呂 萍,徐菊玲*,鄭琳琳,鄭紅桃,潘月芬,姚 倩,曹 葙

1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院,浙江313000;2.湖州市中心醫(yī)院

安寧療護(hù)是指對所有年齡段遭受嚴(yán)重健康相關(guān)痛苦的個(gè)體,尤其是臨近生命末期的個(gè)體進(jìn)行積極的整體護(hù)理,旨在改善病人、家屬和照顧者的生活質(zhì)量[1]。急診科是搶救各種突發(fā)事件、創(chuàng)傷、重癥病人的一線場所,不可避免地面臨著終末期病人以及病人的死亡,是早期實(shí)施安寧療護(hù)的潛在地點(diǎn)。國外急診安寧療護(hù)相關(guān)研究起步較早,目前已研發(fā)?？菩院Y查工具、專家共識(shí)及指南[2-4],而我國該領(lǐng)域仍處于初步探索階段。因此,主要對國內(nèi)外急診開展安寧療護(hù)的必要性、現(xiàn)狀、篩查工具、影響因素及促進(jìn)策略進(jìn)行綜述,旨在為我國急診開展安寧療護(hù)的研究提供參考。

1 急診開展安寧療護(hù)的必要性和現(xiàn)狀

1.1 急診開展安寧療護(hù)的必要性

現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展為集急、危、重癥三位一體的綜合性臨床應(yīng)用學(xué)科,是急危重癥病人入院后的早期重要救治場所。研究發(fā)現(xiàn),51%的老人在生命末期的最后1個(gè)月內(nèi)前往急診就診,在臨終前6個(gè)月內(nèi)訪問急診頻次更是高達(dá)75%[5]?？梢?需要在急診獲得安寧療護(hù)服務(wù)的病人越來越多。此外,有些病人直接在急診科死亡,家屬往往難以承受親人離去的悲痛事件,給家屬帶來巨大的負(fù)面影響,包括失眠、焦慮、抑郁等精神癥狀,甚至有誘發(fā)心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)[6]。研究表明,在急診科早期介入安寧療護(hù),滿足病人多樣化需求,一方面有助于減輕病人和家屬的癥狀負(fù)擔(dān)和身心痛苦,提高其生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。另一方面,有益于合理利用醫(yī)療資源,縮減住院時(shí)間與費(fèi)用,緩解家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,在急診科開展安寧療護(hù)是十分有必要的[7-8]。

1.2 急診開展安寧療護(hù)的現(xiàn)狀

2006年美國急診醫(yī)師學(xué)會(huì)將安寧療護(hù)正式納入急診醫(yī)學(xué)的亞?？?基于急診科安寧療護(hù)試點(diǎn)項(xiàng)目也正逐漸開展,主要包括醫(yī)院內(nèi)部急診安寧療護(hù)會(huì)診、急診科主導(dǎo)安寧療護(hù)服務(wù)、急診安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)合作、急診安寧療護(hù)病人區(qū)域聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)介4種類型[9-10],但急診安寧療護(hù)服務(wù)使用率并不高。De Oliveira等[11]分析384例急診科死亡病例記錄發(fā)現(xiàn),僅9例病人被轉(zhuǎn)診到醫(yī)院安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)。K?stenberger等[12]指出在提供急診安寧療護(hù)咨詢服務(wù)前提下,只有8例(5.5%)病人真正接受了安寧療護(hù)服務(wù)。Kirkland等[13]對加拿大急診就診的663例臨終病人開展隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),78%病人安寧療護(hù)需求未得到滿足,在急診就診期間或之后轉(zhuǎn)介至安寧療護(hù)的人數(shù)很少。目前,我國臺(tái)灣地區(qū)安寧療護(hù)發(fā)展較為完善,大陸地區(qū)的安寧療護(hù)主要集中在病房環(huán)境中,開展急診安寧療護(hù)的研究較少。2020年南京鼓樓醫(yī)院柯菊青團(tuán)隊(duì)在急診科開展了安寧療護(hù)服務(wù),就診后病人和家屬對急診安寧療護(hù)服務(wù)反饋的滿意度平均分均高達(dá)99分以上,但是近40%病人及家屬拒絕接受安寧療護(hù)服務(wù)[10]?？梢?急診安寧療護(hù)服務(wù)在減輕病人痛苦的同時(shí)獲得了病人和家屬的高度認(rèn)可,但具體采取哪些措施高效引導(dǎo)急診終末期病人接受安寧療護(hù)尚不明確,亟須進(jìn)一步完善。

2 急診開展安寧療護(hù)的篩查工具

2.1 驚喜問題(surprise question,SQ)

驚喜問題是目前國外用于急診病人安寧療護(hù)需求篩查最常用的工具[2],由美國學(xué)者Lynn等[14]于2000年開發(fā),其目的是幫助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別出可能從安寧療護(hù)中受益的病人。該工具只需醫(yī)生回答一個(gè)主觀問題:“該病人在未來12個(gè)月內(nèi)或幾個(gè)月內(nèi)死亡是否令人驚訝?”如果獲得否定回答,則表示可以啟動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)。該工具內(nèi)容簡單易操作,且無須病人配合,更為快捷[15]。但驚喜問題作為單一工具在不同人群、醫(yī)療環(huán)境中預(yù)測病人一年死亡率的準(zhǔn)確性差異較大[16],可能在一定程度上會(huì)造成安寧療護(hù)資源的浪費(fèi),未來仍需進(jìn)一步研究。

2.2 安寧療護(hù)和快速緊急篩查工具(Palliative Care and Rapid Emergency Screening Tool,P-CaRES)

該工具是由美國學(xué)者George等[17]2015年基于急診環(huán)境研發(fā)的安寧療護(hù)篩查工具。P-CaRES包含2方面內(nèi)容共13個(gè)條目:1)提供限制生命的疾病指標(biāo),涉及晚期癡呆、癌癥、心衰及終末期腎病等8個(gè)條目;2)篩查病人未滿足安寧療護(hù)需求的風(fēng)險(xiǎn)因素,包括頻繁的醫(yī)院訪問、不可控的癥狀、功能衰退、驚喜問題的否定回答、護(hù)理目標(biāo)的不確定性或照顧者困擾共5個(gè)條目。如果病人出現(xiàn)至少1種疾病指標(biāo)和2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí),則安寧療護(hù)篩查陽性,認(rèn)為病人需要安寧療護(hù)。目前,該工具已在加拿大[13]、澳大利亞[12]、中國[18]展開應(yīng)用。P-CaRES具有較強(qiáng)的特異性、可靠性且主觀程度較低,同時(shí)P-CaRES對病人6個(gè)月生存期具有較高的預(yù)測價(jià)值,陰性預(yù)測值為85.2%,有助于急診醫(yī)務(wù)人員及時(shí)啟動(dòng)安寧療護(hù),實(shí)現(xiàn)臨終照護(hù)目標(biāo)的溝通對話[19-20]。但該工具未納入病人心理學(xué)測量屬性,可能在一定程度上會(huì)影響結(jié)果準(zhǔn)確性。

2.3 急診科安寧療護(hù)和臨終關(guān)懷需求篩查工具(Screening for Palliative and End-of-life Care Needs in the Emergency Department Instrument,SPEED)

該工具是由美國急診醫(yī)學(xué)和安寧療護(hù)專家于2011年聯(lián)合開發(fā),旨在幫助急診醫(yī)護(hù)人員確定癌癥病人具體的安寧療護(hù)需求[21]。SPEED包括生理、心理、社會(huì)、精神、治療5個(gè)維度,共13個(gè)條目。采用Likert 10級(jí)評分法,0分表示“根本沒有”,10分表示“非常嚴(yán)重”。得分越高表示病人日常狀態(tài)越消極,安寧療護(hù)需求也越高。該工具各條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.716～0.991,具有良好的信度,條目涵蓋廣泛,可以較為全面地評估急診癌癥病人的安寧療護(hù)需求,但對于非癌癥人群的適用性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。且SPEED 并沒有明確的閾值標(biāo)準(zhǔn)界定未滿足安寧療護(hù)需求的癌癥病人[2],可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性出現(xiàn)偏差。目前國內(nèi)也尚未見該工具的相關(guān)應(yīng)用報(bào)道。

2.4 其他工具

除上述工具外,還有許多研究者也會(huì)采用多種評估工具聯(lián)合篩查急診病人安寧療護(hù)需求。如Glajchen等[22]通過卡式功能狀態(tài)評分表、Katz日常生活活動(dòng)量表、記憶癥狀評估量表、照護(hù)者簡要評估表等多個(gè)量表,快速篩查未滿足安寧療護(hù)需求的急診病人。Cotogni等[23]編制一種簡化篩查工具,基于重病指標(biāo)、一般臨床指標(biāo)、姑息性功能量表、驚喜問題四方面聯(lián)合評估、判斷急診病人是否需要安寧療護(hù)。這些工具均在各自的研究中體現(xiàn)了識(shí)別潛在安寧療護(hù)需求的急診終末期病人的可行性,且相較于單一量表評估,聯(lián)合工具的運(yùn)用在準(zhǔn)確性、特異性等方面具有更高的參考價(jià)值。但這些工具均為單一應(yīng)用研究,尚未開展廣泛性驗(yàn)證,其全面性及跨文化地域的適用性還有待考察。

3 急診開展安寧療護(hù)的影響因素

3.1 環(huán)境因素

研究表明,急診室內(nèi)通常使用隔簾保護(hù)病人隱私,無法為病人和家屬或醫(yī)護(hù)人員提供私密的談話、護(hù)理空間,造成臨終病人常常被暴露在混亂、嘈雜的環(huán)境中,嚴(yán)重喪失了生命尊嚴(yán)[24]。復(fù)蘇室的空間、數(shù)量不足也限制了家屬陪伴病人的時(shí)間[25]。同時(shí),由于急診就診量大、急危重癥病人多以及人力資源配備不足等特點(diǎn),常造成病人就診、轉(zhuǎn)診等待時(shí)間過長,導(dǎo)致病人無法及時(shí)獲得安寧療護(hù)服務(wù),進(jìn)一步加重了病人的疾病痛苦,產(chǎn)生焦慮、煩躁的負(fù)性心理[26]。

3.2 醫(yī)護(hù)人員因素

研究表明,醫(yī)護(hù)人員支持急診開展安寧療護(hù),但大多數(shù)人表示缺乏專業(yè)化安寧療護(hù)培訓(xùn)教育,導(dǎo)致其對安寧療護(hù)服務(wù)的信心和能力不足[27-28]。目前,我國僅少數(shù)院校開設(shè)安寧療護(hù)課程培訓(xùn),缺乏系統(tǒng)化的課程體系[29]。另外,急診醫(yī)護(hù)人員提供安寧療護(hù)的實(shí)際障礙,包括人力資源缺乏、工作量大、時(shí)間緊張、財(cái)政支持不足、負(fù)性情緒困擾等[6,30-31],導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員較少主動(dòng)提供安寧療護(hù)服務(wù),病人可能錯(cuò)過最佳安寧療護(hù)介入時(shí)間。此外,有效的溝通是急診科開展安寧療護(hù)最重要的要素[6]。面對病人的生存期短、預(yù)后差的情況,家屬常常表現(xiàn)出質(zhì)疑和恐懼的情緒,但急診科混亂繁忙的工作氛圍以及醫(yī)護(hù)人員擔(dān)憂病人和家屬不接受與自身價(jià)值偏好不符的照護(hù),常造成醫(yī)患之間難以開展深入的溝通交流,導(dǎo)致病人及家屬對安寧療護(hù)的接受度較低。與此同時(shí),人員配置的短缺、急診頻繁的突發(fā)狀況以及現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)中醫(yī)生占主導(dǎo)地位的情形[32],導(dǎo)致急診醫(yī)護(hù)之間或醫(yī)護(hù)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間易出現(xiàn)意見分歧,從而難以順利開展安寧療護(hù)服務(wù)。

3.3 社會(huì)文化因素

在我國,受儒家思想、傳統(tǒng)孝道觀、生死觀、情感困境等諸多因素的影響,即使家屬被醫(yī)生充分告知病人預(yù)后生存期較短,但仍期望在急診科獲得更好的救治,延長病人生命。同時(shí)大多數(shù)人錯(cuò)誤地將安寧療護(hù)與放棄生命、安樂死等概念畫等號(hào)[33],導(dǎo)致人們對安寧療護(hù)的積極性不高,嚴(yán)重阻礙了我國安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展。再者,受傳統(tǒng)急診醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的影響,部分醫(yī)護(hù)人員拼盡全力維持病人生命,而忽略了臨終病人的生命質(zhì)量[34]。

3.4 政策與法律因素

美、英等西方發(fā)達(dá)國家出臺(tái)了急診安寧療護(hù)專家共識(shí)、實(shí)踐指南以及相關(guān)法律文件,為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診開展安寧療護(hù)提供了明確指導(dǎo)與保障[3-4,35]。而我國目前并無針對急診安寧療護(hù)的相關(guān)文件,也缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)支持,且急診醫(yī)護(hù)人員在開展安寧療護(hù)過程中常面臨著醫(yī)患矛盾和法律訴訟的雙重壓力,均在一定程度上阻礙了安寧療護(hù)發(fā)展[36]。

4 促進(jìn)急診開展安寧療護(hù)策略

4.1 積極研制急診開展安寧療護(hù)的篩查工具

國外雖然對于急診安寧療護(hù)篩查工具研究較早,且有多種工具可借鑒,但上述工具均具有一定的優(yōu)勢與不足,加之國內(nèi)外文化背景、急診模式、照護(hù)方式等諸多因素的差異,國外研制的篩查工具不一定適用于我國急診人群,僅可為本土化急診安寧療護(hù)篩查工具的研制提供參考。因此,建議研究者立足于本土文化,同時(shí)聚焦于急診重癥病人的病情特點(diǎn)、安寧療護(hù)需求、照護(hù)目標(biāo)等方面進(jìn)行針對性的篩查工具研制。

4.2 改善急診布局環(huán)境,建立標(biāo)準(zhǔn)化急診安寧療護(hù)路徑

急診科安寧療護(hù)工作的良好開展應(yīng)當(dāng)秉持以病人為中心、感官舒適、保護(hù)隱私的原則。因此,有必要調(diào)整急診科布局環(huán)境設(shè)計(jì)和安寧療護(hù)服務(wù)流程。急診科可設(shè)置專門的安寧病房、哀悼間[25],病房內(nèi)可擺放自然景觀與藝術(shù)品裝飾以及播放一些輕松、舒緩、柔和的音樂,積極促進(jìn)臨終病人和家屬的舒適體驗(yàn)。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立標(biāo)準(zhǔn)化急診安寧療護(hù)路徑,在預(yù)檢分診時(shí)使用篩查工具進(jìn)行快速識(shí)別具有安寧療護(hù)需求的病人,幫助其及時(shí)轉(zhuǎn)介至安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)并協(xié)調(diào)、組織好相關(guān)部門,促使病人就診流程通暢。

4.3 完善安寧療護(hù)學(xué)科建設(shè),建設(shè)專業(yè)化急診安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)

現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的理念是“好生”與“好死”并駕齊驅(qū),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)成為幫助急診終末期病人平靜、安詳?shù)刈咄曜詈笠怀痰闹髁?。首先建議醫(yī)學(xué)院校將安寧療護(hù)納入課程學(xué)習(xí)中,設(shè)置安寧療護(hù)碩博學(xué)位點(diǎn),開展多層級(jí)、專科化的安寧療護(hù)培訓(xùn)教育。其次醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)急診與多學(xué)科安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作、資源共享,可采取理論授課、案例分析、角色扮演、情景模擬、小組討論等方式提高醫(yī)護(hù)人員理論儲(chǔ)備、實(shí)踐技能、溝通能力,幫助醫(yī)護(hù)人員真正體會(huì)病人內(nèi)心真實(shí)感受,將安寧療護(hù)理念外化為態(tài)度和行為,為病人和家屬提供全方位、個(gè)體化的照護(hù),積極探索具有中國特色的急診安寧療護(hù)模式。

4.4 提高大眾對安寧療護(hù)的認(rèn)知,加大政策與法律支持力度

盡管近幾年國家相繼出臺(tái)一系列政策文件,大力推行安寧療護(hù)試點(diǎn)工作,但公眾對安寧療護(hù)的認(rèn)知水平仍然較為低下[37],醫(yī)療政策和法律制度也不夠完善。今后一方面充分利用微博、公眾號(hào)、紀(jì)錄片等多媒體方式科普宣傳安寧療護(hù),提高全民對安寧療護(hù)的認(rèn)知度和接受度。另一方面集結(jié)多學(xué)科、多部門專家合作,在安寧療護(hù)試點(diǎn)實(shí)踐基礎(chǔ)上總結(jié)規(guī)范?？苹痹\安寧療護(hù)實(shí)踐指南、具體服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等,將安寧療護(hù)服務(wù)費(fèi)用引入醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)支付范疇,減輕臨終病人的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。同時(shí)加快出臺(tái)安寧療護(hù)相關(guān)的法律法規(guī),充分保障病人自主權(quán),使安寧療護(hù)從業(yè)人員有法可依。

5 小結(jié)

我國急診安寧療護(hù)尚處于初步探索階段,缺乏本土化的篩查工具、環(huán)境因素、醫(yī)護(hù)人員因素、社會(huì)文化因素以及政策與法律因素均會(huì)影響急診安寧療護(hù)服務(wù)的開展。未來我國應(yīng)當(dāng)積極汲取國外開展安寧療護(hù)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與政策法規(guī),致力于研發(fā)本土化急診安寧療護(hù)篩查工具,構(gòu)建以病人和家屬需求為導(dǎo)向的中國特色急診安寧療護(hù)模式,促進(jìn)我國急診安寧療護(hù)事業(yè)蓬勃發(fā)展。