灸：取穴腎俞（雙）、膀胱俞（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙），神闕、關(guān)元和氣海、中極隔次交替使用，距離以患者能感受到溫?zé)岫蛔茽C為度，灸后皮膚微微發(fā)紅而不起泡，每穴灸1 壯。每周3次，連續(xù)治療3月。

3 療效觀察

所有患者于治療前、治療3月后、治療結(jié)束6個月隨訪后分別進(jìn)行中醫(yī)證候積分、24h 尿墊試驗(yàn)、尿失禁程度目視量表（I-VAS）、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）問卷評分、盆底肌電評估。

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：療效指數(shù)（n）=[（治療前ICI-Q-SF評分-治療后ICI-Q-SF 評分）／治療前ICI-Q-SF 評分]×100%。無效：尿失禁的癥狀沒有改善或者較治療前加重，n＜30%；有效：尿失禁的癥狀稍有改善，24h 尿墊試驗(yàn)+，30%≤n＜60%；顯效：尿失禁的癥狀明顯改善，24h尿墊試驗(yàn)+，60%≤n＜100%；治愈：無尿失禁癥狀，24h 尿墊試驗(yàn)-，n=100%。愈顯率＝（治愈＋顯效）／每組總例數(shù)×100%。

3.2 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較：見表1。

表1 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，#P＜0.01；與治療前比較，*P＜0.01；與治療后比較，△P＜0.01。

隨訪5.23±2.03*#△7.75±2.00*組別觀察組對照組例數(shù)31 32治療前15.90±2.40 16.06±1.91治療后6.29±2.75*#8.28±2.89*

3.3 兩組治療前后I-VAS評分比較：見表2。

表2 兩組治療前后I-VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后I-VAS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，#P＜0.01；與治療前比較，*P＜0.01；與治療后比較，△P＜0.01。

隨訪2.61±0.88*#△3.97±1.40*△組別觀察組對照組例數(shù)31 32治療前7.55±1.29 7.56±1.41治療后3.23±1.31*#4.72±1.61*

3.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較：見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與對照組比較，#P＜0.01；與治療前比較，*P＜0.01；與治療后比較，△P＜0.01。

隨訪4.61±1.69*#△8.28±2.80*△組別觀察組對照組例數(shù)31 32治療前14.61±2.82 14.81±3.53治療后6.19±2.15*#9.34±3.05*

3.5 兩組患者治療前后24 h 尿墊增加重量比較：見表4。

表4 兩組治療前后24h尿墊增重比較（±s，克）

表4 兩組治療前后24h尿墊增重比較（±s，克）

注：與對照組比較，#P＜0.01；與治療前比較，*P＜0.01；與治療后比較，△P＜0.01。

組別觀察組對照組例數(shù)31 32治療前92.74±24.89 91.41±29.11治療后28.39±14.85*#58.75±26.85*隨訪21.29±11.18*#△51.25±26.12*△

3.6 兩組治療前后盆底肌電評估比較：見表5。

表5 兩組治療前后盆底肌電評估比較（±s，uV）

表5 兩組治療前后盆底肌電評估比較（±s，uV）

注：與對照組比較，#P＜0.01；與治療前比較，*P＜0.01；與治療后比較，△P＜0.01。

隨訪43.41±9.20*△39.97±8.90*38.74±7.38*#△32.03±6.47*△36.58±6.35*#△29.00±5.36*△肌電值快速收縮最大值緊張收縮平均值耐力收縮平均值組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組治療前10.51±2.93 9.75±1.81 8.74±2.19 8.50±2.38 9.26±4.40 9.25±3.72治療后39.19±7.42*37.66±9.65*34.94±7.93#*28.00±6.53*32.03±7.42#*25.72±4.20*

3.7 兩組臨床療效比較：見表6。

表6 兩組臨床療效比較

4 體會

古代文獻(xiàn)中雖沒有關(guān)于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的記載，但與尿失禁臨床癥狀相一致的中醫(yī)病名如“遺溺”“膀胱咳”“小便不禁”早已在我國古代文獻(xiàn)之中有所記載。本病病位在膀胱，病機(jī)多歸于手術(shù)對尿路的損傷，膀胱氣化不利，且老年男性患者本就腎氣虧虛、下元不固，久病脾虛，升提乏力，不能升清降濁，而致小便失禁，與腎、脾、肺臟腑功能失調(diào)最為密切，又與心、肝、三焦等臟腑相關(guān)。

陰部神經(jīng)作為尿道括約肌最主要的支配神經(jīng)，對于排尿功能的維持也至關(guān)重要，其解剖功能的受損也會直接導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)陰部神經(jīng)重復(fù)電刺激可提高該大鼠模型中神經(jīng)元的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，促進(jìn)大鼠模型中的陰部神經(jīng)的再生，并顯著增加尿道外括約肌的活性，從而有效改善壓力性尿失禁的癥狀[1]。骶四穴（會陽穴、白環(huán)俞）剛好就在陰部神經(jīng)的體表投影上，通過準(zhǔn)確長針深刺可將針尖抵達(dá)陰部神經(jīng)附近。陰部神經(jīng)的分支包含會陰神經(jīng)和肛神經(jīng)，其分別支配陰莖的皮膚感覺纖維和肛門，因此針尖刺中陰部神經(jīng)后會向肛門或陰莖放射。在這些穴位上加用電針刺激，患者會明顯感覺到盆底肌以尿道為中心有節(jié)律的收縮，通過會陰超聲對盆底肌收縮幅度、運(yùn)動曲線及盆底肌肌電的測量發(fā)現(xiàn)，電針刺激可有效促進(jìn)尿道括約肌的收縮，增強(qiáng)盆底肌的肌力，并提高陰部神經(jīng)的興奮性，從而改善控尿神經(jīng)及肌肉的控尿能力[2]。

《醫(yī)學(xué)入門》云“針之不到，藥之不及，必須灸之”。溫和灸既能通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)起到益氣溫陽的作用，腎氣充足，腎陽得煦，則膀胱開合有度，氣化有司，小便控制自如，本研究取穴神闕、關(guān)元、氣海、中極、足三里、三陰交、腎俞、膀胱俞，諸穴相配，腎氣得補(bǔ)，脾氣能升，膀胱得以制約，共奏益腎固脬之功效[3]。艾灸又具有一定的溫?zé)嵝?yīng)，通過溫?zé)嵝?yīng)的刺激，改善盆底及膀胱的血供，加強(qiáng)局部的營養(yǎng)，促進(jìn)盆底肌肉神經(jīng)的恢復(fù)，緩解尿失禁癥狀[4，5]。