鄭雙林 馬芳芳 王瑩瑩 謝華斌

缺陷乏養(yǎng)菌（Abiotrophia defectiva）是一種營養(yǎng)變異型鏈球菌（nutritionally variantstreptococci，NVS），屬于革蘭陽性球菌，是存在于人體口腔、消化道、泌尿道中的正常菌群［1］。既往感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）史、心臟病史以及機(jī)械瓣膜置換均為感染該菌的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)患者免疫力低下時(shí)，定植于呼吸道、消化道的缺陷乏養(yǎng)菌可經(jīng)血行途徑引起菌血癥、IE 以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染［2］。有研究結(jié)果顯示，缺陷乏養(yǎng)菌占所有鏈球菌致IE 病例的4.3%～6.0%［3］。室間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，分為膜周型、干下型和肌型，是罹患IE 的危險(xiǎn)因素之一，患者常需在體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)治療［4］。本研究從1 例室間隔缺損伴IE 患者的外周靜脈血及贅生物標(biāo)本培養(yǎng)分離出缺陷乏養(yǎng)菌，回顧并分析該患者的臨床資料，同時(shí)收集國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以期了解缺陷乏養(yǎng)菌的相關(guān)特性，為室間隔缺損合并缺陷乏養(yǎng)菌致IE 的診斷與治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，54 歲，以“反復(fù)胸痛3 年，再發(fā)1 個(gè)月余”于2021 年10 月12 日入住本院?；颊? 個(gè)多月前出現(xiàn)胸痛癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心臟彩超提示“先天性心臟病，室間隔缺損，缺損右室面贅生物形成”，多次血培養(yǎng)提示缺陷乏氧菌，考慮IE，予以“青霉素靜脈滴注，1 200 萬U，每日1 次”治療1 個(gè)月，5 d 前復(fù)查心臟彩超提示贅生物消失，建議上級醫(yī)院評估室間隔缺損手術(shù)治療，遂就診本院，門診以“IE、先天性心臟病：室間隔缺損”收治入院。

入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏83 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓119/73 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），意識清楚，雙肺呼吸音清晰，心律齊，胸骨左緣第3～5 肋間可聞及3/6 級收縮期雜音；腹平坦，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。2021 年10 月12 日心臟彩超示：室間隔缺損（干下型，少量左向右分流），2021 年10 月15 日經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖示為室間隔缺損（干下型，少量左向右分流），肺動(dòng)脈瓣上可見長約12.7 mm 的贅生物（圖1A）。患者住院期間的主要實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1 1 例室間隔缺損合并缺陷乏養(yǎng)菌致感染性心內(nèi)膜炎患者住院期間的部分檢驗(yàn)指標(biāo)

圖1 1 例室間隔缺損合并缺陷乏養(yǎng)菌致感染性心內(nèi)膜炎患者術(shù)前（1A）及術(shù)后（1B）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

入院當(dāng)天，根據(jù)患者臨床癥狀、彩超結(jié)果以及外院就診史，立即采集4 份血樣進(jìn)行培養(yǎng)，19 h 后皆報(bào)告為陽性，細(xì)菌鑒定提示為缺陷乏養(yǎng)菌?？紤]當(dāng)?shù)蒯t(yī)院青霉素治療方案不規(guī)范，同時(shí)食道超聲心動(dòng)圖提示贅生物形成，表明IE 尚未完全控制，調(diào)整抗菌藥物方案為頭孢曲松（2 g，每日1 次）+慶大霉素2 mg·kg-1·d-1（53 kg，100 mg，每日1 次）?；颊叻磸?fù)胸痛3 年，完善冠狀動(dòng)脈造影，排除冠心病，同時(shí)心功能分級為Ⅲ級。患者未見絕對手術(shù)禁忌證，于2021 年10 月20 日在全麻體外循環(huán)下行“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+贅生物摘除術(shù)”。術(shù)中可見右心室增大，右心室流出道表面震顫，室間隔缺損位于干下，約10 mm×10 mm，肺動(dòng)脈瓣上可見長約13 mm的條形贅生物。手術(shù)過程順利，術(shù)后給予強(qiáng)心、利尿、止血、抗感染治療。將術(shù)中切除的贅生物組織送檢微生物培養(yǎng)，2 d 后結(jié)果回報(bào)檢出缺陷乏養(yǎng)菌。

患者術(shù)后多次復(fù)查感染指標(biāo)見表1，相關(guān)炎癥指標(biāo)水平逐步下降，于10 月20 日、11 月6 日、11 月12 日送檢血培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，提示抗感染治療有效。術(shù)后復(fù)查經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖示：室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，心室水平未見明顯殘余分流（圖1B）。10 月21 日、10 月25 日、11 月01 日、11 月11 日復(fù)查心臟彩超均提示為室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后未見明顯異常。術(shù)后4 周抗感染治療期間，給予營養(yǎng)支持、強(qiáng)心、利尿等對癥支持治療，患者恢復(fù)效果佳，復(fù)查結(jié)果滿意，于2021 年11 月12 日出院，囑注意休息、保暖、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，出院后定期復(fù)查。患者出院后1 周、2 周、1 月常規(guī)門診復(fù)查，情況良好，未復(fù)發(fā)。

2 血液與贅生物細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

臨床懷疑IE，分別從患者雙側(cè)肘靜脈采集血培養(yǎng)標(biāo)本，每瓶約10 mL，置于培養(yǎng)儀培養(yǎng)，連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測，當(dāng)厭氧瓶、需氧瓶報(bào)告為陽性后，進(jìn)行涂片和革蘭染色，顯微鏡下可見革蘭陽性鏈球菌。同時(shí)在血平板、巧克力平板接種傳代，置于35 ℃，5% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)。24 h 后血平板菌落生長不良，巧克力平板未見細(xì)菌生長。繼續(xù)培養(yǎng)48 h后，血平板可見少量細(xì)小、灰白、不溶血的菌落生長，涂片鏡檢為革蘭陽性球菌，呈鏈狀排列。術(shù)中送檢的贅生物組織培養(yǎng)前經(jīng)徹底研磨，使其勻漿化，將研磨液接種于血平板和血培養(yǎng)瓶中，后續(xù)處理同上。

同時(shí)從血培養(yǎng)及贅生物培養(yǎng)所得菌落中挑取單個(gè)菌落，涂滿血平板后在3 個(gè)不同角落點(diǎn)種金黃色葡萄球菌ATCC25923。培養(yǎng)24 h 后，可見靠近金黃色葡萄球菌的區(qū)域有細(xì)小、灰白的菌落，而遠(yuǎn)離金黃色葡萄球菌的菌落生長不明顯，為贅生物所培養(yǎng)出菌落的“衛(wèi)星現(xiàn)象”（圖2C）。最后挑取單個(gè)菌落進(jìn)行質(zhì)譜分析，鑒定結(jié)果皆為缺陷乏養(yǎng)菌，因目前的體外藥敏試驗(yàn)不可靠，未進(jìn)行藥敏分析。

圖2 1 例室間隔缺損合并缺陷乏養(yǎng)菌致感染性心內(nèi)膜炎患者缺陷乏養(yǎng)菌培養(yǎng)48 h 形態(tài)

3 討論

缺陷乏養(yǎng)菌主要定植于健康人群口腔中，但也可存在于腸道和泌尿生殖系統(tǒng)中，大部分通過血流途徑進(jìn)入體內(nèi)［5］。日益增加的感染缺陷乏養(yǎng)菌的病例報(bào)道顯示，快速明確病原菌有利于及早治療缺陷乏養(yǎng)菌致IE 以及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床診斷IE 主要以血培養(yǎng)結(jié)果為依據(jù)，但該方法陽性率低、培養(yǎng)周期長。術(shù)中心臟贅生物的病理檢查及病原菌培養(yǎng)結(jié)果是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但贅生物標(biāo)本來源珍貴，不適用于每個(gè)患者，因此需要與血培養(yǎng)相互補(bǔ)充與驗(yàn)證。由于贅生物形成過程特殊，病原體不附著于其表面，而是包裹在贅生物深部，因此培養(yǎng)前需將贅生物制備成均質(zhì)組織，而均質(zhì)組織能破壞內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，使贅生物深部的病原體得以釋放，從而提高贅生物的陽性率。本例患者自身基礎(chǔ)情況尚可，適宜手術(shù)干預(yù)，且獲取的贅生物標(biāo)本和血培養(yǎng)結(jié)果均提示為缺陷乏養(yǎng)菌，因此高度懷疑該菌為致患者IE 的病原菌。

1961 年，F(xiàn)renkel 和Hirsch 首次在IE 患者的血培養(yǎng)的樣本分離出一種呈“衛(wèi)星現(xiàn)象”生長的特殊草綠色鏈球菌，并將其命名為營養(yǎng)變異型鏈球菌［6］。該變異型鏈球菌經(jīng)過16S rRNA 基因測序分析，顯示其與其他鏈球菌的相似度低，故將其從鏈球菌屬中獨(dú)立出來，分為乏養(yǎng)菌屬和顆粒鏈球菌屬，目前乏養(yǎng)菌屬僅發(fā)現(xiàn)缺陷乏養(yǎng)菌一個(gè)菌種［1，7］。而質(zhì)譜儀的出現(xiàn)大大縮短了缺陷乏養(yǎng)菌的鑒定時(shí)間，有研究以16S rRNA 測序?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)證了質(zhì)譜儀鑒定營養(yǎng)變異型細(xì)菌的性能，鑒定結(jié)果全部正確［8］，而本病例分離出的菌株通過質(zhì)譜儀鑒定，結(jié)果顯示，與對照數(shù)據(jù)庫比較符合率高，可信度較高。

缺陷乏養(yǎng)菌感染引起IE 的病例較為少見，部分心內(nèi)膜炎患者培養(yǎng)結(jié)果常為陰性，由于命名法的改變以及獲得陽性培養(yǎng)樣本的困難，缺陷乏養(yǎng)菌致IE 的發(fā)生頻率難以準(zhǔn)確估計(jì)［9］。研究表明，缺陷乏養(yǎng)菌對心內(nèi)膜的親和力較高，這是由于其所產(chǎn)生的大量胞外多糖易與細(xì)胞外基質(zhì)中的纖連蛋白結(jié)合，從而利于毒力擴(kuò)散［10］。既往瓣膜性心臟病或其他心臟疾病常與缺陷乏養(yǎng)菌誘導(dǎo)的心內(nèi)膜炎有關(guān)，由于心臟結(jié)構(gòu)異常引起血液的強(qiáng)力噴射和渦流，損傷心內(nèi)膜組織，促進(jìn)該菌的吸附和大量繁殖，使患者發(fā)生充血性心力衰竭和需要手術(shù)干預(yù)的頻率增高［11］。除心內(nèi)膜炎外，缺陷乏養(yǎng)菌感染還與內(nèi)膜脊髓炎、腦膿腫、腦膜炎和膿毒性關(guān)節(jié)炎有關(guān)［10］。本例患者有室間隔缺損的先天性心臟病，是感染缺陷乏養(yǎng)菌的重要危險(xiǎn)因素，考慮因機(jī)體免疫功能低下，細(xì)菌侵入心臟內(nèi)膜，在肺動(dòng)脈瓣膜沉積、繁殖并形成贅生物，造成瓣膜組織損傷。結(jié)合患者治療過程中的臨床癥狀、心臟彩超以及腦鈉肽的檢查結(jié)果，判定為IE 相關(guān)瓣膜病心功能不全并發(fā)癥。

嚴(yán)格的營養(yǎng)要求和緩慢的生長特性阻礙了缺陷乏養(yǎng)菌的最佳微生物鑒定時(shí)間。特殊的營養(yǎng)要求使缺陷乏養(yǎng)菌的培養(yǎng)需在富含維生素B6 和L-半胱氨酸的培養(yǎng)基中進(jìn)行，若不添加營養(yǎng)補(bǔ)充劑，將在金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌附近呈“衛(wèi)星現(xiàn)象”生長［12］。對革蘭染色不定或生長緩慢的乏氧菌，衛(wèi)星試驗(yàn)對后續(xù)鑒定有重要的指導(dǎo)意義。與其他鏈球菌相比，缺陷乏養(yǎng)菌的生長周期更長，菌落呈白灰色，為非溶血性，本病例中的菌種為革蘭陽性苛氧菌，呈鏈狀排列，染色結(jié)果常不確定，在不同營養(yǎng)條件下菌體表現(xiàn)為多形性，可呈球狀或球桿狀［13］。

缺陷乏養(yǎng)菌引起的心內(nèi)膜炎往往治療進(jìn)程緩慢，由于頻繁的血管栓塞發(fā)生和瓣膜組織破壞，相較于其它鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎發(fā)病率和病死率更高［14］。由于其特殊的生長特性，目前對缺陷乏養(yǎng)菌藥敏試驗(yàn)沒有統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，阻礙了臨床決定抗菌藥物治療方案，研究數(shù)據(jù)表明，缺陷乏養(yǎng)菌感染致IE 的治療失敗率高達(dá)41%［11］。缺陷乏養(yǎng)菌對青霉素有著明顯的耐藥性，其最低殺菌濃度超過最低抑菌濃度的32 倍［12］。分析原因可能為在營養(yǎng)條件或高滲介質(zhì)中暴露于青霉素或分解酶時(shí)，缺陷乏養(yǎng)菌會失去部分或全部細(xì)胞壁從而成為L 型細(xì)菌，使相關(guān)靶向細(xì)胞壁的抗菌藥物失效［10］。根據(jù)美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）指南建議，缺陷乏養(yǎng)菌性心內(nèi)膜炎與腸球菌性心內(nèi)膜炎治療方案相同，可聯(lián)合使用氨芐青霉素或芐青霉素+慶大霉素4～6 周，在青霉素過敏時(shí)，可單獨(dú)使用萬古霉素［11，15］。缺陷乏氧菌對青霉素敏感率僅為10.8%，且對萬古霉素和頭孢曲松更敏感，對氨基糖苷類具有耐藥性，少數(shù)菌落對左氧氟沙星、紅霉素和克林霉素具有耐藥性。當(dāng)缺陷乏氧菌對青霉素耐藥時(shí)，頭孢曲松聯(lián)合慶大霉素為可選擇的抗感染治療方案［15］。本例患者入院前已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用青霉素1 個(gè)月，入院后血培養(yǎng)仍為陽性，病原菌尚未徹底清除，考慮到青霉素的耐藥率較高，將治療方案調(diào)整為頭孢曲松聯(lián)合慶大霉素。盡管抗菌藥物可明顯降低IE 的病死率，但當(dāng)心臟瓣膜結(jié)構(gòu)受到破壞而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致抗感染治療無效時(shí)，手術(shù)具有關(guān)鍵作用［16］。根據(jù)AHA 關(guān)于心臟瓣膜的治療指南，該患者雖然心臟瓣膜結(jié)構(gòu)未遭到嚴(yán)重破壞，但是存在室間隔缺損，出現(xiàn)心力衰竭癥狀，故適用于手術(shù)干預(yù)［15］。目前關(guān)于缺陷乏養(yǎng)菌感染的臨床數(shù)據(jù)不足，尚無統(tǒng)一的抗菌治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床上如果遇見類似致病菌不明的病例，可先經(jīng)驗(yàn)性用藥，主要選擇針對葡萄球菌屬或鏈球菌屬的抗菌藥物，再根據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案［16］。

綜上所述，正常菌群可在免疫力低下時(shí)成為致病菌，本例患者存在室間隔缺損危險(xiǎn)因素時(shí)，由缺陷乏養(yǎng)菌引起了IE，該患者同時(shí)接受了抗感染治療和心臟手術(shù)，最終痊愈出院。對不明原因發(fā)熱的患者，若有先天性心臟病，需要考慮IE 的可能。正確識別特殊的病原體，并予以通過規(guī)范合理的治療是改善IE 患者的預(yù)后的關(guān)鍵。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突