呂麗娜

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院血液內(nèi)科，廣西南寧 530199

血液科為內(nèi)科學(xué)的組成部分，血液疾病通常具有著病程長(zhǎng)、病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)，且并發(fā)癥比較多，治療起來(lái)具有著較大的難度，直接帶臨床教學(xué)帶來(lái)了較高的要求。而傳統(tǒng)血液科教學(xué)中存在諸多問(wèn)題，影響了血液內(nèi)科教學(xué)的效率與質(zhì)量，為了能提高教學(xué)的質(zhì)量，在開(kāi)展血液內(nèi)科教學(xué)中需改變以往灌輸式的教學(xué)模式，對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行改革，將問(wèn)題式學(xué)習(xí)（problem-based learning, PBL）結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用于血液科教學(xué)中，借此來(lái)創(chuàng)新已有的教學(xué)模式，確保能打造出高質(zhì)量的課堂。采用此種教學(xué)模式能助力醫(yī)學(xué)改革，提高血液科教學(xué)的質(zhì)量，助力帶教教師教學(xué)水平與教學(xué)方法的創(chuàng)新，能培養(yǎng)出專業(yè)素質(zhì)過(guò)硬，且具有創(chuàng)新能力的職業(yè)人才，此為當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的必要途徑，從而促使醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展，助推醫(yī)學(xué)朝著高質(zhì)量方向前進(jìn)。

1 傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的弊端

以往的血液科教學(xué)模式中，多數(shù)是帶教老師帶著醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)，此教學(xué)模式已經(jīng)成為一個(gè)流程化的教學(xué)模式。而在血液科的教學(xué)中，教師通常會(huì)采用經(jīng)驗(yàn)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，依據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)結(jié)合血液科教材中的素材，開(kāi)展統(tǒng)一化教學(xué)[1]。此種教學(xué)在一定程度上缺乏了靈活性，會(huì)影響醫(yī)學(xué)生的自由發(fā)揮空間與想象力的提高，造成學(xué)生創(chuàng)新能力匱乏，不利于學(xué)生知識(shí)的全面化發(fā)展。并且在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，一般為聽(tīng)講——理解——記憶，醫(yī)學(xué)生多數(shù)是被動(dòng)性接受知識(shí)，師生的互動(dòng)比較少，此種方式并不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維與自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，也會(huì)制約醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)性，醫(yī)學(xué)生難以迅速進(jìn)入角色中，存在著局限性，難以適應(yīng)當(dāng)前血液科教學(xué)的發(fā)展需求[2]。

由于血液科中的知識(shí)更新速度比較快，與分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等息息相關(guān)，治療中更是會(huì)運(yùn)用放療、化療、造血干細(xì)胞移植等方法，此為血液內(nèi)科學(xué)習(xí)的難點(diǎn)所在。此部分的內(nèi)容不僅較為復(fù)雜，理論性強(qiáng)，學(xué)生學(xué)習(xí)起來(lái)也具有一定難度[3]。表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)生在參與臨床實(shí)習(xí)中，在面對(duì)患者時(shí)無(wú)法將所學(xué)的理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，難以從醫(yī)學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)師。鑒于此，需要對(duì)已有的教學(xué)模式進(jìn)行創(chuàng)新，方能確保醫(yī)學(xué)生掌握更多的血液科知識(shí)，助力醫(yī)學(xué)生全面發(fā)展[4]。

2 PBL 及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的概念

2.1 循證醫(yī)學(xué)概述

循證醫(yī)學(xué)顧名思義是一種實(shí)證性醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，教學(xué)的目的是讓醫(yī)學(xué)生能在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)自身學(xué)習(xí)存在的問(wèn)題，依據(jù)自身存在的問(wèn)題進(jìn)行對(duì)應(yīng)假設(shè)，基于假設(shè)的基礎(chǔ)上對(duì)證據(jù)進(jìn)行搜集，借此來(lái)證明自身的假設(shè)是否正確[5]。在此種教學(xué)模式中，側(cè)重于強(qiáng)調(diào)運(yùn)用科學(xué)證據(jù)，因而不管是學(xué)生，還是教師，在對(duì)醫(yī)療決策上皆需要建立在科學(xué)的論證基礎(chǔ)上。

2.2 PBL 概述

PBL 教學(xué)法是由加拿大McMaster 大學(xué)中的醫(yī)學(xué)院所提出的，并將其應(yīng)用于實(shí)際中，是一種國(guó)外較為流行的教學(xué)方法[6]。而PBL 的完整概念是由美國(guó)南伊利偌伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Howard Barrows 所提出的，該教學(xué)法的核心為將問(wèn)題作為學(xué)習(xí)中的起點(diǎn)，提倡在進(jìn)行教學(xué)中要以學(xué)生作為中心，倡導(dǎo)要以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，帶教教師則需要在教學(xué)中以引導(dǎo)、啟發(fā)與開(kāi)放的教學(xué)方式即可，能實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、思考能力、自覺(jué)探究能力的培養(yǎng)[7]。具體而言，是教師在教學(xué)的過(guò)程中通過(guò)采用提問(wèn)的方式，以小組作為單位，讓醫(yī)學(xué)生能圍繞臨床中存在的問(wèn)題進(jìn)行探討，其教學(xué)目的是為了能讓醫(yī)學(xué)生在討論中達(dá)到發(fā)展醫(yī)學(xué)生思考能力、探索能力、解決能力的效果，促使醫(yī)學(xué)生能解決問(wèn)題?？梢?jiàn)，運(yùn)用PBL 教學(xué)方法于教學(xué)中，能在一定程度上打破以往學(xué)科教學(xué)的局限性，具有以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，能促使醫(yī)學(xué)生成為課堂學(xué)習(xí)的主體。

2.3 PBL 及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式結(jié)合的優(yōu)勢(shì)性

PBL 及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的結(jié)合有著其他教學(xué)方法所不可比擬的優(yōu)越性，能創(chuàng)新以往的血液科實(shí)習(xí)教學(xué)的方式，助力血液科教學(xué)質(zhì)量的提高。此種教學(xué)方法中兼具了PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)性，如能激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、表達(dá)能力及溝通能力的培養(yǎng)，還能采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式助力醫(yī)學(xué)生各方面能力的發(fā)展。以循證過(guò)程引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生能參與實(shí)踐中，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，讓醫(yī)學(xué)生能建立起良好的醫(yī)學(xué)觀，促使其實(shí)踐能力與各方面知識(shí)的提升，為醫(yī)學(xué)生今后的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)，持續(xù)其學(xué)習(xí)不斷進(jìn)步。

3 PBL 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在血液內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

在教學(xué)中，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容實(shí)施檢索與查閱，讓醫(yī)學(xué)生能對(duì)該教學(xué)方法具有初步認(rèn)識(shí)，并借此來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣，為高效教學(xué)奠基。具體而言：①在接診新入院的患者后，帶教教師需依據(jù)新入院患者的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)學(xué)生提出問(wèn)題。②醫(yī)學(xué)生則依據(jù)帶教老師所提出的問(wèn)題進(jìn)行檢索，匯總證據(jù)并依據(jù)PBL 教學(xué)方法的流程，以小組形式對(duì)問(wèn)題進(jìn)行探討[8]。③醫(yī)學(xué)生要對(duì)匯總的文獻(xiàn)與暫定的方案實(shí)施對(duì)比、評(píng)價(jià)，確保能找出疾病的最佳證據(jù)。④將所找到的最佳證據(jù)應(yīng)用于患者的病情診斷治療中。⑤對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)果實(shí)施后效評(píng)價(jià)。例如，在進(jìn)行接診一例白細(xì)胞明顯升高，伴隨著脾臟腫大，疑似慢性粒細(xì)胞白血病患者時(shí)，帶教老師可以提出問(wèn)題，如：需要對(duì)患者采取哪些檢查來(lái)協(xié)助診斷；高白細(xì)胞血癥會(huì)誘發(fā)哪些并發(fā)癥呢，需要如何進(jìn)行處理；以及慢性粒細(xì)胞白血病的診斷、鑒別診斷、治療方案是什么等，醫(yī)學(xué)生需依據(jù)帶教老師所提出的問(wèn)題進(jìn)行查找資料，對(duì)查找到的資料進(jìn)行匯總，采用小組的形式對(duì)問(wèn)題實(shí)施交流、探討及分析，在得出證據(jù)后則是初步制訂出對(duì)應(yīng)的診療計(jì)劃。并于臨床教師的帶領(lǐng)下，對(duì)該病例實(shí)施循證實(shí)踐，介紹有關(guān)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心問(wèn)題“證據(jù)要分級(jí)，推薦有級(jí)別”。即雖然搜集到的文獻(xiàn)較多，但由于質(zhì)量與論證的角度上不一樣，需依據(jù)質(zhì)量與可靠程度實(shí)施分級(jí)，只有如此才能讓真實(shí)可靠且論證力度較強(qiáng)的證據(jù)應(yīng)用于臨床中，確保教學(xué)效率的提高。而在此階段中，由于實(shí)習(xí)醫(yī)師并未具備全面的判斷能力，需要在搜集證據(jù)時(shí)，搜集一些論證能力較強(qiáng)的資料來(lái)作為保障，如教科書(shū)、專著、指南等為主，以此來(lái)確保證據(jù)的論證能力強(qiáng)[9]。隨后再依據(jù)當(dāng)前最佳證據(jù)，對(duì)診療的方案實(shí)施評(píng)價(jià)與改進(jìn)，確保能制訂出最優(yōu)化的教學(xué)方案，依據(jù)計(jì)劃實(shí)施完成對(duì)應(yīng)的檢查與治療，從而提高隨訪證據(jù)的有效性。

通過(guò)此種實(shí)踐教學(xué)方式，能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使醫(yī)學(xué)生能自主地參與到學(xué)習(xí)中，實(shí)現(xiàn)對(duì)其協(xié)作能力與溝通能力的培養(yǎng)，促使其表達(dá)能力的提高。并且采用循證過(guò)程還能對(duì)學(xué)生的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力與解決問(wèn)題能力進(jìn)行培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生能從以往的被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)接受知識(shí)，從以往的醫(yī)學(xué)生身份轉(zhuǎn)變出為醫(yī)師角色[10]。此過(guò)程中能讓醫(yī)學(xué)生以醫(yī)師的身份參與到整個(gè)診療中，加深醫(yī)學(xué)生對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病的認(rèn)識(shí)，使學(xué)生能進(jìn)一步掌握生物學(xué)、細(xì)胞遺傳的特點(diǎn)，以及了解酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）分子靶向治療機(jī)制的重難點(diǎn)內(nèi)容，增強(qiáng)對(duì)該內(nèi)容的掌握。借助此種教學(xué)模式，能有效鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、臨床實(shí)踐技能，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力與解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，使其建立起良好的醫(yī)學(xué)觀，為后續(xù)的醫(yī)學(xué)生涯奠定良好基礎(chǔ)[11]。

4 PBL 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在血液科教學(xué)中的應(yīng)用探討

血液科為內(nèi)科專業(yè)較強(qiáng)的科室，與病理學(xué)、免疫學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科交叉較多，現(xiàn)階段分子生物學(xué)、新藥物治療等進(jìn)展皆比較快，使醫(yī)學(xué)生知識(shí)學(xué)習(xí)會(huì)存在一定的困難，如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)有效的血液科知識(shí)，成為當(dāng)前較為突出的問(wèn)題。而PBL 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是近年來(lái)較為廣泛運(yùn)用的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，與以往的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不一樣，此種教學(xué)模式通過(guò)采用問(wèn)題為導(dǎo)向，是以病例教學(xué)為先導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。教學(xué)中能讓學(xué)生直觀地接觸到具體的臨床例子，而帶教老師則是采用啟發(fā)性與引導(dǎo)式的教學(xué)方式，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生能自主地對(duì)相關(guān)資料與信息進(jìn)行搜集，讓醫(yī)學(xué)生能依據(jù)問(wèn)題以小組形式進(jìn)行討論與研究，并通過(guò)自身的能力獲取相對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)答案[12]。因而采用此種教學(xué)模式能進(jìn)一步加深醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解，調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣與學(xué)習(xí)動(dòng)力，使其能自主地參與到學(xué)習(xí)中，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)病例的鉆研，促使醫(yī)學(xué)生掌握更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能。

在血液科臨床教學(xué)中，帶教教師通常以“問(wèn)題”為中心展開(kāi)教學(xué)，結(jié)合臨床病例，提出并確定問(wèn)題，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生能參與到問(wèn)題的探討中，依據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際意愿，和教師一同參與到制訂治療方案中，并分析與判斷結(jié)果。以急性白血病為例，教師需指導(dǎo)學(xué)生依據(jù)最新的診療指南，讓醫(yī)學(xué)生在搜索權(quán)威性文獻(xiàn)的同時(shí)，結(jié)合證據(jù)水平較高的文獻(xiàn)實(shí)施對(duì)照性試驗(yàn)，同時(shí)也需完善相關(guān)的檢查，如，骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物檢查學(xué)等，進(jìn)一步明確患者的白血病類型、危險(xiǎn)度分層、是否患有遺傳學(xué)改變等。在對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)診斷中，依據(jù)當(dāng)前PBL 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，實(shí)施分層治療，為患者制訂出精準(zhǔn)的治療方案[13]。

在血液科實(shí)習(xí)教學(xué)中，正確的臨床思維能力培訓(xùn)也必不可少，需基于PBL 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)[14]。例如，針對(duì)一例具有十余年純紅細(xì)胞再生障礙貧血的患者，在近期隨訪中發(fā)現(xiàn)其血細(xì)胞減少，骨髓原始細(xì)胞出現(xiàn)增多現(xiàn)象，符合骨髓增生異常綜合征。此時(shí)，教師可以針對(duì)該現(xiàn)象對(duì)醫(yī)學(xué)生提出問(wèn)題“該患者當(dāng)前的病情轉(zhuǎn)變是依據(jù)純紅細(xì)胞再生障礙貧血轉(zhuǎn)化而來(lái)的，還是患者由于既往病情存在診斷不當(dāng)所造成的？”隨后引導(dǎo)學(xué)生對(duì)問(wèn)題進(jìn)行思考，并基于PBL 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)探尋證據(jù)，解決存在的問(wèn)題。而學(xué)生通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)與病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)臨床上存在純紅細(xì)胞再生障礙性貧血向骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化病例。因此，通過(guò)深入實(shí)際探析與思考問(wèn)題，能有效解決問(wèn)題，讓醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力得以鍛煉。使學(xué)生能在今后遇到此類問(wèn)題時(shí)，采用PBL 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行思考與解決問(wèn)題，改變以往依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)下結(jié)論的方式[15]。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，采用PBL 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用于血液科教學(xué)中，能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的興趣，促使其能全身心地參與到教學(xué)中，激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，也能助力醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力、醫(yī)患溝通能力、表達(dá)能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題能力的提高，對(duì)醫(yī)學(xué)生各方面能力的培養(yǎng)具有積極作用。因此，需要醫(yī)學(xué)院能在今后的教學(xué)中，大力使用PBL 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，將其應(yīng)用于血液科教學(xué)中，讓醫(yī)學(xué)生能于教學(xué)中加深對(duì)循證醫(yī)學(xué)的重視度，并能樹(shù)立起正確的醫(yī)學(xué)觀，提高其實(shí)踐技能，促使學(xué)生能養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，讓醫(yī)學(xué)行業(yè)實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。