蘇文池

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下, 由受過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序, 對(duì)包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物進(jìn)行科學(xué)配置, 為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)［1］。在PIVAS 工作流程中, 擺藥工作是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié), 它不僅只是簡單地按照藥品數(shù)量和位置擺放, 還要求擺藥工作人員動(dòng)態(tài)檢測藥品的使用情況, 確保擺藥品種、數(shù)量的準(zhǔn)確性及擺放位置的合理性［2］。擺藥位置的合理性、準(zhǔn)確性直接與次日的工作息息相關(guān)。本院PIVAS 于2016 年成立,負(fù)責(zé)審核、調(diào)配30 個(gè)病區(qū)的24 h 長期及臨時(shí)靜脈用藥醫(yī)囑。為了優(yōu)化PIVAS 擺藥環(huán)節(jié), 提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率, 保障患者輸液安全, 本院PIVAS 在2021 年7 月使用了PDCA 管理方法, 取得了良好效果, 有效提高了擺藥準(zhǔn)確率和效率, 保證了臨床用藥安全, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院開展長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑24 h靜脈用藥調(diào)配服務(wù), 具備7 臺(tái)水平層流臺(tái), 5 臺(tái)生物安全柜, 分為營養(yǎng)及普通藥液調(diào)配間、抗生素調(diào)配間、細(xì)胞毒性藥物調(diào)配間。1～12 月的平均調(diào)配量為3500 袋/d。選 取 本 院PIVAS 2021 年4～6 月31500 袋采用常規(guī)管理的調(diào)配輸液作為對(duì)照組, 2021 年8～10 月31500 袋采用PDCA 循環(huán)管理法的調(diào)配輸液作為觀察組。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)管理, 觀察組采用PDCA循環(huán)管理。PDCA 循環(huán)管理法又稱全面質(zhì)量管理法, 是指將質(zhì)量管理依次分為4 個(gè)階段, 即Plan(計(jì)劃, P)、Do(執(zhí)行, D)、Check(檢查, C)和 Act(處理, A) 4 個(gè)步驟。在質(zhì)量管理活動(dòng)中, 要求把各項(xiàng)工作按照作出計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、檢查實(shí)施效果, 然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn), 不成功的留待下一循環(huán)去解決。根據(jù)PIVAS 調(diào)配工作流程, 依次將長期醫(yī)囑擺藥、混合調(diào)配擺藥、臨時(shí)醫(yī)囑擺藥等環(huán)節(jié)作為重點(diǎn)監(jiān)控環(huán)節(jié), 并科學(xué)的設(shè)計(jì)出PIVAS 調(diào)配差錯(cuò)查檢表, 收集PIVAS 的擺藥差錯(cuò)數(shù)量, 并進(jìn)行記錄, 根據(jù)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 繪制柏拉圖。根據(jù)二八法則, 最終將長期醫(yī)囑擺藥數(shù)量與擺藥單不符、混合調(diào)配擺藥錯(cuò)誤、臨時(shí)醫(yī)囑擺藥錯(cuò)誤作為本期活動(dòng)的重點(diǎn)改善項(xiàng)目, 制定管理措施, 具體如下。

1.2.1 P 成立項(xiàng)目改進(jìn)小組, 在開展活動(dòng)時(shí)遵循PDCA 循環(huán), 組員通過頭腦風(fēng)暴的方法尋找存在的問題, 得出造成長期醫(yī)囑擺藥數(shù)量與擺藥單不符的根本原因在于：①入庫藥品信息未按照藥理作用分類維護(hù)及配置分組, 藥品未嚴(yán)格按照藥品分類存放, 需要查找位置；②各環(huán)節(jié)的擺藥核對(duì)流程不規(guī)范, 方法不統(tǒng)一；③對(duì)單擺藥, 不關(guān)注擺藥質(zhì)量；④藥品在藥架上放置的位置與擺藥單上藥品的打印順序不一致, 擺藥操作耗時(shí)、浪費(fèi)精力。造成混合調(diào)配環(huán)節(jié)擺藥錯(cuò)誤的根本原因在于：①未嚴(yán)格按照藥品種類分布各操作臺(tái)的調(diào)配任務(wù)；②交叉擺藥、調(diào)配核對(duì)信息不一致,對(duì)工作人員的注意力造成影響, 使其注意力不集中；③相似藥品入倉后未進(jìn)行區(qū)分放置, 而是統(tǒng)一放置于一起。造成臨時(shí)醫(yī)囑擺藥錯(cuò)誤的根本原因：①一品多規(guī)、相似藥品品種增加, 卻未正確放置相關(guān)標(biāo)簽, 調(diào)配人員對(duì)相關(guān)藥品的熟知度與掌握度不夠, 對(duì)相似藥品容易出現(xiàn)混淆, 加上工作人員工作疏忽, 慣性思維進(jìn)行核對(duì), 極易引起調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生；②新人培訓(xùn)不到位,許多新入職人員不熟悉現(xiàn)有的藥品, 加上對(duì)配藥流程不熟悉協(xié)助護(hù)士和調(diào)配藥師之間也缺乏相互配合, 使藥品誤擺的情況常有發(fā)生；③前期的臨時(shí)醫(yī)囑流程執(zhí)行不順暢, 致使臨床催促電話多, 造成擺藥慌亂, 影響擺藥的秩序和速度。鑒于此, 本院PIVAS 通過頭腦風(fēng)暴的方法, 針對(duì)調(diào)配錯(cuò)誤中每個(gè)原因, 制定詳細(xì)的改進(jìn)計(jì)劃：①將藥品在PIVAS 信息系統(tǒng)中按照藥品品種重新分類維護(hù), 二級(jí)庫藥品按照藥品種類放置；②調(diào)整PIVAS 系統(tǒng)藥品分類維護(hù)及藥架藥品位置后, 按照品種重新分配調(diào)配任務(wù)；③混合調(diào)配實(shí)行“一配一輔助調(diào)配”模式, 嚴(yán)格執(zhí)行一人擺藥, 一人調(diào)配, 各負(fù)其責(zé)；④相似藥品入調(diào)配間時(shí)分開放置, 防止混淆；⑤結(jié)合臨床需求及PIVAS 的實(shí)際情況, 重新修訂臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行流程及配送時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑分緊急、配置、非緊急不配置。半時(shí)配送緊急藥品, 緊急藥品在輸液標(biāo)簽設(shè)置 “?。?！”, 便于快速識(shí)別緊急用藥； 整時(shí)配送1 h 內(nèi)的全部臨時(shí)藥品(含緊急、配置、非緊急不配置)。配置醫(yī)囑為方便快捷, 在輸液標(biāo)簽設(shè)置提醒符號(hào),“△”應(yīng)立即配置, “△△”藥師則需查看病區(qū)護(hù)士規(guī)劃的用藥時(shí)間計(jì)算調(diào)配時(shí)間, 保證在護(hù)士規(guī)劃的用藥時(shí)間前1 h 送至臨床。

1.2.2 D ①按照《國家基本藥品目錄》的藥品分類, 對(duì)二級(jí)庫在庫藥品梳理分類放置、標(biāo)識(shí)明確；在PIVAS 信息系統(tǒng)上將所有藥品按照藥理作用維護(hù)相應(yīng)的類別, 對(duì)全科人員進(jìn)行宣講培訓(xùn), 要求新入職的護(hù)士及藥物調(diào)配師必須熟悉整個(gè)藥物調(diào)配操作流程, 并保證PIVAS 系統(tǒng)藥品信息、擺藥單上的藥品順序、藥盒的貯存位置與實(shí)際位置相一致, 擺藥時(shí)相鄰的藥品均在同一個(gè)藥架上擺放, 提高擺藥速度和準(zhǔn)確率。②科室骨干共同討論, 重新分配各操作臺(tái)的調(diào)配任務(wù), 打破原有的安瓿、西林瓶的分類方法, 嚴(yán)格按照藥品分類將相同品種的藥品集中在相應(yīng)的操作臺(tái)調(diào)配, 相似藥品應(yīng)分離擺放, 大大降低配置差錯(cuò)。③混合調(diào)配時(shí)實(shí)行一崗雙責(zé), 一人負(fù)責(zé)擺藥、一人負(fù)責(zé)調(diào)配, 嚴(yán)格按照混合調(diào)配流程進(jìn)行, 對(duì)混合調(diào)配的質(zhì)量負(fù)責(zé)。根據(jù)人員資質(zhì)、操作速度、工作經(jīng)驗(yàn)、不同專業(yè)等實(shí)行新老搭配、快慢搭配等, 確保單位時(shí)間內(nèi)保質(zhì)保量完成調(diào)配任務(wù)。加強(qiáng)對(duì)核對(duì)藥師的管理, 端正核對(duì)藥師的工作態(tài)度, 堅(jiān)決按照核對(duì)準(zhǔn)則進(jìn)行核對(duì), 整個(gè)過程均確保藥物的正確性, 從而保證用藥安全。④長期醫(yī)囑擺藥人員準(zhǔn)備次日調(diào)配的藥品時(shí), 將用量大的相似藥品單筐放置, 用量少的藥品與液體放置在同一藥筐內(nèi), 傳入調(diào)配間, 混合調(diào)配前擺藥人員認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、劑量等藥品信息。⑤科室骨干人員共同討論臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行流程, 制定方案后優(yōu)先在中心內(nèi)部討論, 形成文字資料。帶領(lǐng)科室骨干至心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、肝膽胃腸病區(qū)、眼耳鼻喉病區(qū)進(jìn)行宣講, 征求意見, 在這部分科室試運(yùn)行, 并及時(shí)收取意見、建議。直至全院運(yùn)行新修訂的《病區(qū)靜脈用藥臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行配送流程》, 每月臨床調(diào)研, 調(diào)查整改后的效果, 持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3 C 對(duì)整改效果進(jìn)行持續(xù)追蹤, 并收集整改前后3 個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析, 修訂“靜脈用藥臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行配送流程”、制定“標(biāo)準(zhǔn)化擺藥流程”和“標(biāo)準(zhǔn)化配置流程”, 并納入PIVAS 質(zhì)量管理規(guī)范。

1.2.4 A 處理階段是PDCA 循環(huán)管理法的最后一步,是循環(huán)管理工作的收關(guān)之戰(zhàn), 此時(shí)要對(duì)循環(huán)管理工作過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和反思, 用數(shù)據(jù)說話。反思在用藥調(diào)配中出現(xiàn)的失誤、失職現(xiàn)象以及出現(xiàn)的原因, 并制定杜絕此類現(xiàn)象再次出現(xiàn)的方法和措施, 及時(shí)落實(shí)到位, 從而保證下一階段工作的順利展開, 使工作質(zhì)量、效率得到提高, 做到對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)同事負(fù)責(zé)。加強(qiáng)對(duì)PIVAS 工作人員的培訓(xùn), 并制定嚴(yán)格的考核計(jì)劃, 最大限度杜絕差錯(cuò)的發(fā)生, 并對(duì)下一階段的工作提出展望, 并設(shè)置質(zhì)量考評(píng)小組對(duì)上一階段的整改情況進(jìn)行持續(xù)追蹤和考核, 考核結(jié)果和年底績效掛鉤。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組擺藥差錯(cuò)發(fā)生情況, 包括臨時(shí)醫(yī)囑擺藥差錯(cuò)、長期醫(yī)囑擺藥差錯(cuò)、混合調(diào)配操作擺藥差錯(cuò)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組臨時(shí)醫(yī)囑擺藥差錯(cuò)出現(xiàn)140 袋, 長期醫(yī)囑擺藥差錯(cuò)出現(xiàn)60袋, 混合調(diào)配操作擺藥差錯(cuò)出現(xiàn)40袋,總擺藥差錯(cuò)發(fā)生率為0.76%；觀察組臨時(shí)醫(yī)囑擺藥差錯(cuò)出現(xiàn)4 袋, 長期醫(yī)囑擺藥差錯(cuò)出現(xiàn)4 袋, 混合調(diào)配操作擺藥差錯(cuò)出現(xiàn)1 袋, 總擺藥差錯(cuò)發(fā)生率為0.03%。觀察組總擺藥差錯(cuò)發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組擺藥差錯(cuò)發(fā)生情況比較［袋(%)］

3 討論

PDCA 循環(huán)管理法是一種全面的企業(yè)質(zhì)量管理方法, 它將質(zhì)量管理依次分為P、D、C、A 4 個(gè)階段。在PIVAS 的管理中, 它將藥物調(diào)配工作過程每一步同樣分為P、D、C、A, 嚴(yán)格按照P、D、C、A 處理工作,不停地對(duì)各個(gè)工作流程進(jìn)行改進(jìn), 其中每個(gè)階段互相聯(lián)系, 互相促進(jìn)。將PDCA 循環(huán)管理法應(yīng)用在PIVAS的管理中能顯著提高臨床合理用藥和用藥質(zhì)量水平,減少藥品浪費(fèi), 提高工作效率, 使用藥調(diào)配工作更加規(guī)范和科學(xué), 減少了調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生［2-5］。研究發(fā)現(xiàn),PIVAS 工作人員自身理論水平和實(shí)際操作能力與差錯(cuò)事件的發(fā)生有密切關(guān)系。因此必須加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn), 定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)［6-8］。研究結(jié)果顯示, 觀察組總擺藥差錯(cuò)發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因在于, 實(shí)行PDCA 循環(huán)管理法后,全體成員共同參與, 就PIVAS 工作中存在的問題通過頭腦風(fēng)暴的方式進(jìn)行討論分析, 找出存在的問題和原因, 并制定針對(duì)性措施, 如加強(qiáng)規(guī)范操作流程、藥品管理、處方審核等, 對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)測, 并進(jìn)行不定期檢查, 對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 給予持續(xù)關(guān)注和改進(jìn), 并不斷提高工作人員的工作責(zé)任心和專業(yè)知識(shí)的掌握度, 完善、規(guī)范配藥流程, 從而降低了擺藥差錯(cuò)發(fā)生率［9-12］。

綜上所述, 將PDCA 循環(huán)管理法運(yùn)用在靜脈藥物配置中心的管理中, 對(duì)降低擺藥差錯(cuò)發(fā)生率有著極其明顯的作用。通過P、D、C、A 階段的循環(huán)和總結(jié),并不斷進(jìn)行優(yōu)化, 可以幫助調(diào)配中心的工作人員找出發(fā)生擺藥差錯(cuò)的原因, 明確目標(biāo), 制定相應(yīng)的計(jì)劃, 從而達(dá)到降低擺藥差錯(cuò)發(fā)生率的作用。