劉娜

摘 要：病案是促進(jìn)醫(yī)院高效運(yùn)營的基礎(chǔ)參考資料，病案管理優(yōu)化對于醫(yī)院來說至關(guān)重要。醫(yī)院管理者需要借鑒全面、真實(shí)且系統(tǒng)的管理資料，以做出各項(xiàng)管理決定，因此，病案管理優(yōu)化工作非常關(guān)鍵，需要醫(yī)院給予高度重視。醫(yī)院開展各項(xiàng)科研活動時，同樣需要利用到各種病案資料，只有在全面、系統(tǒng)的病案資料基礎(chǔ)上，才能確保醫(yī)療科研活動成果質(zhì)量，所以，在開展病案管理優(yōu)化工作過程中，應(yīng)該采取必要的措施與手段，充分借助現(xiàn)代化管理理念與模式，不斷提升病案優(yōu)化管理的效率。

關(guān)鍵詞：現(xiàn)代化管理；醫(yī)院病案；管理路徑

引言

病案是醫(yī)院完整、系統(tǒng)地記錄病患病情、診斷和治療等環(huán)節(jié)，完成記錄之后，需提交專門病案管理部門，及時做好歸檔、保存工作。病案作為關(guān)鍵的原始資料，為醫(yī)院醫(yī)療管理、開展教學(xué)和推動科研等工作提供了必要的依據(jù)，其管理質(zhì)量將會對醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生極為深刻的影響。因此，在醫(yī)院未來發(fā)展中應(yīng)該不斷提升病案管理工作質(zhì)量，完善病案管理模式。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合社會發(fā)展需求，引進(jìn)現(xiàn)代化管理手段以及管理理念，開展病案管理工作，提升病案管理效率，為促進(jìn)醫(yī)院日常運(yùn)營提供扎實(shí)的基礎(chǔ)條件。

一、醫(yī)院病案管理的要求

病案管理對于醫(yī)療工作有著至關(guān)重要的意義，需要工作人員在管理病案時做好認(rèn)真記錄、及時轉(zhuǎn)交工作，確保病案中各項(xiàng)資料的完整與準(zhǔn)確，避免發(fā)生病案信息錯誤、資料遺失問題。為了達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，在開展病案管理工作時，應(yīng)該著重做到以下幾點(diǎn)：首先，重視對病案首頁開展質(zhì)量管理與控制。因?yàn)椴“甘醉摰男畔⑹钦麄€病案的關(guān)鍵，也是醫(yī)院業(yè)務(wù)開展統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù)，在開展病案管理工作時，應(yīng)該重視加強(qiáng)病案首頁管理工作，必須做到病案首頁信息內(nèi)容準(zhǔn)確與規(guī)范，充分發(fā)揮病案的重要意義。其次，應(yīng)該保證病案形式的完整性，病案是醫(yī)院開展醫(yī)療活動、教學(xué)活動以及科研活動的原始資料，確保病案的完整能夠規(guī)避可能發(fā)生的各種醫(yī)療糾紛。最后，應(yīng)該保證病案回收的及時性，規(guī)避病案因?yàn)檫t遲不上交而發(fā)生意外。通常情況下，在病患出院之后的24小時之內(nèi)，需要將病案送到病案室展開統(tǒng)一管理，以避免病案發(fā)生遺失，保證后續(xù)病案管理工作質(zhì)量。只有嚴(yán)格按照上述的病案管理要求開展病案管理工作，才能保證醫(yī)院病案管理的綜合水平，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理，為醫(yī)院發(fā)展提供必要的保障。

二、現(xiàn)代化管理助力醫(yī)院病案管理的重要性

病案管理意義重大，醫(yī)院嚴(yán)格開展病案管理工作，積極引進(jìn)現(xiàn)代化管理理念以及管理模式，能夠更加清晰地掌握病患身體情況，為后續(xù)開展醫(yī)療活動提供重要的借鑒。病案管理人員經(jīng)過整理、總結(jié)和歸納，需要精準(zhǔn)記錄病患各項(xiàng)信息，并就病案實(shí)施合理歸類管理，方便工作人員查閱和使用，借鑒其中有益于醫(yī)院開展管理工作的經(jīng)驗(yàn)，這對于醫(yī)院未來穩(wěn)定發(fā)展，充分發(fā)揮自身醫(yī)療救治功能，都有著非常重要的意義。醫(yī)院開展病案管理工作，最主要的目的就是要全面借鑒以往工作中的有益經(jīng)驗(yàn)，充分挖掘具有積極價值的信息資源，為醫(yī)院開展救治、科研以及教學(xué)工作提供依據(jù)。對于醫(yī)院來說，在日常治療過程中，對于每個病患都會形成各種各樣的資料，包括手術(shù)治療、診室管理等工作內(nèi)容，每天都會形成各種形式的資料，需要開展嚴(yán)格的病案管理，不斷優(yōu)化病案管理形式，能夠有效發(fā)揮醫(yī)院病案的重要功能，對促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、教學(xué)與科研發(fā)展非常有必要。因此，在未來應(yīng)該重視構(gòu)建高效管理病案模式，并就各項(xiàng)病案開展信息挖掘，充分利用其中有價值的內(nèi)容，促使科研成果向臨床研究轉(zhuǎn)化，為高效解決醫(yī)學(xué)難題創(chuàng)造了可能性，也為提升人類健康的綜合水平創(chuàng)造了條件。

三、當(dāng)前醫(yī)院病案管理存在的問題

在醫(yī)院開展病案管理工作意義重大，各地醫(yī)院在運(yùn)行過程中都非常重視對各種性質(zhì)資料的管理工作，以便于發(fā)揮病案為提升醫(yī)院教學(xué)活動水平、科研發(fā)展效率提供保障。但是，綜合分析，當(dāng)前在一些醫(yī)院中，病案管理工作在學(xué)科管理、科研管理和教學(xué)管理等方面仍有不足，沒有充分借鑒現(xiàn)代化管理理念以及措施，降低了醫(yī)院檔案管理的綜合質(zhì)量。

1.病案首頁存在錯誤

病案首頁信息存在錯誤，將會影響到病案后續(xù)的使用效率，常見的錯誤包括以下幾點(diǎn)：一是信息漏填或信息不全。國家規(guī)定的76項(xiàng)必填項(xiàng)目中，經(jīng)常有漏填的選項(xiàng)，病案首頁信息包括出生地、身份證號碼等多個方面，部分人員在填寫過程中可能會出現(xiàn)疏漏，填寫不正確，不夠具體化，甚至直接略過不填寫，這將會導(dǎo)致后續(xù)工作無法順利開展，隨診以及保險工作等受到阻礙，患者身份無法及時確認(rèn)，并且還有可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事件，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成負(fù)面影響。二是信息填寫錯誤。影響最大的是主要診斷填寫錯誤，根據(jù)所調(diào)查的病案首頁，有少數(shù)存在主要診斷書寫錯誤的情況，往往將入院診斷或門診診斷當(dāng)作主要診斷填寫，導(dǎo)致醫(yī)院消費(fèi)日常用藥數(shù)值受到相應(yīng)的影響。三是編碼錯誤。由于臨床醫(yī)生欠缺國際疾病分類及手術(shù)操作分類知識，部分臨床醫(yī)生在書寫診斷時往往按照過往經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致主要診斷、手術(shù)操作編碼書寫錯誤，這種錯誤在中西醫(yī)綜合醫(yī)院更為常見，中醫(yī)方面對于疾病的辨證較為復(fù)雜，導(dǎo)致部分臨床醫(yī)師和編碼員對此缺乏深入了解，無法完全掌握編碼規(guī)則，導(dǎo)致編碼錯誤，這將會影響首頁順利上傳。對當(dāng)前醫(yī)學(xué)行業(yè)存在的問題展開分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)問題均可以歸類三個關(guān)鍵原因，分別是制度、人員以及系統(tǒng)，這些問題降低了病案管理的綜合水平。

2.管理方式有待完善

在醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展過程中，會形成數(shù)量巨大的信息資源，而資源內(nèi)容是醫(yī)院管理、人才培養(yǎng)與科研工作的基礎(chǔ)性條件。目前，在一些醫(yī)院當(dāng)中，雖然已經(jīng)引進(jìn)了信息技術(shù)手段，但是在實(shí)際應(yīng)用過程中，效果并不理想，管理方式仍然不能滿足發(fā)展需求，病案資料管理人員可能僅僅是將信息資料管理工作轉(zhuǎn)移到計(jì)算機(jī)上，但是對于病案資料的歸檔工作，并沒有通過計(jì)算機(jī)與數(shù)據(jù)共享手段實(shí)現(xiàn)必要的優(yōu)化，病案資料管理綜合水平并不完善，病案歸檔工作的意義自然也就沒有辦法實(shí)現(xiàn)。針對這一情況，需要在未來的工作中，更新病案資料管理模式，充分應(yīng)用好現(xiàn)代化管理模式以及手段，實(shí)現(xiàn)二者之間的深度融合，為順利開展醫(yī)院教學(xué)以及科研工作提供保障。

3.缺乏完備的數(shù)據(jù)庫

數(shù)據(jù)化構(gòu)建至關(guān)重要，為推動醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理工作，提高教學(xué)、科研工作質(zhì)量提供重要的技術(shù)保障。在醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展過程中，只有建設(shè)成具有本院特色的數(shù)據(jù)庫，并充分應(yīng)用信息化技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、高效的資料管理工作，才能保障醫(yī)療工作質(zhì)量以及水平，醫(yī)院管理與建設(shè)工作質(zhì)量才能得到改善。然而，一些醫(yī)院當(dāng)還沒有認(rèn)識到數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的重要性，在開展病案管理工作時，沒能充分利用好這一形式，還需要醫(yī)院能夠立足于長遠(yuǎn)發(fā)展角度，充分利用信息技術(shù)，更新病案管理模式，提升工作效率。

4.病案管理人員綜合素養(yǎng)有待提升

醫(yī)院病案管理人員綜合素養(yǎng)是決定管理工作質(zhì)量的基礎(chǔ)，需要病案管理工作人員能夠與時俱進(jìn)，順應(yīng)整個時代的發(fā)展要求，及時更新知識體系，學(xué)習(xí)現(xiàn)代化信息技術(shù)手段，為實(shí)現(xiàn)高效率資料歸檔工作提供支撐，從而滿足醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、科研工作開展的需求。但就當(dāng)前一些醫(yī)院發(fā)展情況來看，病案管理工作人員綜合素養(yǎng)并不是非常高，開展病案管理工作時還習(xí)慣使用傳統(tǒng)的管理模式，信息技術(shù)手段更新意識相對薄弱，不能積極學(xué)習(xí)現(xiàn)代化技術(shù)手段。在開展病人資料歸納與信息技術(shù)融合過程中，會遇到很多困難，難以高質(zhì)量地完成工作，不能適應(yīng)社會發(fā)展的需求，在這樣的情況下，病案管理工作就會影響醫(yī)院的綜合管理效率。

四、現(xiàn)代化管理助力醫(yī)院病案管理水平提升的路徑

醫(yī)院在運(yùn)營發(fā)展過程中，應(yīng)該重視病案管理工作，要充分發(fā)揮病案的功能，借助以往各種經(jīng)驗(yàn)，提升醫(yī)療救治功能，為病患提供高質(zhì)量的救助服務(wù)，提升病患滿意度。結(jié)合上文中在醫(yī)院病案管理中存在的不足，醫(yī)院還需要借助以下手段優(yōu)化病案管理工作，立足于治療、科研以及教學(xué)角度，為提升醫(yī)療水平提供必要的保障。

1.優(yōu)化病案質(zhì)量管理流程

目前，醫(yī)院在病案首頁管理中仍然可能存在一定的錯誤，如果不及時管理，將會影響后續(xù)醫(yī)療工作開展的質(zhì)量。因此，在未來管理工作過程中，應(yīng)該加強(qiáng)病案管理，并持續(xù)優(yōu)化各項(xiàng)管理工作，充分發(fā)揮病案的功能。第一，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該依據(jù)要求，認(rèn)真填寫病案首頁信息，并就填寫內(nèi)容開展質(zhì)量控制與審查，根據(jù)最終的審查結(jié)果，確定是否打印病案首頁。在上述步驟沒有問題之后，及時打印病案首頁，并移交至病案管理室展開審核。依據(jù)最終的審核結(jié)果決定是否需要信息補(bǔ)充。第二，可以就病案質(zhì)量管理工作采取“四級質(zhì)控法”管理模式，其中一級質(zhì)控為業(yè)務(wù)臨床科室開展的質(zhì)量控制，工作人員主要是檢查醫(yī)務(wù)人員病案書寫是否規(guī)范，起到查缺補(bǔ)漏的作用；二級質(zhì)控主要是由綜合質(zhì)控部門承擔(dān)，重點(diǎn)是每月做好病案資料審查工作，就不足之處及時提出意見，上報分管院長審查；三級質(zhì)控即病案部門，病案室依據(jù)病案標(biāo)準(zhǔn)以及要求，對病例評分量表分析，上報給上級領(lǐng)導(dǎo)審查、簽字；四級控制即業(yè)務(wù)專家復(fù)查，需要每個季度抽查病案，檢測病案質(zhì)量。在醫(yī)院通過構(gòu)建系統(tǒng)的病案管理流程，使每一個環(huán)節(jié)都能做好嚴(yán)格把控，病案中各項(xiàng)信息內(nèi)容才會更加精確，避免出現(xiàn)資料上的錯誤，為充分發(fā)揮病案價值提供保障。

2.充分利用現(xiàn)代化手段

進(jìn)入信息時代，社會各行各業(yè)的未來發(fā)展主要依賴于信息技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院資料歸檔工作也是如此，為優(yōu)化資料管理綜合效率，在開展歸檔工作過程中，要重視發(fā)揮信息技術(shù)的功能，實(shí)現(xiàn)二者之間的高效融合，在醫(yī)院開展科研、教學(xué)工作時也能借助信息化手段，提高綜合發(fā)展效率與水平。因此，醫(yī)院在開展資料管理工作時，應(yīng)該做好以下技術(shù)手段變革：一是傳統(tǒng)模式下病案資料歸檔工作。主要是完成各項(xiàng)詳細(xì)信息的填寫工作，通過實(shí)現(xiàn)信息化處理模式，利用計(jì)算機(jī)就可以對各種病案資料展開整理、歸納并編碼，利用編輯軟件，實(shí)現(xiàn)自動化的資料編碼、整理；二是對于這些數(shù)字檔案，也能夠像紙質(zhì)文件一樣，分門別類管理，在展開搜索時，只要輸入關(guān)鍵字，就能夠查詢到病案相關(guān)的文件資料，病案管理綜合效率得以提高，這樣在開展管理工作、醫(yī)院教學(xué)與科研工作時，病案使用的效率提高，病案自身的價值也能得到充分體現(xiàn)。

3.構(gòu)建特色數(shù)據(jù)庫

特色數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建，可以最大限度地發(fā)揮病案資料的內(nèi)在價值，醫(yī)院想要利用病案開展日常管理、醫(yī)療教學(xué)與科研工作，就有必要構(gòu)建具有自身特色的數(shù)據(jù)庫，將其應(yīng)用到病案資料管理工作中，這樣既能提高各種病案資料管理的綜合效率，還能在教學(xué)與科研領(lǐng)域發(fā)揮作用。因此，在未來發(fā)展過程中，病案管理人員要重視利用好信息技術(shù)，根據(jù)醫(yī)院資料管理工作需求，創(chuàng)建特色的資料管理數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)據(jù)庫科學(xué)、高效管理各種資料，科學(xué)分析各種診斷、手術(shù)以及醫(yī)療護(hù)理等方面的資料，形成有價值的病案，在開展醫(yī)學(xué)教學(xué)以及科研工作時，通過登錄數(shù)據(jù)庫，搜索與之相關(guān)的各種信息資料，就會呈現(xiàn)出非常豐富的資料，整體效率得到改善，并順應(yīng)當(dāng)下現(xiàn)代化病案管理的要求。所以，在未來病案管理過程中，要重視創(chuàng)建具有自身特色的數(shù)據(jù)庫，為提升病案管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資源。

4.提升病案管理人員的綜合素養(yǎng)

提升病案管理工作人員的綜合素養(yǎng)，也是提高病案管理質(zhì)量的重要前提條件，為充分實(shí)現(xiàn)病案在醫(yī)院管理工作中的各項(xiàng)作用提供了人力資源保障。因此，在未來病案管理工作時，要重視不斷提升病案管理工作人員的綜合素養(yǎng)，確保工作人員能夠適應(yīng)當(dāng)前社會發(fā)展需求，更好地適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理模式。一方面，醫(yī)院要重視加強(qiáng)病案管理工作人員信息技術(shù)能力培養(yǎng)，幫助病案管理人員構(gòu)建起完善的信息技術(shù)、技能知識體系，提升工作人員職業(yè)素養(yǎng)，病案管理人員要積極參加信息技術(shù)培訓(xùn)活動，病案綜合管理水平自然會得到改善；另一方面，病案管理人員也要利用好業(yè)余時間，實(shí)現(xiàn)線上培訓(xùn)與線下培訓(xùn)相融合的模式，端正思想觀念，高度重視日常工作中各種資料的整理與歸納，加強(qiáng)病案管理的能力，不斷努力，構(gòu)建起管理病案資料系統(tǒng)性、完整性以及真實(shí)性的模式，為實(shí)現(xiàn)高效的資料管理工作提供保障。

五、結(jié)論

綜上所述，本文就現(xiàn)代化管理助力醫(yī)院病案管理水平提升路徑展開了分析，可以看出傳統(tǒng)的病案管理模式已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理工作的要求，要想提高醫(yī)院管理綜合質(zhì)量，提升醫(yī)療水平，在未來管理工作中還應(yīng)該充分應(yīng)用現(xiàn)代化管理手段，構(gòu)建醫(yī)院病案管理的專用數(shù)據(jù)庫，完善病案質(zhì)量管理流程，加強(qiáng)對病案首頁信息的復(fù)核，通過應(yīng)用四級質(zhì)控管理模式，不斷提升病案管理的綜合質(zhì)量，不斷提升醫(yī)院病案管理的綜合水平。總之，病案作為醫(yī)院重要的信息資源，需要醫(yī)院能夠隨著社會的不斷發(fā)展，更新病案管理理念，為更加高效、完善、系統(tǒng)地管理病案提供保障。

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（作者單位：嶧城區(qū)人民醫(yī)院）