林 楠,鄭敏欽,林 超,修火琴,劉 芳,陳 鑫

腦卒中又稱中風(fēng),是一種常見的急性腦血管疾病,為全球人口第二大死因,也是致殘的主要原因[1]。腦卒中后肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一,又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD),是一種在腦卒中后出現(xiàn)患側(cè)肩胛帶和手關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、血管運(yùn)動(dòng)性改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限,嚴(yán)重者可引起手及手指的攣縮畸形,最終使手功能完全喪失的臨床綜合征[2]。SHS多發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月,并發(fā)率為12%～75%,若不能得到及時(shí)治療,病情將持續(xù)進(jìn)展,最終導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的殘疾[3-4]?；疳槸煼ㄊ菍⑻刂频慕饘俅轴樣没馃t后刺入一定穴位或部位治療疾病的一種方法[5]?；疳槸煼ň嘟褚延袛?shù)千年歷史,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載,在歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐與探尋中,火針療法得以傳承創(chuàng)新與完善[6-7]。近年來,研究比較火針與普通針刺對腦卒中后SHS康復(fù)效果的文獻(xiàn)日益增加。本研究對火針與普通針刺治療腦卒中后SHS療效的相關(guān)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期為火針在腦卒中后SHS中的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索萬方(WanFang)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)(SinoMed)、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、EBSCO、OVID等中英文數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為建庫至2022年7月31日。中文檢索詞:火針/燒針/淬針/燔針/白針、腦血管意外/腦卒中/中風(fēng)/偏枯、肩手綜合征/反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良/復(fù)雜性局部疼痛綜合征等;英文檢索詞:fire needle/red-hot needle/Huo Zhen,cerebrovascular accident/stroke/cerebrovascular apoplexy,shoulder-hand syndrome/reflex sympathetic dystrophy等。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫構(gòu)建檢索式進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象:明確診斷為腦卒中后SHS的病人,病程、年齡、性別、語言、國家或區(qū)域等不限。2)研究類型:火針療法與普通針刺治療腦卒中后SHS療效比較的RCTs,語種僅限中文、英文。3)干預(yù)措施:兩組病人均采用基礎(chǔ)治療或常規(guī)治療、康復(fù)治療和針刺治療,基礎(chǔ)治療包括常規(guī)內(nèi)科藥物治療和康復(fù)鍛煉?；疳樈M與普通針刺組選穴略有不同,各研究取穴主要以患側(cè)肩髎、肩髃、曲池、阿是穴、外關(guān)、合谷等為主。其中普通針刺組采用普通毫針針刺法,火針組則采用火針療法。4)結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo):肩手綜合征評(píng)估量表(Shoulder Hand Syndrome Assessment Scale,SHSS)、肩手綜合征臨床療效、Fugl-Meyel運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale,FMA-UE)、疼痛視覺模擬評(píng)分量表(Visual Analogue Scale,VAS)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表或重復(fù)檢出的文獻(xiàn);2)只有題目和摘要但無法獲取全文的文獻(xiàn);3)與普通針刺組相比,火針組除火針外還聯(lián)合其他干預(yù)措施的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

首先,運(yùn)用NoteExpress軟件對檢索到的文獻(xiàn)去重,再初篩、復(fù)篩,最后確定是否納入。整個(gè)過程均由2名研究者獨(dú)立完成并交叉檢查,若存在分歧則與第3位研究者進(jìn)行討論。采用信息提取表提取信息,包括題目、發(fā)表年份、受試對象及其診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究設(shè)計(jì)方案、干預(yù)措施、實(shí)施強(qiáng)度、試驗(yàn)周期、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究者先分別采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對納入的RCTs進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),再交叉檢查,若存在分歧則通過與第3位研究者討論解決。該評(píng)價(jià)工具包含7個(gè)條目,每個(gè)條目采用低偏倚(+)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚(?)和高偏倚(-)對RCTs研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過RevMan 5.4軟件整理分析數(shù)據(jù)。定量資料以均方差(mean difference,MD)表示,定性資料以比值比(odds ratio,OR)表示,取95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。若I2≤50%,表明研究間同質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型分析;若I2>50%,表明研究間存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析并進(jìn)行敏感性分析或亞組分析探索其異質(zhì)性的來源[8],若異質(zhì)性仍過高則放棄合并,只進(jìn)行描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程與結(jié)果

檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫共得到423篇文獻(xiàn),用NoteExpress去重后剩余137篇,再通過閱讀摘要和關(guān)鍵詞剔除88篇文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)11篇[9-19]。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況

共納入11篇文獻(xiàn)[9-19],文獻(xiàn)來源于期刊或?qū)W位論文,涉及729例腦卒中后SHS病人,其中火針組366例,普通針刺組363例。除1篇[12]未報(bào)道具體診斷標(biāo)準(zhǔn)外,其他均報(bào)道了腦卒中和SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1995年《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》的4篇[13,17-19],2018《中國急性缺血性腦卒中診療指南》2篇[10-11],2006年《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊》2篇[14-15],2019年《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》1篇[9],2012年《神經(jīng)病學(xué)》1篇[16]。肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中國康復(fù)研究中心制定標(biāo)準(zhǔn)2篇[9,11],2012年《神經(jīng)病學(xué)》2篇[14,16],《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》2篇[15,18],2008年《康復(fù)醫(yī)學(xué)》1篇[10],1999年《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》1篇[13],1995年《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》1篇[17],1996年中風(fēng)康復(fù)研究中心SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)1篇[19]。各研究干預(yù)療程2～4周。結(jié)局指標(biāo)評(píng)估中,SHSS評(píng)分5篇[9,11-12,14-15];臨床療效7篇[9-13,15,17];上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià):FMA-UE評(píng)分8篇[9-10,12-13,16-19],肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度測量2篇[16,18];上肢疼痛VAS評(píng)分10篇[9-13,15-19];上肢腫脹程度9篇[9-12,15-19]。詳見表1。

表1 納入研究的基本情況

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見圖2)

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

最終納入的11篇文獻(xiàn)中,有1篇文獻(xiàn)[14]質(zhì)量存在高風(fēng)險(xiǎn),未納入分析,最終對10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

2.4.1 SHSS評(píng)分

本研究入選文獻(xiàn)中有4篇[9,11-12,15]文獻(xiàn)報(bào)道了SHSS評(píng)分,涉及240例腦卒中后SHS病人,對采用SHSS評(píng)價(jià)治療效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性可接受(I2=47%,P=0.13),故采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,與普通針刺治療相比火針能更好地改善腦卒中后SHS評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.45,95%CI(-1.64,-1.26),P<0.000 01]。詳見圖3。

2.4.2 臨床療效

本研究入選文獻(xiàn)中有7篇文獻(xiàn)[9-13,15,17]報(bào)道了臨床療效,涉及443例腦卒中后SHS病人,對采用臨床療效指標(biāo)評(píng)價(jià)效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,Meta分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性可接受(I2=0%,P=0.81),故采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,與普通針刺治療相比,火針療法治療腦卒中后SHS的臨床療效更好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.68,95%CI(1.57,4.59),P=0.000 3]。詳見圖4。

圖4 兩組臨床療效比較的Meta分析森林圖

2.4.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能

本研究入選文獻(xiàn)中有8篇文獻(xiàn)[9-10,12-13,16-19]采用FMA-UE評(píng)估病人上肢運(yùn)動(dòng)功能,涉及537例腦卒中后SHS病人。Meta分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較大(I2=91%,P<0.000 01),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果火針干預(yù)較普通針刺能更好地促進(jìn)腦卒中后SHS病人上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.01,95%CI(3.18,8.85),P<0.000 1]。詳見圖5。經(jīng)敏感性分析,剔除2篇文獻(xiàn)[9,18]后異質(zhì)性降低(I2=37%),異質(zhì)性來源可能是兩項(xiàng)研究的火針治療間隔較長且采用筋經(jīng)結(jié)點(diǎn)取穴,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.80,95%CI(5.78,7.81),P<0.000 01]。詳見圖6。

圖5 兩組FMA-UE評(píng)分比較的Meta分析森林圖

2.4.4 肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度

入選文獻(xiàn)中有2篇文獻(xiàn)[16,18]報(bào)道了肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度,涉及130例SHS病人,Meta分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性可接受(I2=11%,P<0.05),故采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示與普通針刺治療相比火針能更好地改善腦卒中后SHS病人肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=13.11,95%CI(8.34,17.87),P<0.000 01]。

2.5 描述性分析

在納入的研究中,1篇文獻(xiàn)[14]質(zhì)量存在高風(fēng)險(xiǎn),故未合并,但其結(jié)果亦表明火針較普通針刺更有利于促進(jìn)腦卒中后SHS的康復(fù)。10篇文獻(xiàn)[9-13,15-19]采用VAS評(píng)分評(píng)估患肢疼痛情況,因研究間存在異質(zhì)性較大,未進(jìn)行合并,除1篇文獻(xiàn)[15]VAS評(píng)分的研究相較于對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,其余研究均顯示火針較普通針刺在緩解患肢疼痛方面效果更佳。在患手腫脹程度方面,9篇文獻(xiàn)[9-12,15-19]進(jìn)行了腫脹程度的評(píng)價(jià),但由于測量方法和標(biāo)準(zhǔn)不同未進(jìn)行合并,其中6篇文獻(xiàn)[9,12,16-19]報(bào)道了相較于普通針刺,火針能改善患肢腫脹情況。而在日常生活活動(dòng)能力上,1篇文獻(xiàn)[13]采用改良Barthel指數(shù)評(píng)判,研究表明火針與普通針刺同樣可提高腦卒中后SHS病人的日常生活活動(dòng)能力。

納入的11篇文獻(xiàn)中,4篇文獻(xiàn)[9,12,15-16]明確記錄了干預(yù)過程中未發(fā)生暈針、滯針、傷口化膿感染等不良反應(yīng)及不良事件的發(fā)生,2篇[10-11]報(bào)道了不良反應(yīng)的發(fā)生,其中1篇文獻(xiàn)[10]記錄了干預(yù)過程中偶爾出現(xiàn)局部出血及血腫,1篇文獻(xiàn)[11]記錄了研究對象中有1例暈針,其余文獻(xiàn)研究未見相關(guān)報(bào)道?？梢?采用火針療法治療腦卒中后SHS的安全性較高。

3 討 論

3.1 火針較普通針刺更有利于促進(jìn)腦卒中后SHS康復(fù)且安全性較高

本研究共納入11篇文獻(xiàn),涉及729例病人,Meta分析結(jié)果顯示火針較普通針刺能更好地改善病人SHSS、FMA-UE、肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度,提升腦卒中后患肢功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,有效延緩疾病的進(jìn)展。10篇文獻(xiàn)[9-13,15-19]采用VAS評(píng)分評(píng)估患肢疼痛情況,均顯示火針較普通針刺在緩解患肢疼痛方面效果更佳,對疼痛刺激引起的肢體攣縮畸形具有重要意義;6篇文獻(xiàn)[9,12,16-19]報(bào)道了相較于普通針刺,火針更能改善患肢腫脹情況;而在日常生活活動(dòng)能力上,1篇文獻(xiàn)[13]采用改良Barthel指數(shù)評(píng)判,表明火針與普通針刺同樣可提高腦卒中后SHS病人的日常生活活動(dòng)能力,提高病人的生存質(zhì)量;7篇文獻(xiàn)[9-13,15,17]提示火針對比普通針刺臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,火針在治療腦卒中后SHS過程中,4篇文獻(xiàn)[9,12,15-16]記錄了干預(yù)過程中不存在不良反應(yīng)及不良事件的發(fā)生,較少發(fā)生不良反應(yīng)且相對較輕微,提示火針具有較高的安全性。

3.2 火針較普通針刺治療腦卒中后SHS效果更佳的可能機(jī)制

中醫(yī)學(xué)古籍中雖無腦卒中后SHS的相應(yīng)名稱,但經(jīng)查閱,發(fā)現(xiàn)存在與本病相類似癥狀的論述,《針灸甲乙經(jīng)》中記載“兩手?jǐn)伈皇丈?腋偏枯不仁,手瘈偏小筋急”;《針灸大成》中描述“中風(fēng)腕酸,指痛不能掌物……手不能舉……手弱不仁,拘攣不伸”。中風(fēng)后SHS常以早中期出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、手指疼痛水腫、關(guān)節(jié)變形等,又與中醫(yī)之痹證相似,痹癥肢體關(guān)節(jié)肌肉痿痹不用、屈伸受限、骨關(guān)節(jié)疼痛變形等癥狀相似。本病的癥狀主要與氣滯血瘀、痰瘀滯絡(luò)等虛實(shí)夾雜相關(guān)。而火針是利用火能溫暖升騰陽氣之性,且血得溫而行,火針即利用火焠刺穴位,疏通痹阻,并予邪外達(dá)之路,以恢復(fù)機(jī)體正常功能。研究發(fā)現(xiàn),在普通針刺基礎(chǔ)上,火針還被賦予了熱的功率,直接刺激氣、暖、陽,還產(chǎn)生高溫?zé)崮?局部及特定范圍內(nèi)的病灶被灼傷焦化,可直接消除或抑制局部組織粘連、攣縮、機(jī)化和血供不足的病理變化,從而緩解一定范圍內(nèi)疼痛癥狀[20]?；疳槒浹a(bǔ)了普通針刺在熱量及部分效應(yīng)上的不足,故較普通針刺治療腦卒中后SHS具有更佳的康復(fù)效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中后SHS的發(fā)病機(jī)制尚無明確論斷,目前,大多認(rèn)可急性腦卒中對血管運(yùn)動(dòng)中樞有影響,其可通過直接興奮肢體的部分交感神經(jīng)同時(shí)使血管發(fā)生痙攣,使患肢發(fā)生營養(yǎng)代謝障礙,造成肩胛、手指、肘部腫脹及疼痛,而疼痛又可通過神經(jīng)末梢刺激脊髓,使髓內(nèi)中間神經(jīng)元異常興奮,產(chǎn)生血管病理性反應(yīng),從而發(fā)生惡性循環(huán)[21]。研究表明火針療法相較普通針刺,結(jié)合了針刺刺激和特殊的溫?zé)嶙饔?能有效抑制神經(jīng)的興奮性和神經(jīng)通路的重塑,減少?zèng)_動(dòng)向γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳遞,有效縮減肌電圖F波的波幅,改善患肢肌肉攣縮[22-23]?；疳樋赏ㄟ^穴位將刺激傳遞到大腦以擴(kuò)張外周血管,豐富患肢局部血供[24],同時(shí)在火針的溫?zé)嶙饔孟?可快速改善粘連與攣縮的局部組織,并舒張血管,從而增加患肢血液供應(yīng),緩解患肢長期缺氧狀態(tài),改善局部代謝,進(jìn)而加強(qiáng)患肢局部軟組織的營養(yǎng)供給[25],利于病人康復(fù)。

3.3 局限性與展望

本研究仍存在一定的局限性,其一,由于納入的文獻(xiàn)量有限,故未能對干預(yù)時(shí)長進(jìn)行亞組分析;其二,針對SHS的部分結(jié)局指標(biāo)如VAS、腫脹程度等評(píng)價(jià)方式差異較大,導(dǎo)致部分指標(biāo)無法合并;其三,目前的研究尚缺乏對病人預(yù)后的長期隨訪跟蹤,對治療后的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期療效、后期生存質(zhì)量等未進(jìn)行調(diào)查記錄。

今后的研究可以針對不同干預(yù)時(shí)間進(jìn)行研究并重視隨訪以觀察其遠(yuǎn)期療效,同時(shí)可研究更加統(tǒng)一的SHS評(píng)定方式。與普通針刺相比,火針治療腦卒中后SHS病人臨床療效更佳?，F(xiàn)有的研究試驗(yàn)對作用機(jī)制尚缺乏充足可靠的證據(jù),后續(xù)可做持續(xù)性研究深入挖掘火針療法的可靠機(jī)制,為火針療法提供切實(shí)可靠的科學(xué)依據(jù)。