姜李平

（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200333）

尿道下裂在男性新生兒出生缺陷發(fā)病率中高居第2位［1］。以尿道發(fā)育不全導(dǎo)致尿道口位置異常，多在龜頭下部至?xí)幉课婚g，且患兒多表現(xiàn)為包皮及尿道口異常，且多出現(xiàn)陰莖下彎癥狀。尿道下裂患兒因前尿道未能完善發(fā)育，胚胎發(fā)育中尿生殖溝未能在中線完全閉合，造成尿道口位置異常而導(dǎo)致陰莖畸形的情況。由于陰莖及前尿道未能完善發(fā)育，尿道開口異常伴陰莖下彎，導(dǎo)致患兒無法正常排尿，將影響患兒的排尿及生殖功能［2］。加之男童不得不選擇蹲位排尿，給患兒心理健康發(fā)育造成了極大影響，同時(shí)會(huì)給其家屬帶來嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力。目前以手術(shù)治療為主，要求手術(shù)操作精細(xì)，但受到陰莖解剖結(jié)構(gòu)限制，加之患兒生理特殊性，手術(shù)難度較大，術(shù)后極易并發(fā)尿道狹窄、尿瘺、感染等疾病，對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后恢復(fù)極為不利［3］?，F(xiàn)對(duì)目前尿道下裂術(shù)后近、遠(yuǎn)期常見并發(fā)癥及其對(duì)應(yīng)預(yù)防措施展開如下。

1 早期并發(fā)癥

尿道下裂術(shù)后早期極易出現(xiàn)出血、疼痛、感染（切口、尿路感染）以及血腫等系列并發(fā)癥。且以上早期并發(fā)癥與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)［4］。因此，及時(shí)對(duì)早期并發(fā)癥采取有效的干預(yù)對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和減少具有重要作用。

1.1 術(shù)后疼痛

目前臨床對(duì)尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果較佳。陰莖手術(shù)要求較高，因手術(shù)部位神經(jīng)末梢分布較為豐富，同時(shí)小兒中樞抑制相對(duì)較弱，且應(yīng)對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)更加靈敏，其多伴發(fā)術(shù)后疼痛劇烈［5］。予以患兒有效鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，對(duì)其傷口恢復(fù)具有積極作用，且對(duì)術(shù)后疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)具有減輕作用，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 術(shù)后感染

尿道下裂術(shù)后患兒可能會(huì)因血液、尿液及糞便等污染敷料導(dǎo)致切口或尿路感染的發(fā)生［6］。尿道下裂術(shù)后切口感染的患兒新成形尿道細(xì)菌（以革蘭陽性菌為主）與會(huì)陰皮膚之間的檢出情況比較接近。而革蘭陰性桿菌是引起兒童泌尿系感染的主要致病菌。因此，尿道下裂術(shù)后患者與常規(guī)泌尿系感染抗生素治療方案存在明顯區(qū)別。經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)以廣譜抗生素為首選方案。但病原學(xué)檢出及藥敏結(jié)果可為用藥提供科學(xué)指導(dǎo)。

1.3 術(shù)后血腫與出血

尿道下裂術(shù)后，血腫、出血的發(fā)生與包皮血管內(nèi)外板交界處淺動(dòng)脈與深靜脈之間的交通有關(guān)，該部位的血運(yùn)比較豐富；且術(shù)中電凝止血較少，對(duì)皮瓣供血可發(fā)揮保護(hù)作用；術(shù)后活動(dòng)過多、陰莖勃起及用力排便等均會(huì)附皮瓣血供產(chǎn)生影響。目前，針對(duì)術(shù)中出血多選擇采取止血帶和紗布?jí)浩冗M(jìn)行止血。術(shù)后可采用不同材質(zhì)的敷料進(jìn)行包扎，以柔軟、無菌且吸水性良好的材料為最佳選擇，必要時(shí)以多種材料的多層復(fù)合包扎為主。傳統(tǒng)包扎方法是將陰莖直立包扎，但尿管需在經(jīng)過一個(gè)弧形下降后再固定。有研究［7］提出，將陰莖、尿管在下腹壁緊密固定，可避免尿管彎折和意外牽拉脫出等不良情況，敷料的固定性較強(qiáng)。任意包扎方式，均需對(duì)患兒陰莖血供情況進(jìn)行觀察。針對(duì)患兒疼痛和活動(dòng)誘發(fā)的術(shù)后出血以鎮(zhèn)靜藥物治療為主。通過局部應(yīng)用雌激素治療，對(duì)由于勃起因素影響出血和疼痛的情況具有預(yù)防作用，對(duì)不同的患兒采取個(gè)性化心理輔助治療極為重要。積極的術(shù)中止血和術(shù)后抗生素的合理使用，以及圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理和心理調(diào)節(jié)對(duì)患兒早期并發(fā)癥產(chǎn)生具有預(yù)防和減少作用。

2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

2.1 術(shù)后尿瘺

大部分的瘺口在吻合口、冠狀溝處分布。術(shù)后尿瘺發(fā)生與患兒自身畸形有關(guān)外，還包括以下因素。

術(shù)中因素：① 游離皮瓣時(shí)，血管蒂缺乏保護(hù)，尿道重建后，形成尿道血運(yùn)未能取得有效改善，對(duì)皮瓣愈合極為不利，病情嚴(yán)重時(shí)，極易造成皮瓣壞死；② 皮瓣寬度低，術(shù)后新尿道張力明顯增高；③ 縫合時(shí)精細(xì)度及創(chuàng)緣對(duì)合較差，對(duì)吻合口愈合極為不利。

術(shù)后因素：① 術(shù)后尿液外滲可造成創(chuàng)面過早浸泡尿液，繼而會(huì)引發(fā)感染；② 術(shù)后護(hù)理不到位，與傷口出血、感染的發(fā)生有關(guān)，導(dǎo)致吻合口愈合時(shí)間延遲；③ 術(shù)后遠(yuǎn)端尿道狹窄，尿道內(nèi)壓力異常升高往往會(huì)造成吻合口薄弱處裂開患兒，可采取改良術(shù)式預(yù)防尿瘺。

有研究［8］認(rèn)為，術(shù)中可在皮膚和新成形尿道之間加入包皮瓣、肉膜瓣及鞘膜瓣等不同材料所制的防滲漏層，但術(shù)后不良反應(yīng)率較高，例如血腫、壞死、陰莖扭轉(zhuǎn)等。另外，部分學(xué)者認(rèn)為。尿道板兩側(cè)的尿道海綿體能并向中央?yún)^(qū)域作為防漏層，并在新成形尿道的表面完整覆蓋。有報(bào)道［9］提示，海綿體覆蓋對(duì)尿瘺的發(fā)生具有減少作用。尿道下裂病情復(fù)雜，術(shù)者可基于患者圍術(shù)期情況，采用不同方式對(duì)尿瘺進(jìn)行積極預(yù)防。除術(shù)式改良外，圍術(shù)期心理護(hù)理對(duì)患兒哭吵不安、術(shù)后躁動(dòng)所造成的傷口裂開及尿液外滲發(fā)生率具有減少作用，可保障患兒拔除尿管，使其心理障礙及心因性排尿困難等問題得以解決，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)術(shù)后尿瘺患兒需對(duì)其排尿情況進(jìn)行密切觀察，可為其疾病診斷提供參考依據(jù)。單發(fā)或相距較遠(yuǎn)的多發(fā)小瘺口以單純分層縫合法關(guān)閉為主要術(shù)式，而針對(duì)復(fù)雜尿瘺則對(duì)患兒瘺口位置、數(shù)量進(jìn)行觀察，并綜合考慮其局部條件，以尿道成形術(shù)為首選方案。泌尿系統(tǒng)以外部的游離替代物導(dǎo)致患兒的手術(shù)創(chuàng)傷加重，且因血運(yùn)差，極有可能導(dǎo)致尿道缺血攣縮狹窄或皮瓣壞死，以上因素也與尿瘺的發(fā)生有關(guān)。

2.2 術(shù)后尿道狹窄

大部分尿道狹窄以遠(yuǎn)端吻合口為主要發(fā)病部位，小部分在近端和兩吻合口之間也有可能發(fā)生。尿道狹窄發(fā)生因素。術(shù)中：① 術(shù)中皮瓣血供受損以及術(shù)后尿道缺血攣縮均可能導(dǎo)致尿道狹窄；② 術(shù)中皮瓣寬度設(shè)計(jì)不合理及縫合精細(xì)度不足，術(shù)后新尿道張力高等因素均與尿道狹窄的發(fā)生有關(guān)。術(shù)后：① 術(shù)后尿液對(duì)術(shù)區(qū)產(chǎn)生刺激作用，會(huì)對(duì)炎性反應(yīng)和瘢痕增生情況產(chǎn)生負(fù)性影響，以上因素也與尿道狹窄存在相關(guān)性；② 尿道周圍組織術(shù)后早期水腫對(duì)新成形尿道扭曲和成角具有直接影響，是患兒尿流不暢的主要因素。

診斷尿道狹窄時(shí)，須對(duì)患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行密切觀察，例如尿線變細(xì)、射程變短、排尿時(shí)間延長及困難增加等相關(guān)表現(xiàn)。通過尿流率檢測可促使患兒亞癥狀的尿道狹窄得以早期檢出。尿道造影、超聲顯像等技術(shù)可對(duì)尿道狹窄的部位進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并測量其長度。尿道狹窄一般在拔除導(dǎo)尿管后2 ～ 4周左右發(fā)生，延長術(shù)后留置尿管時(shí)間對(duì)減輕術(shù)區(qū)炎性反應(yīng)具有重要作用，對(duì)水腫緩解和尿液外滲的預(yù)防具有積極影響，可幫助患兒順利渡過尿道瘢痕期；同時(shí)可支撐新成形的尿道，對(duì)尿道成角、扭曲情況進(jìn)行積極預(yù)防，可降低尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。另在尿道下裂患者治療中配合圍術(shù)期心理護(hù)理對(duì)術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生具有預(yù)防作用。一般針對(duì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的尿道狹窄以尿道擴(kuò)張為主要治療措施。目前尿道擴(kuò)張被廣泛用于尿道下裂術(shù)后處理。

針對(duì)尿道擴(kuò)張無效者可行手術(shù)治療，或者對(duì)嚴(yán)重尿道狹窄患兒選擇手術(shù)治療。術(shù)后陰莖周圍組織極有可能會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)和嚴(yán)重水腫情況，局部瘢痕未能有效軟化，因此手術(shù)修復(fù)對(duì)此類患兒來說并不適合。對(duì)輕、中度尿道狹窄，一般可選擇在局部瘢痕軟化后Ⅰ期對(duì)患兒狹窄尿道采取修復(fù)治療；對(duì)中、重度尿道狹窄，主要通過切開狹窄尿道，促進(jìn)其排尿功能的改善，6個(gè)月后通過局部皮瓣對(duì)患兒尿道進(jìn)行重建。尿道下裂術(shù)后定期尿道擴(kuò)張可對(duì)尿道遠(yuǎn)端狹窄所造成的近段尿瘺和尿道憩室情況進(jìn)行積極預(yù)防。如尿道擴(kuò)張仍對(duì)尿道狹窄問題無法有效解決，應(yīng)視狹窄位置、長度和局部條件予以患者選擇適當(dāng)?shù)哪虻莱尚涡g(shù)。

2.3 術(shù)后尿道憩室

尿道下裂術(shù)后尿道憩室樣擴(kuò)張須引起臨床重視，其發(fā)病率僅居于尿瘺、尿道狹窄之下。按有無遠(yuǎn)端尿道狹窄情況，可將尿道憩室的病因分為Ⅰ類和Ⅱ類，前者是指遠(yuǎn)端尿道狹窄所造成的近端新成形尿道部位出現(xiàn)繼發(fā)性擴(kuò)張的情況，在此影響下形成憩室。后者可能與新成形尿道過度寬大或不平整有關(guān)，排尿時(shí)形成渦流，且無海綿體對(duì)其進(jìn)行支撐，從而導(dǎo)致尿道壁向外擴(kuò)張，可促使尿道憩室形成。

針對(duì)上述尿道憩室多采取術(shù)后尿道狹窄的積極防治，同時(shí)需保障術(shù)中新成形尿道的裁剪合適，仔細(xì)進(jìn)行縫合處理，保障其平整。尿道憩室以排尿時(shí)陰莖腹側(cè)鼓包塊為典型表現(xiàn)，且排尿后用手對(duì)包塊進(jìn)行擠壓，往往會(huì)導(dǎo)致尿液從尿道口溢出。尿道造影對(duì)尿道憩室擴(kuò)張大小具有測量作用，同時(shí)可準(zhǔn)確判斷其部位及其是否合并尿道狹窄。修復(fù)尿道憩室時(shí)，重建尿道的通暢性至關(guān)重要，同時(shí)需提供覆蓋支撐，尿道憩室發(fā)生與遠(yuǎn)端尿道狹窄和重建尿道薄弱等因素存在相關(guān)性。有研究認(rèn)為，合并尿道狹窄的尿道憩室可以擴(kuò)張憩室皮膚形成兩側(cè)組織翼，完整覆蓋原尿道狹窄處的新成型尿道，并為其提供有效支撐。尿道憩室皮膚相對(duì)較薄弱，故而在尿道狹窄修復(fù)手術(shù)中尿道憩室復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.4 陰莖下彎未能有效矯正或復(fù)發(fā)

有研究指出［10］，重度尿道下裂中合并陰莖下彎的病例較多，且多為中重度，尿道下裂嚴(yán)重程度與合并陰莖下彎存在相關(guān)性。為促進(jìn)術(shù)后陰莖外觀的美化改善，須對(duì)陰莖下彎進(jìn)行有效矯正，以上措施是實(shí)施尿道下裂手術(shù)的基礎(chǔ)。陰莖下彎的病因復(fù)雜多樣，但考慮術(shù)后陰莖下彎殘留或復(fù)發(fā)可能與首次手術(shù)時(shí)未能對(duì)陰莖下彎進(jìn)行徹底有效矯正有關(guān)，部分患兒是由于背側(cè)白膜緊縮經(jīng)陰莖深筋膜（Buck）外在12點(diǎn)部位縫合所致。

術(shù)中包皮脫套后配合陰莖勃起試驗(yàn)可對(duì)陰莖下彎矯正不全或復(fù)發(fā)情況進(jìn)行積極防治，并基于患兒陰莖下彎的嚴(yán)重程度評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行合理制訂，切忌一味追求成功率或手術(shù)操作簡單，對(duì)未能良好發(fā)育的短尿道板予以保留，繼而造成陰莖下彎矯正效果不佳或疾病再次復(fù)發(fā)。殘留陰莖下彎與其他尿道下裂術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的處理均需考慮患兒陰莖下彎程度和尿道發(fā)育情況，具體措施如下：① 充分松解陰莖腹側(cè)組織后，同時(shí)可在緊縮背側(cè)狀態(tài)下白膜可伸直者，以Ⅰ期成形手術(shù)為主要治療手段；② 對(duì)包皮缺損嚴(yán)重患兒，臨床上一般選擇尿道造瘺術(shù)進(jìn)行治療，并在患兒術(shù)后6 ～ 12個(gè)月后配合實(shí)施Ⅱ期尿道成形術(shù)。

3 總結(jié)和展望

尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥較高，在任意類型手術(shù)治療后均有可能發(fā)生，術(shù)者可基于自身臨床經(jīng)驗(yàn)和患兒尿道下裂類型，為其選擇最佳治療方案，并在治療期間配合心理輔導(dǎo)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥具有減少作用。近年來，3D打印以及新型材料技術(shù)的快速發(fā)展，為臨床精準(zhǔn)化治療尿道下裂個(gè)體化患兒疾病開拓了新的思路。為保障尿道下裂手術(shù)的成功，須對(duì)患兒及家長的積極性進(jìn)行充分調(diào)動(dòng)，提高其治療配合度。為患兒提供精湛的手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)配合術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可使其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，是保障手術(shù)成功和患兒安全的關(guān)鍵。