文/本刊記者 曹凱

飛行檢查，采取以上查下、交叉互查等形式，規(guī)避監(jiān)管中存在的“熟人社會”難題。

2023年7月啟動的“2023年度國家醫(yī)療保障基金飛行檢查”，截至10月國慶節(jié)前夕，已經(jīng)有將近半數(shù)省區(qū)市完成，剩余省區(qū)市也在積極推進過程當中。部分參與醫(yī)?；痫w行檢查的專家向《中國醫(yī)院院長》雜志記者介紹。

就在2023年國慶節(jié)過后，2023年度國家醫(yī)療保障基金飛行檢查河北省啟動會，10月9日在唐山市召開。由國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝親自帶隊，在當?shù)剡M行調(diào)研。這是國家醫(yī)保局組織的2023年國家飛行檢查。

在此之前，河北省也啟動了本省的省內(nèi)醫(yī)保飛行檢查，按照慣例采取“市級交叉互查”的模式，通過抽簽方式確定參檢市和被檢市。

為了強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，國家醫(yī)保局從2019年前后開始探索醫(yī)?；痫w行檢查。截至目前，在全國范圍內(nèi)已經(jīng)進行過數(shù)輪，以2022年國家飛檢為例，國家醫(yī)保局“全年共組織24個飛檢組，完成對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的專項飛檢和全國23個省份的年度飛檢”。

應時而生

為了維護基本醫(yī)保制度的長期可持續(xù)發(fā)展，除了醫(yī)?；鸬拈_源節(jié)流，醫(yī)?；鸨O(jiān)管壓力過去二三十年間也在持續(xù)增長?！皩嶋H上，在日常工作之中，醫(yī)?；鸨黄墼p騙保的情況非常普遍。這個勢頭必須首先遏制住，然后逐步探索基金安全的規(guī)范管理”。江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長蔡海清指出，國家醫(yī)保局自成立起就非常重視基金監(jiān)管工作。

“醫(yī)保部門的形象通過服務來樹立，醫(yī)保部門的權(quán)威通過監(jiān)督檢查樹立，兩者不可缺一?！?018年9月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部、國家藥監(jiān)局，在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。“這是國家醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動”。

就在專項行動進行之際，當年11月14日晚，央視《焦點訪談》欄目曝光“沈陽騙保案”。沈陽當?shù)貎杉颐駹I醫(yī)院通過雇“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫(yī)?；?，一時之間輿論嘩然。

同期，11月13日至15日，國家醫(yī)保局局長胡靜林恰好就在遼寧、吉林兩省調(diào)研督導打擊欺詐騙保專項行動工作?！吧蜿栻_保案”將醫(yī)?；鸨O(jiān)管推上了輿論的風口浪尖。胡靜林第一時間趕赴沈陽現(xiàn)場，督導查處工作。他當時就指出，“騙保事件性質(zhì)惡劣、手段猖狂，產(chǎn)生了極壞的影響，暴露出醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作還存在不少短板”。

2019年2月，國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中指出，“將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作”。這是國家醫(yī)保局的公開文件首次提到醫(yī)保飛行檢查。

做實基金監(jiān)管，正是國家醫(yī)保局的專項職責之一?！安贿^，國家醫(yī)保局剛剛成立，沒有上位法支持，履行職能需要有突破點和抓手。在這種情況下，遏制部分醫(yī)療機構(gòu)塌方還是需要運用行政手段，需要專項治理，在短期內(nèi)也能取得立竿見影的效果”。中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜指出，“飛行檢查在最初還是屬于專項治理范疇，通過聚焦靶點問題，發(fā)現(xiàn)典型性的醫(yī)保欺詐騙保行為，以點的突破來形成行業(yè)威懾力”。

按照一些公開資料的說法，飛行檢查是跟蹤檢查的一種形式，事先不通知被檢查部門就進行現(xiàn)場檢查，具有突擊性、獨立性、高效性等特點。南開大學法學院宋華琳持續(xù)關(guān)注藥品監(jiān)管，據(jù)其介紹，飛行檢查很早就被引入藥品監(jiān)督管理工作中，逐漸發(fā)展成為一種制度化常態(tài)化監(jiān)管方式。早在2006年，國家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布《藥品GMP飛行檢查暫行規(guī)定》的規(guī)范文件，建立了飛行檢查制度，事先不通知被檢查企業(yè)而對其實施快速的現(xiàn)場檢查。

廖臧宜指出，除了藥品監(jiān)管領(lǐng)域，紀檢監(jiān)察、審計等部門也有類似的監(jiān)督管理方式。比如審計部門的跟蹤檢查也已經(jīng)制度化，要求堅持“全面檢查、重點跟蹤、嚴格審核、務求實效”。

2019年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布“飛行檢查規(guī)程”，并隨后開始飛行檢查的實踐探索。2019年10月，陜西、福建、廣西、天津、北京五省區(qū)市專家匯集上海，進行了一輪飛行檢查。前述參與飛行檢查的行業(yè)專家就指出，當時飛行檢查剛剛起步，采用這樣的方式，也是為了在實踐中總結(jié)一些方法和規(guī)則。

2019年下半年，第一輪國家醫(yī)保飛行檢查實施，從一開始就采取以省為單位來進行交叉互查。以上查下、交叉互查等形式逐步確立下來，多位醫(yī)保行業(yè)專家指出，本地醫(yī)保對于本地醫(yī)院的平行檢查，身處“熟人社會”之中，不僅有人說情，甚至可能會有人提前通風報信，并不容易；而在上一級單位組織下，從外地醫(yī)保部門抽調(diào)專家來本地檢查，臨時抽簽確定被檢醫(yī)院和被檢機構(gòu)，很大程度上就能杜絕上述問題。

體系建構(gòu)

2019年下半年，國內(nèi)醫(yī)院就開始感受到首輪飛行檢查的壓力。當時，一些醫(yī)院的專家也曾告訴《中國醫(yī)院院長》，北京的專家組被派到廣東進行過一輪醫(yī)保檢查，采取以省為單位來進行互查。

廣東省人民醫(yī)院就是第一批接受國家醫(yī)保飛檢的大型公立醫(yī)院之一。該醫(yī)院某職能科室管理者在2023年上半年的一次行業(yè)會議上介紹第一輪飛檢時指出，“2019年的時候，國家飛行檢查組44位專家在醫(yī)院足足查了一周”。

從2019年下半年到2020年上半年，《中國醫(yī)院院長》雜志記者從不同業(yè)內(nèi)會議上了解到，有醫(yī)療行業(yè)專家指出2019年的醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)了一些醫(yī)?；鸸芾淼膯栴}。比如，質(zhì)子泵抑制劑被濫用，就曾被數(shù)位專家提及。

實際上，2020年5月，國家醫(yī)保局公開的最終資料顯示，2019年曾“派出69個飛行檢查組赴全國30個省份對177個定點醫(yī)藥機構(gòu)開展實地稽核檢查和約談，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元”，規(guī)模和力度都非常大。一項醫(yī)保基金監(jiān)管方式的重要創(chuàng)新，逐漸開始啟動。

當然，盡管國家醫(yī)保局非常重視，并不排除業(yè)界將飛行檢查視為一次臨時性的專項治理行動。從2019年到2020年，醫(yī)保支付改革國家試點、藥品帶量采購等改革政策，在行業(yè)引發(fā)了更加廣泛的關(guān)注。且由于新冠疫情的原因，2020年度大規(guī)模的國家級飛檢并沒有展開。

不過，國家醫(yī)保局無疑在這一年逐步完善了飛行檢查的規(guī)則和方法。尤其是2020年下半年，一些省區(qū)市組織了省內(nèi)的飛行檢查，并在醫(yī)保部門網(wǎng)站進行信息披露。比如，按照《浙江省開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作的方案》的要求，浙江省醫(yī)保局2020年底在全省范圍內(nèi)抽取了醫(yī)?；鹬Ц督痤~高、影響力大的30家醫(yī)院作為檢查對象，由各地市組建12個飛行檢查組，開展了為期19天的交叉飛行檢查。浙江的這一輪飛行檢查對前述醫(yī)院“2018年1月1日至2020年5月31日期間的不合理收費、不規(guī)范診療、超醫(yī)保限定范圍支付、藥品診療項目串換、醫(yī)保項目匹配不正確等違法違規(guī)行為進行了現(xiàn)場檢查和重點核查”。

比如，金華市中心醫(yī)院2020年11月9日至11日，“接受浙江省醫(yī)保局寧波飛行檢查組28名專家的飛行檢查，共發(fā)現(xiàn)存在28項具體問題，涉及25797人次，首批確認違規(guī)金額221.58萬元”。

在上述省級飛行檢查中，一旦發(fā)現(xiàn)問題，本地醫(yī)保部門需要督導醫(yī)院進行整改，首先就要讓醫(yī)院將違規(guī)資金退回醫(yī)?；鸬呢斦?，且醫(yī)院隨后還要承擔相應處罰責任。這也意味著飛行檢查規(guī)模的進一步擴大，從國家級飛檢向下鋪開到省級飛檢。省級飛檢則是以地市為單位交叉互檢，整個飛檢體系更加完備。

不過，從浙江省的文件來看，飛行檢查工作還是被視為專項治理。如果沒有法律法規(guī)的支撐，這樣的治理形式難免會被視為臨時性的運動式治理。

直到2021年上半年，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式出臺，意味著基金監(jiān)管“有法可依”，新一輪國家醫(yī)保飛行檢查也再次啟動。這一年，國家醫(yī)保局組織“對全國29個省份的68家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進行現(xiàn)場檢查”。這一輪檢查發(fā)現(xiàn)，“被檢定點醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)保管理問題和重復收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查等違法違規(guī)問題，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.03億元”。

規(guī)則優(yōu)化

到了2022年度，新一輪國家級飛檢啟動，國家醫(yī)保局提前發(fā)布飛檢通知和工作方案，對飛行檢查工作程序和規(guī)則進行公開披露。

自2022年以來，每一輪飛行檢查都會選擇一些側(cè)重點，進行重點督查。比如，2022年國家飛檢主要“對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M行檢查”。

就在2022年3月，國家醫(yī)保局根據(jù)舉報線索，聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局，對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院進行專項飛檢，指導湖北省醫(yī)保局、武漢市醫(yī)保局對有關(guān)問題進行核實處理。當年6月，國家醫(yī)保局對外披露，2017年1月至2020年9月期間，“同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題”，涉及醫(yī)?；鸾痤~超過2300萬元，并同時公開相應處罰、整改結(jié)果。這一次專項飛檢，由于違規(guī)、處罰金額都非常大，后續(xù)處理也非常嚴肅，讓醫(yī)療行業(yè)感受到基金監(jiān)管的壓力。

鏈接

2018 年以來醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策變化

“飛行檢查探索僅有數(shù)年，盡管國家醫(yī)保局2019年7月曾經(jīng)頒布了一個飛行檢查規(guī)程的文件，也并不是太完善。到了2023年4月份，國家醫(yī)保局又出臺了一個醫(yī)療保障基金飛行檢查暫行辦法，屬于部門規(guī)章，以局長令的方式正式發(fā)布”。而且，這一辦法對“醫(yī)療保障基金飛行檢查”明確定義，“國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構(gòu)等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查”。

2023年7月啟動的2023年度國家醫(yī)療保障基金飛行檢查，工作方案確定“醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復”等三個重點領(lǐng)域，飛檢工作流程和運行規(guī)則進一步成熟。

蔡海清指出，醫(yī)保飛行檢查啟動的條件進一步明確下來，“年度工作計劃安排的，舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；新聞媒體曝光，造成重大社會影響的”，以及其他情形。

以國家飛檢來說，飛檢組一般都有數(shù)十人的隊伍，分成政策、醫(yī)療、信息、財務等若干小組，各個小組各司其職，同時也密切協(xié)作。從一開始，飛檢組成員就不單單是醫(yī)保專家，也有臨床專家、財務管理專家、信息專家參與。同時，國家醫(yī)保局從一開始就引入保險公司、信息化公司、會計師事務所等不同第三方參與，補強飛檢組的業(yè)務能力。

醫(yī)保開源節(jié)流壓力巨大，強化基金監(jiān)管刻不容緩。

廖臧宜也指出，檢查省份和被檢查省份，由抽簽來決定。飛檢組專家到了被檢查省份，被檢查地市和醫(yī)院也是臨時抽簽決定。原則上，同一地市和醫(yī)院，不能連續(xù)兩年被抽中飛檢。

飛行檢查對于飛檢組專家管理非常嚴格，要求簽署保密協(xié)議，嚴格執(zhí)行工作紀律?！帮w檢組發(fā)給每一位成員的資料，都不能私自帶走，用過的資料全部都要銷毀，手機里的資料也要銷毀”。前述參加過多次國家飛行檢查的專家指出，國家飛檢強調(diào)“全面體檢、聚焦重點、突破難點”。盡管每年確定不同檢查重點，但總體上關(guān)注如下一些方面的內(nèi)容。

“首先是醫(yī)院醫(yī)保管理制度的建設，以及相應管理機構(gòu)的設立與運行”。

“第二是醫(yī)院醫(yī)療收費的規(guī)范性，杜絕重復收費、超標準收費、串套收費、分解收費等不規(guī)范行為”。

“第三是診療規(guī)范性，防范過度診斷、過度醫(yī)療”。

“第四就是欺詐騙保。欺詐騙保的性質(zhì)比較惡劣，有意為之，已經(jīng)屬于犯罪行為”。

“第五類問題則是跟醫(yī)保協(xié)議管理有關(guān)，跟DRG、DIP等付費制度有關(guān)”。

“第六類問題就是財務。財務是一個綜合性問題，跟醫(yī)院方方面面事務都相關(guān)，比如跟醫(yī)療收費也存在著相關(guān)性”。他列舉出一系列財務問題，醫(yī)院藥品、耗材進銷存管理，涉及醫(yī)?；鹗褂茫w檢組會特別關(guān)注。同時，參加臨床藥物試驗的患者，醫(yī)療費用理論上應該由企業(yè)和醫(yī)院來承擔，而不能讓醫(yī)保報銷。這些財務管理上的問題，飛行檢查也會特別去關(guān)注。

當然，在這六點基礎上，這位專家還特別精簡地強調(diào)指出，醫(yī)保飛行檢查核心還是關(guān)注基本醫(yī)?！叭齻€目錄”的規(guī)范執(zhí)行，即《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險服務設施目錄》《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》。

廖臧宜還補充指出，醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)場檢查雖僅持續(xù)數(shù)天，但結(jié)束后還需要與醫(yī)院進行持續(xù)溝通?！帮w檢組篩查出來的問題，也需要跟醫(yī)院去溝通確認，跟臨床專家、醫(yī)院管理層就具體問題進行溝通，需要雙方都簽字認可，然后才能上報主管部門。部分問題，如果醫(yī)院提出合適的理由，醫(yī)保部門也是要理解并認可的。醫(yī)保和醫(yī)院也有爭議協(xié)商機制，這個協(xié)商流程也會持續(xù)一段時間”。

醫(yī)院應對

隨著醫(yī)保部門的持續(xù)推動，國內(nèi)醫(yī)院和其他定點醫(yī)藥機構(gòu)對于基金監(jiān)管，尤其是對于飛行檢查，關(guān)注越來越多。

廣東省人民醫(yī)院在2019年、2022年兩輪飛行檢查中都被抽中進行現(xiàn)場檢查?！?019年的時候，44位專家在醫(yī)院足足查了一周。2022年，69位專家也是在醫(yī)院翻查了一周”。前述廣東省人民醫(yī)院中層管理者在2023年1月的一次行業(yè)會議上甚至半開玩笑地指出，醫(yī)院被飛檢組專家“翻了個底朝天”，專家們也確實會去“數(shù)骨科使用的螺釘，到底是空心還是實心”。

無獨有偶，上述參與醫(yī)保飛檢的專家也談到骨科螺釘?shù)膯栴}，“骨科螺釘空心還是實心”，價格是有區(qū)別的，為了檢查是否虛記醫(yī)保費用，就是要去認真“數(shù)”不同類型螺釘?shù)臄?shù)量。骨科耗材使用恰好是2022年飛檢的一個關(guān)注點。

經(jīng)過2019年和2022年的兩輪飛行檢查，這位來自廣東省人民醫(yī)院的管理者通過對比指出，2019年的醫(yī)保飛行檢查，醫(yī)保部門明顯還處于探索階段，重點確實并不突出。

相對于2019年，2022年的飛行檢查規(guī)則更加完善，“非常全面”同時“側(cè)重點突出”，尤其是針對骨科、心血管、透析等科室的重點檢查。而且，這位管理者還特別補充，“2022年的飛檢還對2019年發(fā)現(xiàn)的問題進行‘回頭看’”。

這三個科室的耗材使用量，確實都比較多。而且，前文也提到，2022年上半年，國家醫(yī)保局曾針對同濟醫(yī)院骨科專項飛檢，并將檢查結(jié)果和整改結(jié)果進行公開，一時之間引發(fā)業(yè)界的熱議。面對2022年的飛檢，被抽中醫(yī)院自然都會特別擔心耗材管理上的疏漏，尤其是上半年才被點名的骨科。而且，廣東省人民醫(yī)院心血管學科規(guī)模比較大，使用耗材數(shù)量大，管理難度自然也高。因此，這位管理者就指出，盡管醫(yī)院日常在管理上有嚴格要求，但是針對上述三個科室的重點檢查，還是相當緊張的。

經(jīng)過飛檢組的嚴格檢查，廣東省人民醫(yī)院在耗材管理上順利過關(guān)，但是在其他方面還是有一些被指出的問題。

對于收費上的規(guī)范性問題，醫(yī)院迅速采取行動，立即向醫(yī)保部門退還多收的費用，也停掉了一些套單收費項目和其他一些不規(guī)范服務項目。

對于飛檢排查最終指出的定性問題，醫(yī)院管理層要求職能科室逐條自查，一份份病歷去翻查，去排查相關(guān)問題。比如，飛行檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院藥品耗材進銷存出現(xiàn)賬面費用的差額，醫(yī)院和本地醫(yī)保局一起來核查數(shù)據(jù)，甚至找來會計師事務所專業(yè)人士查賬，進而發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

醫(yī)院管理層進一步強化醫(yī)保基金安全性管理，跟科室管理層重新簽訂責任書，科室主任、護士長、支部書記共同承擔起基金安全管理責任。

醫(yī)院職能部門人數(shù)有限，無法做到每個科室安排一個專人去進行管理，依然將管理責任委托給科室，但是提出了更高的工作要求。同時，醫(yī)院還強化科室質(zhì)控員隊伍建設，持續(xù)提升醫(yī)保管理水平。2022年10月，廣東省人民醫(yī)院在進行下一年財務預算時，特別增加醫(yī)保智能審核系統(tǒng)采購項目，通過智能審核系統(tǒng)應用來提升管理水平。

針對飛檢發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門只是歸責到科室層面，罰款也是到科室層面。對于這些罰款，醫(yī)院管理層總體上要求醫(yī)院層面整體承擔85%。剩余的15%，由于早就強調(diào)過基金安全人人有責，醫(yī)院管理層則要求將責任落實到個人，利用信息系統(tǒng)來歸因追責，以罰代訓。

這位管理者還補充，醫(yī)院將飛檢組發(fā)現(xiàn)的問題列出來，相當于負面清單，下發(fā)到科室，提醒醫(yī)務人員注意。同時，這些問題也被寫進醫(yī)院信息化系統(tǒng)，事前事中就會自動提醒醫(yī)務人員注意，避免類似問題的反復發(fā)生。

飛行檢查建章立制的探索，幾乎跟醫(yī)保支付改革同步。這一時期，為了應付醫(yī)保支付改革，國內(nèi)醫(yī)院幾乎都在強化醫(yī)保規(guī)范化管理，充實醫(yī)保管理、病案管理、信息化管理等職能科室人員；同時強化經(jīng)濟管理、績效管理，希望實現(xiàn)降本增效。

2023年6月，陜西省先是進行一輪醫(yī)保飛行檢查的“回頭看”，9月份則是完成2023年度省級飛檢?！白罱鼣?shù)年，我們明顯感受到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的壓力在增加?！蔽靼册t(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院副院長馬玲指出。

同時，由于醫(yī)保DIP支付改革落地，西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院持續(xù)加大醫(yī)保管理、病案管理、信息化管理的建設和投入；同時強化醫(yī)務人員培訓，增強醫(yī)?；鸢踩芾硪庾R，從源頭上減少問題發(fā)生。

在醫(yī)保支付改革推開之際，醫(yī)保科和病案室的人力持續(xù)得到充實，業(yè)務能力逐步提升。為了強化住院醫(yī)保患者的管理，附屬寶雞醫(yī)院實現(xiàn)住院患者一站式服務，并且直接讓醫(yī)保處來管理住院患者出入院財務結(jié)算，更好服務患者和執(zhí)行醫(yī)保管理政策?！搬t(yī)院也積極落實藥品、耗材帶量采購，主動使用帶量采購藥品耗材，不僅能夠獲得相應的醫(yī)保獎勵，同時還能降本增效”。

強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，需要多種監(jiān)管方式并用。

醫(yī)?；痖L期可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系重大。

仍待完善

“醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴峻。”國家醫(yī)保局副局長施子海2021年2月在新聞發(fā)布會上曾對醫(yī)?；鸨O(jiān)管有類似總結(jié)。

因此，自2018年以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)進入建章立制、機制創(chuàng)新的加速期（見鏈接）。2023年2月，國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大五次會議第4413號建議的答復中指出，過去數(shù)年嘗試進行“醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制體系建設，醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)建設，強化技術(shù)運用，以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管爭議處理機制建設”。比如，上海市早在2000年建立醫(yī)保監(jiān)督所，是國內(nèi)最早建立醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)的城市之一。在國家醫(yī)保局成立以來，執(zhí)法機構(gòu)建設持續(xù)鋪開。

2023年2月，國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大五次會議第4413號建議的答復中也指出，全國已“建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構(gòu)150余家，其中省級醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構(gòu)13家、地市級專職機構(gòu)40余家、區(qū)縣級專職機構(gòu)100余家”。

醫(yī)保飛行檢查機制建設，正是在上述大背景下展開的。國家醫(yī)保局自2019年以來的4年間陸續(xù)組織180余個飛行檢查組次，抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)380余家次，其他機構(gòu)近150家次，累計發(fā)現(xiàn)被檢機構(gòu)涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?3億余元。

經(jīng)過數(shù)輪探索，廖臧宜強調(diào)指出，飛行檢查性質(zhì)已經(jīng)變化，不再屬于專項整治范疇。尤其是2023年5月份，在國務院《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》中，飛行檢查跟專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等一起，被列為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的五大常態(tài)化監(jiān)管機制。

上述參與醫(yī)保飛行檢查的專家也指出，經(jīng)過數(shù)輪探索，醫(yī)保飛行檢查震懾作用也體現(xiàn)出來，醫(yī)院違規(guī)金額數(shù)量、醫(yī)院違規(guī)金額一定程度上有所減少，動輒數(shù)千萬、上億元的情況明顯減少；要求醫(yī)院整改的問題，基本上也能夠落實，整體上逐步趨于規(guī)范。

這位專家還指出，飛行檢查之后，一些新問題也同樣值得關(guān)注。飛行檢查始終是事后的“以罰代管”，醫(yī)保部門還是要強化日常監(jiān)管，引導醫(yī)院主動作為，逐步減少“以罰代管”的情況。而且，一些地方的醫(yī)保部門，由于本地復雜人際關(guān)系一定程度上確實難以推動日常監(jiān)管，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)以上查下的效果不錯，就會過度依賴飛行檢查來發(fā)現(xiàn)問題，同時也存在過度依賴第三方監(jiān)管的情況。此外，由于飛行檢查覆蓋面相對較小，除現(xiàn)場抽檢的醫(yī)院之外，很多中小型醫(yī)院還是存在僥幸心理，基金安全管理意識還是有所欠缺。

而且，醫(yī)保飛行檢查的形式還可以多樣化，比如就一些專項問題進行檢查，檢查過程更加精細一些，事后進行專項分析總結(jié)，形成解決問題的方案和意見。而且，在引入第三方的同時，醫(yī)保部門也要推進自身監(jiān)管隊伍建設，持續(xù)提升自身綜合業(yè)務能力和專業(yè)能力。

前述參與多輪醫(yī)保飛行檢查的行業(yè)專家還特別補充，當前的一些問題，原因比較復雜，比如跟醫(yī)療服務價格相關(guān)的問題。盡管醫(yī)院的一部分行為被判定為違規(guī)，但是可能跟項目規(guī)范管理滯后、價格改革相對滯后等存在一定聯(lián)系。這位專家就指出，盡管一部分行為被判定為違規(guī)，但是醫(yī)保部門和行業(yè)專家其實也能正確看待，也在積極推動問題解決。或許正因為如此，這位專家也指出，飛行檢查一直都強調(diào)關(guān)注“普遍性問題”，而不是過分關(guān)注個別性問題。