文/本刊記者 張曉利

從源頭防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險,不斷推動醫(yī)保規(guī)則完善,是南京鼓樓醫(yī)院的卓越之處。

毫無疑問，迎接醫(yī)保飛檢，事前、事中控制，院內(nèi)自查自糾，是一件事半功倍的事，不僅有利于通過飛檢，還能化被動為主動，反映客觀臨床情況，推動飛檢規(guī)則完善，為醫(yī)院創(chuàng)造更加友好的診療環(huán)境。這在南京鼓樓醫(yī)院體現(xiàn)得非常明顯。

高度重視院內(nèi)醫(yī)保基金使用管理工作，強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，建立并完善院內(nèi)醫(yī)保管理相關(guān)制度、建設(shè)院內(nèi)智能監(jiān)控系統(tǒng)、開展醫(yī)保政策培訓(xùn)等，從源頭防范醫(yī)保基金使用風(fēng)險：南京鼓樓醫(yī)院打出了一系列組合拳。

著眼于如何用好

談及醫(yī)保工作，南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)保辦主任張慶紅娓娓道來。

“為合規(guī)合理使用醫(yī)保基金，第一件事便是解決了電子信息的問題?！睆垜c紅回顧稱。早在他剛調(diào)任醫(yī)保辦的時候，推動將手工住院單改為電子住院單?！叭绱艘粊?，避免了錄入信息過程中存在的像名字識別、診斷識別有誤等現(xiàn)象，而且方便隨時抓取?！?/p>

第二件事，便是建立了醫(yī)保代辦。醫(yī)保代辦的意義是什么呢？張慶紅解釋說，患者結(jié)算往往有醫(yī)保卡結(jié)算或者電子結(jié)算（二維碼支付）兩種形式。但是當(dāng)醫(yī)保卡壞了、忘記密碼，或者無法判定是否享受醫(yī)保待遇時，若按照自費(fèi)來診療，后續(xù)可能存在一些不符合醫(yī)保規(guī)定的行為。于是，醫(yī)院建立了醫(yī)保代辦，以代辦的身份，模擬職工醫(yī)保，按照醫(yī)保規(guī)則進(jìn)行診療，很好地避免了后續(xù)出現(xiàn)違反醫(yī)保規(guī)則的操作或用藥。

與此同時，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)提升醫(yī)療服務(wù)價值，更高質(zhì)量使用醫(yī)?；稹Ｄ暇┕臉轻t(yī)院的導(dǎo)向很明確，一是必須符合醫(yī)院疑難危重癥的功能定位，二是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為不僅僅要考慮費(fèi)用，還要看療效和效率。

在這樣的導(dǎo)向下，醫(yī)院各臨床?？苾?nèi)部每周開展病例入組情況與診斷標(biāo)準(zhǔn)化、治療方式優(yōu)化、病例書寫規(guī)范化等沙龍討論活動，對不合理費(fèi)用進(jìn)行分析，梳理疾病診療從入院到出院期間的檢查、治療、用藥所有環(huán)節(jié)，落實標(biāo)準(zhǔn)化診療和臨床路徑管理，提升醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)?；鹗褂眯б妗?/p>

同時，醫(yī)院十分重視疑難危重癥診療能力，重點獎勵收治患者CMI值高的醫(yī)生，“即使虧損也會獎勵。”張慶紅說，雖然醫(yī)保支付虧損，但代表了醫(yī)院的定位。而且醫(yī)院特別重視真實數(shù)據(jù)呈現(xiàn)?！坝姓鎸崝?shù)據(jù)，便可與醫(yī)保局進(jìn)行談判，推動費(fèi)用或者權(quán)重調(diào)整。”他認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能完全按照政府的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)去診療，否則，便可能會扭曲醫(yī)療行為，或阻礙臨床的探索、創(chuàng)新。而且從行業(yè)生態(tài)來講，去掉虛高部分合情合理，但不能一味追求最低價。合理的價格，才能保障健康、良性的行業(yè)生態(tài)。

值得借鑒的是，在做好日常價格收費(fèi)管理的同時，醫(yī)保辦在全院征詢和調(diào)研臨床科室收費(fèi)訴求，向相關(guān)部門爭取醫(yī)療服務(wù)項目及醫(yī)療價格調(diào)整。據(jù)了解，醫(yī)院做了大量工作，完成了多項新醫(yī)療收費(fèi)項目成本測算并向上級衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門申報；向省、市衛(wèi)生健康及省、市醫(yī)保部門申報醫(yī)療項目收費(fèi)調(diào)價，并組織調(diào)研，撰寫建議調(diào)價的專項報告；開展復(fù)雜型臨床診療類服務(wù)價格項目遴選工作，并提出調(diào)價的合理化建議；等等。

自查中完善規(guī)則

在南京鼓樓醫(yī)院，最明顯的特點是主動自查自糾，強(qiáng)化自我管理的主體責(zé)任。

常態(tài)化操作有，組織開展“規(guī)范收費(fèi)打擊欺詐騙?！睂ｍ椫卫硇袆樱鶕?jù)自查重點逐項梳理，查堵漏洞，規(guī)范收費(fèi)行為；同時，結(jié)合《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（20210519）公示版》和《南京醫(yī)療保障基金使用負(fù)面清單》等政策文件，對全院醫(yī)療價格收費(fèi)行為開展自查與整改。

張慶紅這樣描述：醫(yī)院醫(yī)保辦經(jīng)常主動與臨床專家、護(hù)理學(xué)帶頭人等專業(yè)人員對清單進(jìn)行臨床認(rèn)證，對容易發(fā)生非主觀意識的不合理收費(fèi)行為，醫(yī)院統(tǒng)一制定策略，明確規(guī)則。像項目因計價單位設(shè)置是否統(tǒng)一，以及轉(zhuǎn)科患者的項目收費(fèi)等都是管理的重點。其間，醫(yī)院逐一對照負(fù)面清單規(guī)則要求，厘清哪些信息技術(shù)可控、哪些醫(yī)療行為需制度規(guī)范、哪些問題需綜合治理等，然后牽頭對全院醫(yī)療價格收費(fèi)行為開展自查與整改，并向省、市醫(yī)保局陳述認(rèn)證結(jié)果。

走在前列的是，醫(yī)院牽頭研發(fā)了病種費(fèi)用數(shù)據(jù)可視化實時控制系統(tǒng)、醫(yī)保超量用藥阻隔系統(tǒng)、醫(yī)保適應(yīng)證用藥提示系統(tǒng)、慢病病種收費(fèi)模塊化系統(tǒng)、醫(yī)保規(guī)則控制系統(tǒng)等多個醫(yī)?；橄到y(tǒng)，借助信息技術(shù)手段，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。目前，醫(yī)院醫(yī)?；橄到y(tǒng)已包含101919條規(guī)則，以操作中提醒的方式，將醫(yī)保管理流程集中在事前和事中監(jiān)控和防范中。此外，患者出院時，職能護(hù)士會把患者的費(fèi)用在系統(tǒng)中重新檢查一遍，若有違規(guī)則退回到原科室進(jìn)行修改。

而且，醫(yī)院也設(shè)置有事后申訴機(jī)制?！耙驗樘嵝押螅t(yī)生堅持選擇，肯定有相關(guān)臨床診療的考慮?！备M(jìn)一步的是，若某個規(guī)則申訴較多，則專門做宣講，或者研究規(guī)則是否合理，并將實際情況反映到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局，完善監(jiān)控規(guī)則庫。“如果醫(yī)生把所有精力都放在病案上，而非用心服務(wù)患者，則意味著本末倒置，因而醫(yī)保要有包容度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需要避免因符合醫(yī)保要求扭曲醫(yī)療行為，影響醫(yī)療質(zhì)量與安全。”

南京鼓樓醫(yī)院多職能部門與口腔科共同研討口腔科醫(yī)療收費(fèi)問題。

2 南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)保辦點對點約談科主任溝通醫(yī)保工作。

目前，南京市醫(yī)?；鹗褂秘?fù)面清單已發(fā)布4期，南京鼓樓醫(yī)院總是快速“消化”，把規(guī)則嵌入醫(yī)院醫(yī)保稽查系統(tǒng)，然后再結(jié)合臨床驗證規(guī)則是否合理，不合理之處上報給醫(yī)保辦，由醫(yī)保辦把專家的意見呈送給醫(yī)保局?！霸谝?guī)則完善的過程中，要推動，而非被動接受?！睆垜c紅稱，醫(yī)院醫(yī)?；橄到y(tǒng)仍在不斷修正過程中。“做出可靠、真實的數(shù)據(jù)，把實際情況反饋到醫(yī)保局，便有可能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)贏得更好的醫(yī)保支付環(huán)境?！?/p>

背后強(qiáng)有力的支撐

一切探索，離不開醫(yī)院層面的支撐。在南京鼓樓醫(yī)院，黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于醫(yī)院醫(yī)保和醫(yī)療價格管理工作全過程，充分發(fā)揮黨建引領(lǐng)作用。

具體而言，醫(yī)院黨委專門成立了醫(yī)院醫(yī)保及醫(yī)療價格工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)保及醫(yī)療服務(wù)價格工作的全面領(lǐng)導(dǎo)。像反欺詐反騙保專項治理等醫(yī)保工作，都會納入黨委專題會進(jìn)行研究，設(shè)定工作目標(biāo)和完成情況，隨后按時間節(jié)點跟蹤工作進(jìn)展、執(zhí)行情況，確保工作目標(biāo)完成。

同時，醫(yī)院醫(yī)保及醫(yī)療價格工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)工作組，由醫(yī)保辦牽頭，醫(yī)務(wù)、質(zhì)管、護(hù)理、信息、行風(fēng)、紀(jì)委、大內(nèi)科辦公室、大外科辦公室等部門參加，形成與臨床充分協(xié)同且高效的MDT（即多學(xué)科診療模式）模式，促使醫(yī)保基金合規(guī)合理使用。

另外，加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳，提升全院參與醫(yī)保管理意識，也是南京鼓樓醫(yī)院強(qiáng)調(diào)一定要做好、做足的工作。廣泛宣傳醫(yī)保政策，定期培訓(xùn)，及時了解并解決臨床存在的醫(yī)保和醫(yī)療規(guī)范收費(fèi)相關(guān)問題，是南京鼓樓醫(yī)院的常態(tài)化工作。與此同時，醫(yī)院通過對各職能部門月基礎(chǔ)考核、臨床限期整改、科主任年度目標(biāo)責(zé)任書簽約考核等，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員日常診療行為，強(qiáng)化醫(yī)保基金“守門人”的責(zé)任感。