劉緒君，蒙臣，劉菊英

艾司氯胺酮聯(lián)合其他麻醉藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)展

劉緒君1，蒙臣2，劉菊英2

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院第一臨床學(xué)院，湖北十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 442099

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，可拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體，發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛作用，其藥理特性與氯胺酮類似。此外，艾司氯胺酮還能與阿片受體、單胺能受體、膽堿能受體、毒蕈堿受體和煙堿受體相互作用。艾司氯胺酮的效價(jià)高，起效快，代謝迅速，對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)影響較小，在麻醉和鎮(zhèn)痛領(lǐng)域可發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)艾司氯胺酮與其他麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

艾司氯胺酮；麻醉；鎮(zhèn)痛

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，可拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體，發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛作用。艾司氯胺酮的麻醉和鎮(zhèn)痛效力是消旋體氯胺酮的2倍，是氯胺酮左旋異構(gòu)體的4倍，鎮(zhèn)靜強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)興奮度均較高，不良反應(yīng)較少[1]。艾司氯胺酮非競(jìng)爭(zhēng)性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)N-甲基-D-天冬氨酸受體活性，大劑量時(shí)發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛雙效應(yīng)，小劑量時(shí)僅產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。艾司氯胺酮的給藥途徑包括注射法（靜脈注射、肌內(nèi)注射）、鼻內(nèi)給藥（鼻內(nèi)滴注、鼻腔噴霧）、直腸給藥及口服等[2]。艾司氯胺酮主要經(jīng)肝臟代謝，少量經(jīng)尿液和膽汁代謝排出[3]。具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)、起效時(shí)間短、消除速度快、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各類臨床手術(shù)和門(mén)診檢查。本文對(duì)艾司氯胺酮與其他麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 艾司氯胺酮在麻醉領(lǐng)域的聯(lián)合用藥

1.1 靜脈麻醉藥

1.1.1 丙泊酚 蔣其玲等[4]研究測(cè)定，艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的95%有效劑量（95% eED95）為0.385mg/kg，孕婦術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未發(fā)生呼吸抑制。在一項(xiàng)擇期無(wú)痛宮腔鏡檢查術(shù)的研究中，錢(qián)夏麗等[5]復(fù)合使用艾司氯胺酮0.5mg/kg和丙泊酚1mg/kg，相較于單純丙泊酚2.5mg/kg組，復(fù)合用藥組術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短，術(shù)中丙泊酚追加量減少，術(shù)后疼痛評(píng)分明顯降低。Jonkman等[6]研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮與丙泊酚復(fù)合用藥減少仰頭抬頦法暢通呼吸道的次數(shù)，這可能與艾司氯胺酮的擬交感活性增加呼吸頻率及復(fù)合用藥減輕丙泊酚的呼吸抑制有關(guān)。Eberl等[7]研究發(fā)現(xiàn)，低劑量艾司氯胺酮可減少接受內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）患者（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)）鎮(zhèn)靜所需丙泊酚用量，且不會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提示艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚可達(dá)到較為理想的深度鎮(zhèn)靜作用。萬(wàn)幸等[8]研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚可縮短接受無(wú)痛胃腸鏡檢查患者的麻醉起效時(shí)間，且患者的心率、血壓無(wú)明顯降低。Ebru等[9]研究認(rèn)為，艾司氯胺酮具有交感興奮作用，可抵消丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，患者的血壓降低程度較小。

周興等[10]研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚可用于小兒鎮(zhèn)靜，其可減輕丙泊酚注射痛，并減少小兒的術(shù)后躁動(dòng)。上述結(jié)果與Gulec等[11]開(kāi)展的研究結(jié)果一致。Tu等[12]研究顯示，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚可使老年手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，改善手術(shù)炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間短；在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，其麻醉效果更佳。

陳盛嵐等[13]比較單獨(dú)使用丙泊酚及再?gòu)?fù)合艾司氯胺酮在胃腸鏡檢查中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)合組患者的呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓和心率等均較高，提示丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用效果和安全性較好，并推測(cè)其可能會(huì)降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙（）的發(fā)生率。POCD發(fā)生的機(jī)制包括神經(jīng)炎癥和氧化應(yīng)激，手術(shù)、創(chuàng)傷或感染后，患者的神經(jīng)炎癥常加重。艾司氯胺酮對(duì)炎癥誘導(dǎo)的應(yīng)激感受表型具有保護(hù)作用，丙泊酚和艾司氯胺酮的聯(lián)合使用可減少患者嗜睡、順行性遺忘及短期儲(chǔ)存容量下降等情況[14]。

1.1.2 咪達(dá)唑侖 楊子健等[15]給予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者亞麻醉劑量的艾司氯胺酮和咪達(dá)唑侖，結(jié)果患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率降低；研究指出，亞麻醉劑量的艾司氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖可減少譫妄的發(fā)生，推測(cè)其原因可能是二者的聯(lián)合使用降低了谷氨酸引起的HT22細(xì)胞凋亡和壞死。另一研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后譫妄患者血清中的多種代謝途徑發(fā)生改變，其中谷氨酸含量明顯升高[16]。區(qū)錦輝等[17]探討老年下肢骨折手術(shù)中艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖的麻醉效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮的用量減少，惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生率減少，麻醉起效時(shí)間縮短，患者的認(rèn)知功能得以改善。

1.1.3 苯磺酸瑞馬唑侖 王曉東等[18]研究發(fā)現(xiàn)，苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合艾司氯胺酮在ERCP中的麻醉可控性好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)無(wú)明顯影響，患者的蘇醒時(shí)間短，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。另有研究證實(shí)，二者的復(fù)合應(yīng)用可用于無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者的認(rèn)知功能[19]。

1.1.4 右美托咪定 在扁桃體切除術(shù)兒童患者中，陳麗君等[20]經(jīng)鼻給藥右美托咪定復(fù)合艾司氯胺酮，結(jié)果發(fā)現(xiàn)給藥10、20、30min后，患兒的改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分更低，鎮(zhèn)靜起效時(shí)間更快，分離焦慮評(píng)分和面罩接受度評(píng)分更低，表明艾司氯胺酮可增強(qiáng)兒童右美托咪定經(jīng)鼻給藥的鎮(zhèn)靜效果。Chow等[21]研究發(fā)現(xiàn)，75%的手術(shù)兒童存在術(shù)前焦慮，無(wú)視焦慮而強(qiáng)制性麻醉誘導(dǎo)可能造成術(shù)后行為不良或成年人格障礙，艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定可通過(guò)鎮(zhèn)靜作用減少術(shù)前焦慮的發(fā)生。

谷昆峰等[22]研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的呼吸抑制更輕，血流動(dòng)力學(xué)影響更小，可減少睡眠內(nèi)鏡檢查過(guò)程中的干預(yù)次數(shù)。Chun等[23]研究認(rèn)為，阿片類和苯二氮卓類藥物可導(dǎo)致俯臥位手術(shù)老年患者發(fā)生呼吸抑制，增加其麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)；而艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定可保留自主呼吸，不抑制循環(huán)系統(tǒng)，適用于老年高齡心功能較差患者。陳家華等[24]研究發(fā)現(xiàn)，最低劑量艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定不會(huì)影響全麻手術(shù)患者的復(fù)蘇時(shí)間和拔管時(shí)間，安全性高。

1.2 吸入麻醉藥七氟烷

在小兒吻合器包皮環(huán)切手術(shù)中，謝曉東等[25]采用艾司氯胺酮1mg/kg麻醉誘導(dǎo)復(fù)合3%七氟烷麻醉維持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒的睫毛反射時(shí)間、完全清醒時(shí)間均短，不良反應(yīng)發(fā)生率低。艾司氯胺酮復(fù)合七氟烷可有效維持患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短蘇醒時(shí)間，減少不良反應(yīng)發(fā)生，麻醉方案安全可行。

1.3 局部麻醉藥羅哌卡因

郭強(qiáng)等[26]在踝部骨折手術(shù)中，實(shí)施0.5%羅哌卡因3ml蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合0.15mg/kg艾司氯胺酮靜脈注射強(qiáng)化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效力好，術(shù)后不良反應(yīng)減少。李珂等[27]在上肢手術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施0.375%羅哌卡因20ml臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合0.3mg/kg艾司氯胺酮靜脈注射強(qiáng)化可使麻醉起效時(shí)間縮短，且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。相較于單獨(dú)使用羅哌卡因，復(fù)合艾司氯胺酮可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用、延長(zhǎng)麻醉持續(xù)時(shí)間，有助于術(shù)后恢復(fù)。

2 艾司氯胺酮在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的聯(lián)合用藥

2.1 舒芬太尼

邱鳳等[28]將擇期脊柱融合術(shù)患者分為對(duì)照組（S組，舒芬太尼2.0μg/kg）和實(shí)驗(yàn)組（SE組，舒芬太尼1.5μg/kg聯(lián)合艾司氯胺酮1.0mg/kg），結(jié)果發(fā)現(xiàn)SE組患者術(shù)后24h視覺(jué)模擬評(píng)分明顯低于S組，術(shù)后48h內(nèi)經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛次數(shù)減少，術(shù)后48h惡心嘔吐發(fā)生率亦減少。研究證實(shí)，給予腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼，其可有效維持患兒的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制蘇醒期躁動(dòng)，減輕術(shù)后疼痛[29]。

2.2 布托啡諾

林貴文等[30]研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮0.5mg/kg復(fù)合布托啡諾0.1mg/kg靜脈自控鎮(zhèn)痛可改善鎮(zhèn)痛，緩解產(chǎn)后短期抑郁情緒，改善泌乳功能。Kaur等[31]研究認(rèn)為，艾司氯胺酮可增加釋放、重塑神經(jīng)和突觸形成，改善抑郁狀態(tài)。Kheirabadi等[32]研究認(rèn)為，艾司氯胺酮與布托啡諾的聯(lián)合使用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，有利于減輕因交感神經(jīng)興奮對(duì)泌乳素分泌的抑制作用，提高產(chǎn)后泌乳素水平，促進(jìn)泌乳。

2.3 氫嗎啡酮

劉洋等[33]研究顯示，阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體可產(chǎn)生與阿片類藥物的協(xié)同作用，從而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，同時(shí)緩解疼痛帶來(lái)的不良情緒。艾司氯胺酮可抑制外源性傷害刺激所導(dǎo)致的中樞敏化，減少N-甲基-D-天冬氨酸受體介導(dǎo)的繼發(fā)性疼痛[34]。

3 艾司氯胺酮的不良反應(yīng)與禁忌

相較于傳統(tǒng)氯胺酮，艾司氯胺酮的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，主要包括頭暈、惡心、注意力不集中和疲勞等。艾司氯胺酮依然具有分離麻醉特性，精神相關(guān)不良反應(yīng)可能呈劑量依賴性增加。艾司氯胺酮可刺激交感神經(jīng)、抑制性兒茶酚胺再攝取，導(dǎo)致心率加快、心輸出量增多、血壓增高、腦血流量增多，同時(shí)升高顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。因此，高血壓、子癇、甲狀腺功能亢進(jìn)、缺血性心臟病、精神疾病、癲癇、青光眼和腦血管意外史患者不建議使用該藥物。

4 小結(jié)與展望

在臨床應(yīng)用中，艾司氯胺酮聯(lián)合其他麻醉藥物具有強(qiáng)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、改善呼吸抑制、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少藥物用量、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、改善術(shù)后認(rèn)知功能、改善應(yīng)激、緩解焦慮、有效緩解抑郁情緒等多重作用。艾司氯胺酮在國(guó)外已應(yīng)用多年，但國(guó)內(nèi)的使用目前較為局限。在臨床麻醉中，亞麻醉劑量的艾司氯胺酮應(yīng)用更加廣泛，其給藥方式多樣，起效迅速，代謝快，適應(yīng)于各種類型手術(shù)。隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，相信有關(guān)艾司氯胺酮與其他麻醉藥物聯(lián)合使用的臨床應(yīng)用會(huì)有更多探索。

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（2022–12–20）

（2023–09–30）

R971

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.030

劉菊英，電子信箱：liu6119@163.com