文/蔡海清

將異地就醫(yī)費(fèi)用一并納入就醫(yī)地DRG/DIP 醫(yī)保支付方式之中，并實(shí)行統(tǒng)一的基金預(yù)算管理。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展，人口大規(guī)模流動(dòng)漸成常態(tài)，異地就醫(yī)結(jié)算也逐漸成為社會(huì)關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問題。黨中央、國(guó)務(wù)院在初步完成不同人群的醫(yī)保制度安排之后不久，就開始著手部署參保群眾異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算問題。

2009年3月17日，黨中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，“以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。從此，我國(guó)開始了建立健全并不斷完善的異地就醫(yī)結(jié)算政策。

在異地就醫(yī)結(jié)算的諸多困難中，以跨省為最。而且，2016年之前，基本醫(yī)保又一直處于城鄉(xiāng)分治的狀態(tài)——城鎮(zhèn)醫(yī)保主要由人社部門負(fù)責(zé)，針對(duì)農(nóng)村居民的“新農(nóng)合”主要由衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)。

為了啃下“跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算”這塊硬骨頭，兩大部門自2009年開始，率先“以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為重點(diǎn)”，各自分別作出安排和部署（見鏈接）。2018年以后，國(guó)家醫(yī)保局成立之后，持續(xù)推進(jìn)這一工作。

不過，由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展，人民群眾對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算工作，無(wú)論是在結(jié)算范圍，還是對(duì)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率都有了更多更新的要求。醫(yī)保部門需要持續(xù)及時(shí)順應(yīng)民意，不斷改進(jìn)并提升異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。

鏈接

異地就醫(yī)結(jié)算政策的演變

異地結(jié)算不斷演進(jìn)

2018年5月，國(guó)家醫(yī)保局掛牌成立，開始履行覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障工作職責(zé)，跨省異地就醫(yī)結(jié)算進(jìn)入新的探索階段。

在2018年的機(jī)構(gòu)改革調(diào)整期，國(guó)家醫(yī)保局提出總體要求，“工作不斷、隊(duì)伍不散、思想不亂、力度不減”，做好跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作。尤其是擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍、加快實(shí)現(xiàn)外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員全覆蓋、精簡(jiǎn)備案及轉(zhuǎn)診手續(xù)等8項(xiàng)具體工作，國(guó)家醫(yī)保局更是重點(diǎn)突出強(qiáng)調(diào)。

截至2018年底，全國(guó)跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.5萬(wàn)家，跨省住院患者超過500人次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，縣級(jí)行政區(qū)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2018年全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算132萬(wàn)人次，是2017年的6.3倍。

經(jīng)過持續(xù)探索，異地住院直接結(jié)算制度，逐漸理順。與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局開始著手謀劃門診費(fèi)用的跨省直接結(jié)算工作。

2018年9月，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，率先在長(zhǎng)三角地區(qū)的上海、江蘇、浙江、安徽等省市啟動(dòng)。西南片區(qū)五省區(qū)、京津冀地區(qū)跟進(jìn)，在2019年12月先后啟動(dòng)異地門診直接結(jié)算試點(diǎn)。

隨著試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，特別是全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在各地陸續(xù)上線運(yùn)行，全面實(shí)施門診跨省直接結(jié)算的條件更加成熟，國(guó)家醫(yī)保局在2021年4月對(duì)此進(jìn)行了全面部署。

隨后，為切實(shí)解決備受社會(huì)關(guān)注的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算問題，2021年9月7日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》明確要求，“2021年底前，每個(gè)省份至少選擇一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算”。

至此，住院、普通門診、門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，已經(jīng)全面開展。國(guó)家醫(yī)保局在2022年6月進(jìn)一步提出，“2025年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦”。

過去5年，醫(yī)保部門認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，聚焦社會(huì)關(guān)心的異地就醫(yī)報(bào)銷不方便難題，持續(xù)完善異地就醫(yī)結(jié)算工作。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林2023年5月在國(guó)新辦透露的最新數(shù)據(jù)顯示，目前全國(guó)住院費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6.88萬(wàn)家，比2017年增加了7倍。住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累計(jì)惠及2038.76萬(wàn)人次。全國(guó)普通門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)38.21萬(wàn)家，累計(jì)惠及6959.91萬(wàn)人次。同時(shí)，門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算取得進(jìn)展，全國(guó)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到2.46萬(wàn)家，累計(jì)惠及73.02萬(wàn)人次。

圖1 2018 年與2022 年基本醫(yī)保異地就醫(yī)情況對(duì)比

新時(shí)代的持續(xù)探索

異地就醫(yī)結(jié)算工作的廣泛開展在給參保群眾帶來便利的同時(shí)，也使得醫(yī)保管理服務(wù)的鏈條拉長(zhǎng)，管理環(huán)節(jié)增多，監(jiān)管難度增大。

而且，隨著異地就醫(yī)人數(shù)的不斷增加（見圖1），異地就醫(yī)過程中的違法違規(guī)違約現(xiàn)象將會(huì)呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管將面臨新的挑戰(zhàn)。

下一階段，異地就醫(yī)結(jié)算工作，一方面要持續(xù)完善跨省異地就醫(yī)結(jié)算制度，不斷提高異地就醫(yī)結(jié)算質(zhì)量，著力提升人民群眾異地就醫(yī)的結(jié)算服務(wù)體驗(yàn)。另一方面則是應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，強(qiáng)化異地就醫(yī)基金監(jiān)管，提升基金使用效率。對(duì)于后一方面的工作，筆者認(rèn)為需要從四個(gè)方面來持續(xù)完善。

一是完善區(qū)域間異地就醫(yī)協(xié)同聯(lián)查合作機(jī)制。重點(diǎn)是“落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任”，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩地參保人就醫(yī)信息共享機(jī)制，加強(qiáng)區(qū)域合作，建立就醫(yī)地與參保地跨區(qū)域基金監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機(jī)制。

二是建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管激勵(lì)約束機(jī)制。一方面，積極探索建立基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，將異地就醫(yī)監(jiān)管情況納入綜合評(píng)價(jià)制度中，將就醫(yī)地醫(yī)保部門履行異地就醫(yī)監(jiān)管職責(zé)情況納入對(duì)各地醫(yī)保部門的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，并將考核結(jié)果作為相關(guān)資金分配的重要參考。另一方面，認(rèn)真落實(shí)“醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)”文件規(guī)定，將“跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；?、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理”。

另外，筆者還認(rèn)為，可參照人社部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)）中“建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū)，相關(guān)協(xié)作服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算”的規(guī)定，建立激勵(lì)機(jī)制，按照就醫(yī)地為參保地追回醫(yī)?；饠?shù)額的一定比例，對(duì)就醫(yī)地醫(yī)保部門給予財(cái)政補(bǔ)助。

三是將異地就醫(yī)費(fèi)用一并納入就醫(yī)地DRG/DIP醫(yī)保支付方式之中，并實(shí)行統(tǒng)一的基金預(yù)算管理。隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開展，提高異地就醫(yī)醫(yī)?；鸬氖褂眯剩粋€(gè)可能的辦法是，參照人社部、財(cái)政部2016年《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》中“探索實(shí)行與就醫(yī)地付費(fèi)方式改革相一致的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算辦法”的規(guī)定，將異地就醫(yī)費(fèi)用一并納入就醫(yī)地DRG/DIP醫(yī)保支付方式之中，并實(shí)行統(tǒng)一的基金預(yù)算管理。這樣的話，異地就醫(yī)的基金監(jiān)管工作，就變成就醫(yī)地醫(yī)保部門的“分內(nèi)事”，從機(jī)制設(shè)計(jì)上激發(fā)起就醫(yī)地醫(yī)保部門履行異地就醫(yī)監(jiān)管職責(zé)的積極性和主動(dòng)性。

四是加強(qiáng)智能監(jiān)管。加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)；推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別、大數(shù)據(jù)挖掘分析等新技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管信息系統(tǒng)自動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)、欺詐騙保等行為，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用的全程智能監(jiān)控；探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，對(duì)異地就醫(yī)基金實(shí)行有效監(jiān)管。